自從1951年開始外用氫化可的松以來,糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用逐漸廣泛,同時(shí)其相應(yīng)的副作用也引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。1955年首例報(bào)道關(guān)于外用氟氫可的松出現(xiàn)的副作用,隨后國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相繼有相關(guān)報(bào)道,特別是國(guó)內(nèi)激素制劑的不規(guī)范使用,使激素依賴性皮炎發(fā)病率不斷上升。
一、激素依賴性皮炎概況
激素依賴性皮炎，即糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎，為長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素或含糖皮質(zhì)激素制劑后，一旦停用，導(dǎo)致接觸部位發(fā)生皮炎或使原有皮膚病包括皮炎復(fù)發(fā)、加重，迫使患者繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素而產(chǎn)生的一種頑固復(fù)雜性皮炎，發(fā)生于面部者，也稱面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎。
近10余年來,糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎在我國(guó)已極為常見,但其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,且相關(guān)基礎(chǔ)研究較少,目前也未制定統(tǒng)一的命名、概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)以及臨床分型,治療多以綜合治療為主。
二、激素依賴性皮炎癥狀與診斷
激素依賴性皮炎在國(guó)內(nèi)皮膚科似乎有濫用此診斷的現(xiàn)象。如果某一面部皮炎外用激素有效，但停用激素?cái)?shù)天后癥狀復(fù)發(fā)加重，就診斷為“激素依賴性皮炎”,這顯然是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。界定“激素依賴性皮炎”首先要了解“藥物依賴”的概念。世界衛(wèi)生組織將藥物依賴性分為心理性依賴和生理性依賴：凡能引起令人愉快意識(shí)狀態(tài)的任何藥物（如可卡因）可引起心理性依賴；患者反復(fù)應(yīng)用某種藥物造成一種適應(yīng)狀態(tài)，停葯后產(chǎn)生戒斷癥狀(withdraw syndrome),使人非常痛苦，甚至危及生命，稱之為生理性依賴(physicaldependence)。顯然，激素引起的依賴性皮炎應(yīng)該屬于生理性依賴，患者在停用激素以后應(yīng)該具有非常難受的戒斷癥狀。
（一）、激素依賴性皮炎的常見的誘發(fā)因素已被認(rèn)知，包括：（1）使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素時(shí)間＞20天；（2）低、中效糖皮質(zhì)激素＞2個(gè)月；（3）長(zhǎng)期使用含激素化妝品。
（二）、激素依賴性皮炎判斷三要素：
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院謝紅付教授提出激素依賴性皮炎的診斷三要素為：
1、有下列3種皮損：玫瑰痤瘡樣皮損、接觸性皮炎樣皮損或濕疹樣皮損；
2、 難受的3聯(lián)癥狀：明顯瘙癢，明顯灼熱和明顯干燥感；
3、 3-8周以上外用糖皮質(zhì)激素藥物或成分不明護(hù)膚品。
（三）、激素依賴性皮炎判斷要點(diǎn)：
1、有不舒服的癥狀，停用激素藥或者可疑產(chǎn)品后原有皮膚癥狀加重。
2、使用某種化妝品時(shí)皮膚非常好，但是停用以后皮膚變得非常差，或者出現(xiàn)皮膚紅斑、腫脹等。
三、激素依賴性皮炎的發(fā)病機(jī)理和組織病理學(xué)
（一）、“激素依賴性皮炎”是皮膚科的新疑難題，因多發(fā)生于面部，故常稱面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎。
1、皮膚生理功能改變對(duì)激素依賴性皮炎的可能發(fā)病機(jī)制
