福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 王小虹 嚴(yán)煒

吳熙教授為福建省福州吳熙婦科中醫(yī)院院長，研究員，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。他從醫(yī)數(shù)十載，擅長婦科疾病的治療。現(xiàn)將其治療不孕癥的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

月經(jīng)與妊娠

臟腑與經(jīng)、孕的關(guān)系

人體是一個有機的整體，五臟均與婦女的經(jīng)、孕相關(guān)聯(lián)，其中尤以腎、肝、脾關(guān)系密切。

腎《素問·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子??七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！边@是中醫(yī)學(xué)對腎主生殖理論最早而比較全面的描述，意思是先天的腎氣經(jīng)過后天的充實，七歲以后開始旺盛，十四歲左右促使天癸產(chǎn)生，并使任脈通，沖脈盛，月經(jīng)隨之來潮，從而具備生育能力。至更年期，腎氣虧虛，天癸枯竭，沖任不滿，月經(jīng)閉止，生育能力亦隨之喪失。

腎為先天之本，主藏精。腎中之精氣，內(nèi)寓真陰真陽。腎陰、腎陽分別代表腎生理活動中的寒和熱、水與火、靜與動等對立的狀態(tài)，二者相互制約、相互協(xié)調(diào)，才能維持正常的生理功能，進行正常的生理活動。腎所藏之精，又分為先天之精和后天之精，先天之精稟受于父母，是繁衍后代、構(gòu)成胚胎的原始物質(zhì)，故又稱為生殖之精。至青春發(fā)育期，生殖之精在水谷精微（后天之精）的滋養(yǎng)下日臻充盛，通過腎陽的氣化蒸騰，滋生出一種對人體生長發(fā)育和生殖起重要作用的陰精即天癸。天癸是促進生殖機能成熟和維持生殖系統(tǒng)功能不可缺少的精微物質(zhì)。

婦女的生長、發(fā)育、妊娠及衰老與腎、天癸、沖任密切相關(guān)，其中尤以腎起著主導(dǎo)作用?，F(xiàn)代大量有關(guān)生殖內(nèi)分泌學(xué)、形態(tài)學(xué)和影像學(xué)等的研究，都從不同的方面印證了中醫(yī)學(xué)關(guān)于“腎主生殖”的理論。因此，歷代和當(dāng)代醫(yī)家都非常強調(diào)腎對生殖和生長發(fā)育的重要作用。

由于天癸生于腎，沖任之本在腎，胞絡(luò)亦系于腎，腎又主骨、生髓，通于腦，因而腎（腦）—天癸—沖任形成了一條影響月經(jīng)與生殖的軸，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的下丘腦—垂體—卵巢軸十分相似。

肝，肝藏血，主疏泄。藏血即儲藏血液。人體內(nèi)的血液除營養(yǎng)全身外皆藏于肝。精和血都是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，精藏于腎，血藏于肝，精能生血，血又能化精，精血同源，相互資生，精血充足則沖任旺盛，血海滿盈。疏泄有舒展、通暢的意思，即肝有調(diào)節(jié)血量、疏暢氣機的作用。肝經(jīng)調(diào)暢，血脈流通，疏泄有度，使胞宮滿溢有時，月經(jīng)始能按期而至，故腎主生殖的功能必賴肝的配合和協(xié)調(diào)。此外，肝的疏泄功能還表現(xiàn)在對情志的影響上，中醫(yī)對情志所傷導(dǎo)致的不孕，常用疏肝解郁法就是這個道理。正常情況下肝血充盛，肝氣調(diào)達，血脈流暢，氣血和平，心情舒暢，始能月經(jīng)正常并具備生育能力。如肝不藏血或肝失疏泄，致使沖任血少或氣血不暢，都可造成月經(jīng)失調(diào)或不孕，故前人有“女子以肝為先天”和“調(diào)經(jīng)肝為先，肝疏經(jīng)自調(diào)”的說法。

