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小明，最近遇到一個(gè)甲亢突眼的病例，已經(jīng)有3~4年了，但是突眼還是很明顯，是否需要用激素治療？

同桌的你

小明課堂

那要看突眼是否處于活動(dòng)期，嚴(yán)重程度怎么樣。

老實(shí)說(shuō)，Graves眼病(Graves’orbitopathy,GO) 是Graves病最主要的甲狀腺外表現(xiàn)，其治療尤其是重度眼病的治療一直是困擾臨床醫(yī)生與患者的醫(yī)學(xué)難題之一。今年3月份，EUGOGO聯(lián)合歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)還發(fā)布了最新版的Graves眼病治療指南。

今天我將結(jié)合此版指南，以及甲狀腺私教課中關(guān)海霞和李焱教授的講解，給大家分享一下Graves眼病的治療。

第一步

鑒別診斷：突眼是否由甲亢引起？

突眼不一定是由甲亢引起的，還有其他原因：如Cushing綜合征，肥胖病，眼肌假瘤，眼眶炎癥，球后占位，海綿竇動(dòng)靜脈瘺，等等。因此，當(dāng)甲亢合并突眼時(shí)，要明確突眼是否是甲亢引起的。

思考：應(yīng)該如何鑒別？

常規(guī)檢查：甲功，TRAb等：

① 甲功：超過(guò)90%患者為甲亢；但少數(shù)（<>

② TRAb：陽(yáng)性，再結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，可明確Graves病的診斷。

眼眶CT或MRI：如果是甲亢引起的突眼，眼外肌會(huì)呈梭形腫脹，框后脂肪組織體積較大。如果是其他原因引起的突眼，不會(huì)出現(xiàn)這種表現(xiàn)

圖1 雙側(cè)內(nèi)直肌和下直肌的肌肉顯著增大；

而視神經(jīng)并未被壓縮

圖2 眼球突出；增大的外直肌和下直肌肌肉

圖3 激素治療后，突眼減輕，受影響的

眼部肌肉腫脹減輕

第二步：

評(píng)估眼病的活動(dòng)度和嚴(yán)重程度

1. 如何評(píng)估GO的活動(dòng)度？

GO活動(dòng)性評(píng)估：CAS評(píng)分

自發(fā)性球后疼痛

凝視或眼球活動(dòng)時(shí)疼痛

眼瞼充血

結(jié)膜充血

眼瞼水腫

結(jié)膜水腫

淚阜或皺襞炎癥

非活動(dòng)性GO

CAS<>

活動(dòng)性GO

CAS≥3

2. 如何評(píng)估GO的嚴(yán)重程度？

輕度GO

中重度GO

眼瞼回縮(mm)

≥2

眼球突出程度(mm)

≥3

軟組織損害

輕度

中重度

復(fù)視

一過(guò)性或不存在

非持續(xù)或持續(xù)性

角膜暴露

無(wú)

有

注：以上5項(xiàng)，只要符合1項(xiàng)，就可診斷為中重度GO。

極重度(威脅視力)GO：視神經(jīng)病變(DON)和(或)伴角膜脫落。

因此，需要醫(yī)生很認(rèn)真的做檢查。

第三步：

選擇治療方案

思考：什么時(shí)候需要使用激素？療程多少？

輕度：

無(wú)論活動(dòng)與否，都不是糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的適應(yīng)癥。建議局部治療，控制危險(xiǎn)因素，當(dāng)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)，活動(dòng)性患者可予以免疫抑制治療，而非活動(dòng)性患者可以進(jìn)行手術(shù)治療。

控制好甲狀腺功能；戒煙；保持眼部衛(wèi)生，可局部使用眼藥水；避免強(qiáng)光；好好休息，夜間睡眠時(shí)可帶眼罩，床頭抬高以降低眼壓。

中重度：

有使用糖皮質(zhì)激素的指征，但活動(dòng)性突眼時(shí)效果更佳，獲益更大。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于甲狀腺相關(guān)眼病的治療，并沒(méi)有一個(gè)大家都公認(rèn)的沖擊治療方案。