（1）皮膚對(duì)激素的反應(yīng)性下降。研究發(fā)現(xiàn)，激素依賴性皮炎患者表皮內(nèi)GR-α(糖皮質(zhì)激素受體-α)密度增高，但其與糖皮質(zhì)激素的親和力下降，依賴增加激素用量，從而導(dǎo)致激素依賴性皮炎的發(fā)生。另外，長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素受體產(chǎn)生受體脫敏現(xiàn)象(receptor desensitization，指長(zhǎng)期使用一種激動(dòng)藥后，組織或細(xì)胞對(duì)激動(dòng)藥的敏感性和反應(yīng)性下降現(xiàn)象)，無論是其產(chǎn)生的特異性和非特異性受體脫敏都可能與激素依賴性皮炎的發(fā)生有重要相關(guān)。
（2）外用激素刺激真皮血管內(nèi)皮細(xì)胞，一旦停藥后，激素的血管收縮作用解除，便出現(xiàn)毛細(xì)血管異常擴(kuò)張，是激素依賴性皮炎癥狀發(fā)生的機(jī)理之一。見圖1。
外用糖皮質(zhì)激素能抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少膠原和酸性粘多糖的合成，膠原的原纖維間黏附力減弱，加速皮炎發(fā)生及加重癥狀。外用糖皮質(zhì)激素時(shí)，膠原合成可能比降解過程對(duì)激素更敏感。由于膠原減少致血管顯露，使皮炎加重和復(fù)雜化。
圖1 激素對(duì)小血管的作用致激素依賴性皮炎發(fā)生
（3）長(zhǎng)期大量外用強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素制劑，持續(xù)過量激素通過透皮系統(tǒng)吸收，可導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)抑制，以致皮炎只能依賴外源激素的治療而使激素依賴性皮炎發(fā)生。見圖2。
圖2 長(zhǎng)期大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用影響HPA，可能與激素依賴性皮炎相關(guān)。
（4）糖皮質(zhì)激素外用使皮膚屏障功能受損。皮膚屏障功能受損則可活化白介素-6(IL-6)，IL-1α、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、粒細(xì)胞集落刺激因子(GSF)等炎性細(xì)胞因子，進(jìn)一步誘發(fā)、加重皮膚炎性反應(yīng)。
2、外用糖皮質(zhì)激素可抑制皮膚巨噬細(xì)胞功能，影響朗格漢斯細(xì)胞的作用，溶解淋巴細(xì)胞，從而使皮膚表面局部免疫功能降低，促進(jìn)面部皮膚中酵母菌及其他致病微生物的過度繁殖，導(dǎo)致微生物產(chǎn)生大量(超)抗原。當(dāng)外用激素免疫抑制作用突然消失后，(超)抗原介導(dǎo)的免疫反應(yīng)會(huì)因細(xì)胞介質(zhì)的釋放而被激活，同時(shí)，釋放炎癥介質(zhì)，從而加速皮炎的發(fā)生和加重皮膚表面的炎性反應(yīng)。見圖3。
圖3 微生物感染對(duì)激素依賴性皮炎發(fā)生的可能作用
3、激素依賴性皮炎可能與軸突反射有關(guān)Drummond等發(fā)現(xiàn)，皮膚出現(xiàn)針刺樣疼痛與其疼痛神經(jīng)纖維激活相關(guān)，而面部軸突反射所致血管舒張可導(dǎo)致面部潮紅。激素依賴性皮炎患者皮膚潮紅是否存在上述變化有待進(jìn)一步證實(shí)。
（二）、激素依賴性皮炎皮膚組織病理表現(xiàn)
激素依賴性皮炎皮膚組織病理隨疾病的時(shí)期和嚴(yán)重程度而變化。表皮可見濕疹樣的變化、輕微的棘層增厚、細(xì)胞間水腫和角化不全、小靜脈擴(kuò)張、血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、毛囊周圍水腫伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),有時(shí)可見毛囊膿腫潰瘍,腔內(nèi)可見大量多形核白細(xì)胞。彈性纖維退化變性,偶可見蠕形螨蟲,還可見彌散的肥厚的結(jié)締組織,伴隨皮脂腺的增生。
1、表皮和真皮變薄