脾，脾為后天之本、氣血生化之源，主中氣而統(tǒng)攝血液；胃主收納，為水谷之海、多氣多血之腑。脾胃健運，氣血充足，才能養(yǎng)先天之精，并使肝血充盛、血海滿盈。如脾胃虛弱，氣血生化無源，先天之精失養(yǎng)，沖任之血不能盈，都能造成月經(jīng)不調(diào)而不孕。

胞宮，胞宮又名女子胞，為奇恒之腑。胞絡(luò)系于腎，胞宮能藏能瀉，月經(jīng)后至下次月經(jīng)前及妊娠期表現(xiàn)為藏而不瀉，經(jīng)期及分娩期則表現(xiàn)為瀉而不藏。其藏瀉功能以肝腎所藏之精血為物質(zhì)基礎(chǔ)，并通過沖任脈接受肝腎的調(diào)節(jié)。

以上肝、脾、腎三臟中，腎在生殖生理方面起主導(dǎo)作用，但也離不開肝、脾的資助和協(xié)調(diào)。因此，調(diào)理肝、脾、腎在月經(jīng)不調(diào)及不孕的治療中有十分重要的作用。

氣血與經(jīng)、孕的關(guān)系

婦女以血為本，月經(jīng)以血為用，胎兒靠氣血的濡養(yǎng)，乳汁為氣血所化生。血受氣的統(tǒng)帥，賴氣的推動而周流，即所謂氣為血之帥。而氣必依附于血并受血的營養(yǎng)，故血為氣之母。氣和血相互資生、相互依存、相互影響，只有氣血和調(diào)才能經(jīng)候如常，胎有所養(yǎng)，乳有所生。氣血不足沖任虛衰，或氣滯血瘀經(jīng)脈不暢，都是造成月經(jīng)不調(diào)及不孕的重要原因，故中醫(yī)學(xué)十分強調(diào)氣血與月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。

經(jīng)絡(luò)與經(jīng)、孕的關(guān)系

經(jīng)絡(luò)能溝通機體上下內(nèi)外，將人體連成一個完整統(tǒng)一的機體，并藉以運行氣血、調(diào)節(jié)陰陽、傳遞信息的通路。與女性生殖功能關(guān)系最密切的經(jīng)脈是奇經(jīng)八脈中的沖脈和任脈。

沖有要沖、任有任養(yǎng)之意。沖任二脈皆起于胞中。沖脈與胃經(jīng)之氣沖穴相會，受后天水谷精微的供養(yǎng)，又與腎經(jīng)并行，受先天腎氣的資助，因此先天之元氣與后天水谷之精氣匯于沖脈，故有“沖為血?！敝f。任脈與全身陰經(jīng)相連，尤與肝脾腎經(jīng)關(guān)系密切。精血津液都屬任脈所司，即所謂總司人體一身之陰。因其能輸注人體之陰液又與子宮相連，故與經(jīng)孕密切相關(guān)并有“任主胞胎”之說。

肝腎為沖任之本，在治療上補肝腎即補沖任，換言之沖任虛損應(yīng)從肝腎論治。此外脾為氣血生化之源，胃為多氣多血之海，因此健脾胃也能間接益沖任。而針刺沖、任脈的穴位能夠調(diào)整生殖內(nèi)分泌則已為大量臨床及實驗研究所證實。

在以上陰陽協(xié)調(diào)、臟腑健全、氣血充沛、經(jīng)絡(luò)通暢、情志調(diào)達具備生育能力的條件下，經(jīng)過陰陽交媾，始能成孕。《靈樞·決氣篇》云：“兩神相搏，合而成形。”所謂“兩神”即精子與卵子，“相搏”指卵子受精的過程?！昂稀奔葱纬墒芫?，“成形”乃孕卵發(fā)育成胚胎的過程。說明我們的祖先早在兩千多年前就已經(jīng)認識到婦女在月經(jīng)正常、具備生育能力的情況下，經(jīng)過陰陽交媾，精卵結(jié)合，才能孕育新的生命?！杜茰?zhǔn)繩·胎前門》云：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候??此的候也??順而施之，則成胎矣?！标P(guān)于陰陽交媾最易受孕的時間，《女科準(zhǔn)繩·胎前門》指出每一個月經(jīng)周期有一日（的候）是容易受孕的時間，很明顯“的候”即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的排卵期。此外，還有關(guān)于“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”“種子之法莫先調(diào)經(jīng)”等的論述，均說明中醫(yī)學(xué)在漫長的歲月里，對女性生殖生理的認識已形成了一套比較系統(tǒng)的理論，并積累了豐富的治療經(jīng)驗，給后世留下了寶貴的財富。