目前國(guó)內(nèi)主要有兩個(gè)最主要的治療方案:

① 第一周，500mg甲強(qiáng)龍隔天沖擊連用三次，停用兩個(gè)星期后觀察，如果癥狀明顯好轉(zhuǎn)，就繼續(xù)用這種方案，如果沒(méi)有明顯改善，說(shuō)明甲強(qiáng)龍無(wú)效。（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院李焱教授推薦）

②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院主張的最佳的“周方案”治療方案：甲強(qiáng)龍沖擊治療，500mg 每周一次沖擊持續(xù)6周，繼以250mg 每周一次沖擊持續(xù)6周；共12周，每周1次，甲強(qiáng)龍共4.5g。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的劉超教授也是主張這一沖擊方案。（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院寧光院士團(tuán)隊(duì)的科研成果，并作為此版指南的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。）

指南推薦：

大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素作為中重度活動(dòng)性眼病的一線(xiàn)治療。其中大多數(shù)患者推薦中等劑量（累積劑量4.5g）的甲基潑尼松龍周脈沖治療，嚴(yán)重患者可予以高劑量（累積劑量7.5g）周脈沖治療。靜脈糖皮質(zhì)激素治療前需排除禁忌癥，目前指南建議一般情況下療程不超過(guò)12周，累積劑量不超過(guò)8g。早期（2周內(nèi)）治療反應(yīng)對(duì)最終治療效果具有預(yù)測(cè)性，治療期間臨床醫(yī)師可權(quán)衡糖皮質(zhì)激素的利弊調(diào)整方案。

對(duì)于非活動(dòng)性的中重度眼病，如患者視功能或生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響，病情穩(wěn)定至少6個(gè)月后可接受整復(fù)手術(shù)治療。

預(yù)后如何？

約50%~70%的患者，使用糖皮質(zhì)激素后癥狀會(huì)得到改善，其中約10%~30%者可能復(fù)發(fā)。

若激素治療無(wú)效，或者復(fù)發(fā)，或者突眼明顯但是無(wú)活動(dòng)性，可考慮在疾病穩(wěn)定期做框減壓手術(shù)，或眼眶放療術(shù)。

極重度：

無(wú)論活動(dòng)性與否，需立即處理

指南推薦：

對(duì)于甲狀腺相關(guān)視神經(jīng)病變建議每周連續(xù)3日或隔日極高劑量靜脈糖皮質(zhì)激素治療（每次500mg-1000mg甲基潑尼松龍），2周內(nèi)反應(yīng)不佳及時(shí)行眶減壓術(shù)，如反映良好建議繼續(xù)周脈沖治療。

思考：為何要戒煙？

研究顯示:

Graves病吸煙者發(fā)生GO的概率遠(yuǎn)大于不吸煙者；
吸煙者的GO嚴(yán)重程度高于不吸煙
吸煙的GO患者，進(jìn)行碘131治療后，突眼加重；
吸煙的GO患者，進(jìn)行碘131治療后，突眼加重；
戒煙會(huì)降低突眼和復(fù)視的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，無(wú)論是指南還是臨床專(zhuān)家，都強(qiáng)度戒煙在眼病管理中的重要性。

思考：如果患者眼病的病程超過(guò)三四年，處于活動(dòng)期的，是否還可以進(jìn)行激素沖擊治療？

如果超過(guò)三年四年的眼病，沒(méi)有活動(dòng)期則不需要激素處理，只能選擇外科手術(shù)干預(yù)。

如果經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的CAS評(píng)分，仍處于活動(dòng)期，此時(shí)應(yīng)根據(jù)眼病的嚴(yán)重程度選擇是否處理。具體方案上面已詳述。

因此，病史長(zhǎng)短與眼病的活動(dòng)性以及嚴(yán)重程度并不是完全的一致性。但一般來(lái)說(shuō)，眼部半年之內(nèi)的肯定是活動(dòng)期，半年之后還是不是就需要判斷。

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參考文獻(xiàn)：

1. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy. Eur Thyroid J. 2016 Mar;5(1):9-26.

2. Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2009;360:994-10

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