局部長(zhǎng)期外用激素,激素抑制細(xì)胞DNA合成和有絲分裂,抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和分化。激素通過干擾表皮的分化,導(dǎo)致透明角質(zhì)層顆粒形成減少最終使角質(zhì)層變薄。研究表明，用強(qiáng)效激素連續(xù)封包6周后發(fā)現(xiàn)表皮變薄,只有2～3層表皮細(xì)胞,表皮細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)不規(guī)則,角質(zhì)層幾乎完全缺失。
同時(shí),激素的抗有絲分裂作用使蛋白合成減少,研究發(fā)現(xiàn)局部外用丙酸氯倍他索3周后角質(zhì)層蛋白含量下降,抑制成纖維細(xì)胞的增殖和分化,膠原合成減少,致真皮變薄。
潘煒華等用香豬動(dòng)物建立激素依賴性皮炎模型研究發(fā)現(xiàn),外用任何強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素,均可能在用藥35天以后出現(xiàn)不同程度的上皮萎縮變薄,并隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng),上皮萎縮加重,萎縮程度和激素強(qiáng)度成正比。
2、表皮屏障功能受損
激素抑制其他皮膚細(xì)胞的增殖和分化。研究發(fā)現(xiàn),即使短期應(yīng)用激素3天,也可導(dǎo)致板層狀小體的生成和分泌下降,相應(yīng)分泌的表皮細(xì)胞間的膽固醇、游離脂肪酸、神經(jīng)酰胺減少,細(xì)胞外薄層狀的雙分子層減少,這些皮膚結(jié)構(gòu)的變化最終使脂類合成受抑制,并能導(dǎo)致角質(zhì)層下層的角化顆粒減少。激素誘導(dǎo)的角質(zhì)層的完整性和內(nèi)吸力異常與角質(zhì)層中的角化粒減少有關(guān)。角質(zhì)層的完整性和內(nèi)吸力異常使皮膚對(duì)外界的敏感性增加。
角質(zhì)層是由角質(zhì)層細(xì)胞和細(xì)胞間豐富的脂質(zhì)來提供屏障功能。角質(zhì)層厚度變薄,板層狀小體數(shù)量和角質(zhì)層的脂質(zhì)減少,使表皮屏障功能受損,經(jīng)皮水分丟失增加。
3、毛細(xì)血管擴(kuò)張
由于血管壁的膠原纖維間黏附力減弱可導(dǎo)致血管變寬,真皮膠原的減少而導(dǎo)致表面的血管顯露。也可能由于類固醇使血管收縮而導(dǎo)致局部代謝產(chǎn)物如(NO)堆積,停藥后便出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。效力越強(qiáng)的激素收縮血管的作用越強(qiáng),長(zhǎng)期使用會(huì)引起小血管舒縮功能失調(diào),毛細(xì)血管擴(kuò)張。
四、激素依賴性皮炎的對(duì)策
現(xiàn)在醫(yī)院皮膚科就診的過敏性皮膚病患者中，激素依賴性皮炎患者越來越多。對(duì)于許多經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來說，他們百思不得其解，以為是“皮炎平”廣告惹得禍。實(shí)際上美容院和微商、電商才是大量新增患者的制造者?！凹傩迯?fù)”、“假調(diào)膚”、換膚、“汞”霜美白肆意橫行，是產(chǎn)生這些現(xiàn)象的主要原因。
在目前中國(guó)美容業(yè)混亂的現(xiàn)狀下，激素依賴性皮炎已經(jīng)成為美容院“美女”顧客揮之不去夢(mèng)魘，而這些“美女”客戶還“蒙在鼓里”。
由于本病易反復(fù)，常引起患者煩躁、焦慮、情緒悲觀。因此。應(yīng)讓患者充分了解疾病是可以治愈的，以減少患者的恐懼，增強(qiáng)治療的信心。但由于療程相對(duì)較長(zhǎng)。應(yīng)指導(dǎo)患者需有配合醫(yī)師治療的思想準(zhǔn)備，以取得患者的信任和合作。
目前兩類人容易發(fā)生激素依賴性皮炎。
一是慢性皮膚病患者。比如脂溢性皮炎、濕疹、神經(jīng)性皮炎、瘙癢癥等，病情長(zhǎng)期不愈，患者往往不在醫(yī)生的指導(dǎo)下，長(zhǎng)期自行用藥控制病情（一般為1個(gè)月左右），造成嚴(yán)重的激素依賴性皮炎，治療起來頗為棘手。 -
二是美容院的顧客。許多所謂的“修復(fù)產(chǎn)品”里面含有激素成分，能快速抗敏，快速消炎，引得許多愛美的女性爭(zhēng)相購(gòu)買，并長(zhǎng)期使用。殊不知，在正常的皮膚上長(zhǎng)期使用激素藥膏，雖然初用時(shí)感覺良好，但時(shí)間一長(zhǎng)（三周以上）便可產(chǎn)生了激素依賴性皮炎。