不孕的臨床常見證型

早在兩千多年前，《素問·骨空論》已有關(guān)于不孕的記載，繼后，歷代婦科醫(yī)籍均有“無子”“全不產(chǎn)”“斷續(xù)”“絕嗣”的描述，并記有“求嗣”“種子”“嗣育”等。吳熙在臨床中不斷總結(jié)，歸納如下常見中醫(yī)證型。

腎陽虛型

腎氣不充，天癸不足，沖任失養(yǎng)，胞宮虛寒不能攝精成孕。治宜溫腎助陽，調(diào)補沖任。

腎陰虛型

精血不足，沖任失養(yǎng)，或陰虛火旺，血海蘊熱，不能成孕。治宜補腎滋陰，益精養(yǎng)血。由于陰損可以及陽，陽損可以及陰，因此病程日久還可出現(xiàn)腎陰陽兩虛的證候，腎陰虛、腎陽虛可以夾雜出現(xiàn)，此時應(yīng)陰陽并補。

肝郁型

肝氣郁結(jié)，疏泄失常，情志不暢，氣血不和、沖任失調(diào)而不孕。治宜疏肝解郁，行氣活血。

痰濕型

或因脾虛不運，痰濕內(nèi)生，或由腎虛水濕不化，致痰濕內(nèi)壅，氣機不暢，胞脈受阻而不能成孕。治宜除濕化痰，健脾理氣，補腎調(diào)經(jīng)。

血瘀型

或因寒凝血瘀，或因血熱壅滯，或因氣虛，或由七情所傷氣機郁結(jié)，致血行不暢或瘀血留滯胞脈受阻，“兩神”不能相搏而不孕。治宜活血化瘀，調(diào)經(jīng)通絡(luò)。

不孕的中醫(yī)治法

補腎滋腎法

“經(jīng)水出諸腎”，故調(diào)經(jīng)之本在腎，臨床上常見的月經(jīng)病和不孕癥多與腎虛有關(guān)，腎陽虛者宜溫腎助陽，腎陰不足者宜滋腎養(yǎng)陰。

疏肝養(yǎng)肝法

肝氣郁結(jié)是影響月經(jīng)及妊娠的主要原因，而肝陰不足又常與陰虛同時存在，故婦科臨床常用疏肝及養(yǎng)肝法，前者多與活血法配合，后者多與滋腎法合用。

補脾和胃法

脾胃功能失調(diào)則沖任不滿、統(tǒng)攝無權(quán)，或痰濕內(nèi)阻而致月經(jīng)不調(diào)或不孕。對脾氣虛弱者應(yīng)用補氣健脾法，胃陰不足者用養(yǎng)胃益陰法，胃寒者用溫胃和中法。

補氣養(yǎng)血法

氣血不足，沖任虛衰，則經(jīng)不調(diào)，孕難成，宜補氣養(yǎng)血。

活血化瘀法

活血化瘀法應(yīng)佐以補氣、行氣及溫經(jīng)散寒、清熱涼血等法。

溫經(jīng)散寒法

溫經(jīng)散寒法常與溫腎壯陽法、活血化瘀法合用。

理濕除痰法

理濕除痰法常用于肥胖而致內(nèi)分泌功能紊亂的不孕患者。

軟堅散結(jié)法

軟堅散結(jié)法用于因盆腔炎性包塊、子宮內(nèi)膜異位癥及婦科腫瘤等所導(dǎo)致的不孕癥，治宜化痰祛瘀、軟堅散結(jié)。