患者：“我每次感冒后都會咳嗽很長一段時間，您給我開些止咳藥吧。”
接診醫(yī)生應不應該給他開止咳藥？要開的話，又該選擇哪種？我們不妨帶著這個疑問梳理一遍咳嗽的臨床用藥。
咳嗽是臨床上最常見的癥狀之一，是人體將呼吸道異物和分泌物排出體外的一種保護性反射。
一般上呼吸道感染過程中，輕度偶發(fā)的咳嗽會隨著痰液排出而自然緩解，不必服用止咳藥物。但部分患者伴隨頻繁劇烈的咳嗽癥狀，且已經影響到休息和睡眠，甚至促進病程的發(fā)展時，就應該適當服用止咳藥。
咳嗽用藥有哪些？
西醫(yī)止咳用藥分兩類：鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥，其中鎮(zhèn)咳藥分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥。
中樞性鎮(zhèn)咳藥
作用原理：通過直接抑制腦延髓咳嗽中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，常見的有以下三種：
可待因：止咳作用迅速而強大，適用于各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽，但其缺點也非常明顯，可待因具有耐藥性和成癮性，不可長期使用，且該藥還抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運動，痰多者不可使用。
福爾可定：鎮(zhèn)咳作用與可待因相仿，可致依賴性，但成癮性較弱。新生兒和兒童易于耐受此藥。
右美沙芬：鎮(zhèn)咳作用與可待因相仿，且長期服藥無耐藥性和成癮性，是目前臨床應用最廣泛的止咳藥，主要用于治療上呼吸道感染所致急性咳嗽。不推薦用于慢性或伴有大量分泌物的咳嗽，且不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。
外周性鎮(zhèn)咳藥
作用原理：抑制咳嗽反射弧中的感受器、傳入神經、傳出神經及效應器中某一環(huán)節(jié)而起到止咳作用。
枸櫞酸噴托維林（咳必清、維寧靜）：鎮(zhèn)咳強度為可待因的1/3，無成癮性，適用于上呼吸道感染引起的無痰干咳和百日咳，痰多者宜與祛痰藥合用。
苯丙哌林：鎮(zhèn)咳強度是可待因的2-4倍，機制主要為阻斷肺-胸膜牽張感受器產生的肺-迷走神經反射，同時對呼吸中樞有抑制作用。常用于治療急慢性支氣管炎及各種原因引起的干咳、刺激性咳嗽。本品對口腔黏膜有麻醉作用，故應整片吞服。
祛痰藥
此類藥可通過稀釋痰液、促進呼吸道黏膜纖毛運動，進而促使黏痰排出。根據作用機制分為以下三類：
惡心性祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚，在美國是最常用的口服祛痰藥。該藥能刺激胃腸道黏膜，并射性引起支氣管黏膜腺體分泌增加，降低痰液黏稠度，同時對支氣管平滑肌有一定的擴張作用，國內多用于各種原因引起的咳嗽。但需要注意該藥禁用于肺出血、急性胃腸炎、腎炎患者。
痰液溶解劑：乙酰半胱氨酸。可分解痰液中黏性成分，對因痰液黏稠而咯痰困難的患者有較好效果。但該藥可引起咳嗽、支氣管痙攣，故禁用于支氣管哮喘患者。
黏液調節(jié)劑：鹽酸溴己新，可使痰液中的酸性糖蛋白的多糖纖維素裂解，使痰液黏稠度降低。適用于急慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴張等痰液黏稠而不易咳出者。由于服用該藥可引起胃部不適，故胃潰瘍患者慎用。
另外，醫(yī)生常用的一種祛痰藥為氨溴索，是人工合成的溴己新體內代謝物，作用較溴己新強，兼具降低痰液黏稠度和刺激腺體分泌稀釋痰液的作用?？诜幬昭杆?，一般需連服3-5天療效才明顯。注射液不應與pH＞6.3的其他溶液混合，且妊娠3個月以內的孕婦和胃潰瘍患者慎用。
如何進一步選擇咳嗽用藥？
市面上出現(xiàn)的止咳化痰藥物種類繁多，使用止咳藥應先明確用藥目的，同時還應注意避開藥物的禁用人群。
對于連續(xù)干咳無痰者，尤其是胸膜炎或咳嗽時伴有胸痛的患者，可選用中樞性鎮(zhèn)咳劑，如可待因等，但要注意其成癮性；
上呼吸道感染所致急性咳嗽可選用右美沙芬，慢性支氣管炎引起，咳痰較多，或長期伴咳痰不暢的患者，可選用痰液溶解劑或黏液調節(jié)劑；
慢性咽炎引起咳嗽的患者，可先選擇保護呼吸道黏膜的中成藥，如蛇膽川貝枇杷膏、祛痰靈、鮮竹瀝等。
咳嗽用藥還應注意以下兩點
1、仔細詢問病史，排除藥物或其他原因引起的咳嗽。對于止咳祛痰藥物效果不佳的患者，應注意查明病因，而不要一味增加藥物種類或劑量。
部分患者可能是服用ACEI類藥物引起的咳嗽，對不耐受咳嗽的患者可換為ARB類藥物。還有患者為心因性咳嗽，是心理疾病引起，應給予疏導及抗抑郁藥物治療才能起效。
2、美國兒科學會曾提出，對于6歲以下的兒童，非處方鎮(zhèn)咳藥（OCT）無效，還有可能引起非常嚴重的不良反應。與成人相比，小兒呼吸系統(tǒng)防御功能不健全，咳嗽反射不敏感，用藥需要更為謹慎，用藥應盡量小劑量、短療程、盡量避開聯(lián)合用藥。
對于因長期劇烈咳嗽而影響睡眠的兒童，可服用右美沙芬治療，但2歲以下的兒童不宜應用。高劑量甚至濫用該藥，可導致中樞神經系統(tǒng)抑制，出現(xiàn)腦損傷、意識喪失、引起心律失常而死亡等嚴重不良事件。
參考文獻：
1. 馬超, 于凝, 張樹榮. 2015年醫(yī)院兒童應用止咳藥處方分析[J]. 中國藥業(yè), 2017(3).
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