醫(yī)家～鐘定波老先生
的臨證醫(yī)案
鐘定波
出生中醫(yī)世家，自幼耳濡目染中醫(yī)之道，1959年入讀廣州中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)廣州中醫(yī)藥大學(xué)）
師承：
國醫(yī)大師鄧鐵濤教授
傷寒溫病學(xué)家劉赤選教授
婦科專家羅元愷教授
針灸專家靳瑞教授及司徒鈴教授
西醫(yī)內(nèi)科專家歐明教授
以及
山西兒科專家張光煜教授
畢業(yè)先在國內(nèi)基層從事中醫(yī)工作，于20世紀(jì)80年代末赴美國舊金山繼續(xù)從事中醫(yī)門診，積累了豐富的臨床經(jīng)驗和醫(yī)案故事
豈能以此辨寒熱
如何辨別表證的風(fēng)寒與風(fēng)熱？
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材有云：“發(fā)熱重，惡寒輕，此為風(fēng)熱；惡寒重，發(fā)熱輕，此為風(fēng)寒?！币园l(fā)熱與惡寒的孰輕孰重來辨別表證的風(fēng)寒與風(fēng)熱，首見于“文化大革命”時期出版的《新編中醫(yī)學(xué)概要》。
這一說法，在以后的數(shù)十年間被各種中醫(yī)教材廣泛引用。
風(fēng)寒與風(fēng)熱的辨證是中醫(yī)的基礎(chǔ)知識，這一概念若不澄清，必定影響中醫(yī)的臨床效果。
所謂表證，乃是指疾病初起，病邪在表，病位較淺，病情較輕?！秱摗分^之太陽病，溫病學(xué)中謂之病在上焦，邪犯肺衛(wèi)。太陽病包括傷寒與中風(fēng)，為風(fēng)寒所引起。溫病始犯肺衛(wèi)，為風(fēng)熱( 風(fēng)溫) 所致。
《傷寒論》曰：“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒。”又曰：“太陽病，發(fā)熱汗出惡風(fēng)，脈緩者名為中風(fēng)……太陽病，或已發(fā)熱或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒?！贝颂柌∷钢酗L(fēng)、傷寒，乃屬風(fēng)寒表證。風(fēng)寒在表有惡寒(或惡風(fēng)），有發(fā)熱(或未發(fā)熱)。條文以不必需的形式來描述發(fā)熱，可知仲景沒有把發(fā)熱當(dāng)作主要癥狀來辨證，也沒有把發(fā)熱與惡寒作輕重比較，只強(qiáng)調(diào)太陽病必具備惡寒一癥。而發(fā)熱一癥對外感風(fēng)寒并無特異的診斷意義。所以然者，發(fā)熱乃寒邪閉表、邪正交爭的一種積極的抗病的表現(xiàn)，由于人體體質(zhì)的強(qiáng)弱以及邪氣的盛衰不同，寒邪犯表之后，可以不發(fā)熱.或延后發(fā)熱，微熱或高熱都可能出現(xiàn)。
譬如，體質(zhì)虛弱，無力抗邪，而邪氣又不凌厲的情況下，外感風(fēng)寒常常是以惡寒項強(qiáng)、體痛脈浮的體征出現(xiàn)，而發(fā)熱一癥，可以始終不見。但若體質(zhì)壯實，邪氣強(qiáng)悍，則寒邪犯表，邪正交爭激烈，可以引起惡寒體痛而高熱，其發(fā)熱的癥狀常明顯地重于惡寒。若以惡寒、發(fā)熱的孰輕孰重來分辨寒熱，其辨證的結(jié)果常是錯誤的。
再者，在疾病的發(fā)展進(jìn)程中，外感風(fēng)寒表證也會出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、熱多寒少的癥狀。如《傷寒論》曰：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝麻黃各半湯。”
若按《新編中醫(yī)學(xué)概要》標(biāo)準(zhǔn)辨證，此發(fā)熱惡寒，熱多寒少，應(yīng)是風(fēng)熱表證。但實際上，此是外感風(fēng)寒，表邪不解，陽氣怫郁不伸所引起的發(fā)熱。其發(fā)熱的原因正是風(fēng)寒閉表，而不是外感風(fēng)熱，故仲景仍用祛寒解表法，予辛溫之桂枝麻黃各半湯。
因此，風(fēng)寒表證( 包括傷寒、中風(fēng))的辨證要點(diǎn)應(yīng)以脈浮(浮緊或浮緩)、頭項強(qiáng)痛(或體痛)而惡寒(或惡風(fēng))為妥。
《靈樞·論疾診尺篇》曰：“尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也?！?《傷寒論·太陽篇》曰：“太陽病.發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！币虼耍L(fēng)熱表證應(yīng)該是：發(fā)熱，或尺膚熱(身熱)，不惡意而渴，脈盛躁。
溫病學(xué)家吳瑭對外感風(fēng)熱的解析更為詳細(xì)，《溫病條辨》云：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！泵}不緩不緊，顯然不是太陽傷寒或中風(fēng)之脈象。外邪屬溫?zé)?，邪氣犯肺衛(wèi)，血脈為之奔騰，故脈動數(shù)或盛躁。邪犯手太陰，則兩寸脈獨(dú)大而咳。風(fēng)溫為熱邪，熱邪傷人，易動陰津，故口渴是必然的，但風(fēng)熱初起，邪氣輕淺，未動陰津，口不渴是短暫的，與太陽傷寒的“口中和”，自始至終不口渴是不同的。太陽中風(fēng)發(fā)熱汗出，此是表虛，營衛(wèi)不和，腠理自開所致，故發(fā)熱汗出而不渴；風(fēng)溫身熱汗出，乃熱邪迫津液外泄，故身熱汗出而口渴。
仲景認(rèn)為 “不惡寒者為溫病”，吳瑭則認(rèn)為”太陽之為病……微惡風(fēng)寒”。臨床所見，溫病初起，也有微惡風(fēng)寒的。
所以然者，風(fēng)熱外襲，風(fēng)乃先行，故風(fēng)熱之始，可見微惡風(fēng)寒。但瞬間即逝，熱隨風(fēng)至，惡寒即罷，不像太陽傷寒中風(fēng)，惡寒貫穿整個表證過程，必待表解，惡寒方罷。而溫的惡寒雖去，但病未解。
相反，惡寒一去，則病方興未艾。因此，仲景云溫病不惡寒是從大處著墨，吳瑭云溫病微惡風(fēng)寒，是從小處圈點(diǎn)。兩者互相補(bǔ)充，并不矛盾。
所以，綜上所述，風(fēng)熱表證辨證的要點(diǎn)應(yīng)該是：發(fā)熱或尺膚熱(身熱)，不惡風(fēng)寒或初起微惡風(fēng)寒而口渴，脈浮數(shù)、動數(shù)或盛躁。
寒邪傷人可致發(fā)熱，熱邪傷人也可致發(fā)熱。
兩者發(fā)熱的孰輕孰重，不完全取決于病邪的性質(zhì)，而邪氣的盛衰與體質(zhì)的強(qiáng)弱也是重要因素。
若邪正俱盛，則正邪交爭激烈，發(fā)熱就重；
若邪盛正衰，正氣無力抗邪，或邪正俱虛、交爭無力，發(fā)熱就輕或不發(fā)熱。
因此，臨床所見，外感風(fēng)寒者，若邪正俱盛，則發(fā)熱必重；
外感風(fēng)熱者，若邪正俱虛，則發(fā)熱必輕，或不發(fā)熱。
所以，以發(fā)熱的孰輕孰重來區(qū)分外感風(fēng)寒或風(fēng)熱是不妥當(dāng)?shù)摹?/p>
C先生，40歲，造紙廠廠長。高熱7天，看過西醫(yī)，用抗生素、退熱片未能退熱；轉(zhuǎn)診多位中醫(yī)，皆須予銀翹、桑菊、白虎湯之類，罔效。因入夜頭痛難忍，乃邀余出診。
病者高熱40.5攝氏度，面色青，嘔逆，頭痛體痛而惡寒，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈如轉(zhuǎn)索。此麻黃湯證也，乃風(fēng)寒閉表，衛(wèi)陽被郁所致。處方：
麻黃15克，桂枝15克，
苦杏仁15克，炙甘草7.5克，
生姜25克，
3劑，日服1劑。
囑藥后若汗不出，可再日服2劑，得汗后不可再服。
此是40多年前的事，彼時吾初出茅廬，病者對年輕醫(yī)生心存疑慮，乃曰：某老中醫(yī)用藥皆乏20余昧，尚不見效，此方數(shù)味何濟(jì)？余曰；用藥不在多，而在對證，無的放矢，百發(fā)不中。吾老祖宗治此病只用4味，此方用了5昧，不算少了。
病者聽說是祖宗秘方，當(dāng)晚服下1劑，翌晨微汗，嘔逆已止，早上再服1劑，汗大出，發(fā)熱已退，頭痛體痛均消失。至此，麻黃湯本不可再服，但患者卻于中午令3劑盡，藥后大汗不止。乃告之以浮小麥、粳米煮粥，取稀汁待冷，頻服汗止。
按：
寒邪閉表，衛(wèi)陽被郁則發(fā)熱。陽氣怫郁愈甚，則發(fā)熱愈重。麻黃湯祛風(fēng)散寒，1劑取效，2劑病已。而諸醫(yī)作風(fēng)熱治以辛涼，卻7天未退熱。是故，以發(fā)熱與惡寒的孰輕孰重來辨別風(fēng)寒或風(fēng)熱是不可取的。
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