（一）治療前
心理情緒定成?。?/span>心理情緒在激素依賴性皮炎的治療中是功敗垂成的決定性因素。急于求成者往往以失敗而告終，所以，應(yīng)該知道治療此病非一朝一夕之功，即使受盡千辛萬苦，也一定要挺過去。病情的反復(fù)和心理承受力，往往是最難挺過最最艱難的那一關(guān)。此時(shí)患者往往會(huì)放棄，轉(zhuǎn)而去尋求速效產(chǎn)品。許多假修復(fù)，真激素護(hù)膚品就是利用顧客求快的心理，使得她們“剛出虎口，又跳進(jìn)了火坑”。
（二）、局部治療
1、戒斷療法：這是醫(yī)院專家主張的療法。由于治療過程種可能會(huì)有較難以忍受的反跳現(xiàn)象，需要患者有足夠的痛苦承受能力。對(duì)于病程及用藥時(shí)問較短，停藥后反跳較輕者，比較適用。
①立即停止外用激素藥或者可疑產(chǎn)品，也不要口服使用激素類藥物。
②充分進(jìn)行醫(yī)患溝通:明確告訴患者在停用激素后開始癥狀會(huì)出現(xiàn)反跳(即出現(xiàn)明顯的干燥、瘙癢、灼熱三聯(lián)癥)，但此癥狀會(huì)在2周左右明顯好轉(zhuǎn)。
③外用保濕修復(fù)皮膚屏障護(hù)膚品。
④灼熱難受時(shí)，配合局部冷敷或冷噴。
2、遞減療法：這是在美容院里也可行的方法，不要因?yàn)楹ε露E然停掉激素類產(chǎn)品。
對(duì)于病程長(zhǎng)，連續(xù)用激素類藥物超過3個(gè)月者或間歇使用激素類藥物超過半年者、停藥后反應(yīng)劇烈者，也可采用糖皮質(zhì)激素遞減法，直至停用。
A．由強(qiáng)效制劑改用弱效制劑，如尤卓爾（丁酸氫化可的松）等，直至停用激素類產(chǎn)品。
B．由高濃度改為低濃度制劑；
C．逐漸減少用藥次數(shù)．延長(zhǎng)使用間隔時(shí)間。
由于這種治療的時(shí)間相對(duì)漫長(zhǎng)，也比較難于說服顧客，因此被稱之為最辛苦的療法。
3、替代療法：這也是在美容院里也可行的方法，停用激素類產(chǎn)品，用非激素產(chǎn)品替代。如：他克莫司軟膏、丁苯羥酸乳膏、乙氧苯柳胺乳膏、氟芬那酸丁酯軟膏等。
替代方法：以他克莫司軟膏為例：前3天為1次/天，3天后改為2次/天,持續(xù)外用1周；再改為1次/d，持續(xù)20d；最后改為隔天1次,持續(xù)30d。他克莫司軟膏為一種新型的免疫抑制藥物，可以避免激素反跳現(xiàn)象。
4、裸臉療法：激素依賴性皮炎最無奈療法
裸臉療法就是臉上什么都不用，臉上完全不洗不擦不摸不碰，盡量避免一切刺激，任由激素依賴性皮炎自由發(fā)展，聽天由命。其實(shí)這是很多患者經(jīng)過激素替代療法、免疫抑制劑療法、各種土方土法無效之后采用的無奈之舉，是一種消極、悲觀的治療方法。其實(shí)“裸臉”的實(shí)質(zhì)是讓皮膚盡量少受外界刺激。裸臉的目的是避免外界的刺激，使皮膚靜養(yǎng)，慢慢的恢復(fù)。但是裸臉并不是全部不洗臉，而是用水不用化妝品洗面奶。
（三）、保護(hù)與修復(fù)：
應(yīng)用舒緩修復(fù)類護(hù)膚品可明顯改善患者癥狀以增加對(duì)治療的依從性，幫助激素依賴性皮炎的治療。
用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致皮膚變薄，皮膚屏障功能被破壞，皮膚對(duì)外界各種理化刺激的敏感性增高，發(fā)生炎癥反應(yīng)。因此，應(yīng)配合使用含有細(xì)胞間脂質(zhì)成分膽固醇、神經(jīng)酰胺和必須脂肪酸能恢復(fù)皮膚屏障和微生態(tài)功能的護(hù)膚品，以降低皮膚敏感性，逐步恢復(fù)皮膚的正常屏障功能。急性期，可行冷噴、冷膜治療；避免面部按摩。
寡肽細(xì)胞因子類護(hù)膚品是美容院里可選用的肌膚屏障修復(fù)產(chǎn)品。
對(duì)伴痤瘡樣皮炎者的治療：待皮膚屏障功能恢復(fù)后，加用5％硫磺乳劑、過氧苯甲酰凝膠、甲硝唑乳劑等。對(duì)伴色素沉著者的治療：待皮膚屏障功能恢復(fù)后。加用3％氫醌、熊果苷、壬二酸等脫色劑。防止病情反彈，停藥后可先選用不含激素的產(chǎn)品，如肝素鈉軟膏、爐甘石洗劑、醋酸鉛等，盡量平穩(wěn)控制病情。
（四）、系統(tǒng)治療：
①抗敏藥物：氯苯那敏、氯雷他定、地氯雷他定等。
②抗炎治療：羥氯喹、吲哚美辛、阿司匹林、雷公藤多苷、甘草酸苷等。
③其他治療：伴痤瘡樣皮炎可加服米諾環(huán)素、四環(huán)素、丹參酮、維胺酯及替硝唑等。伴色素沉著可補(bǔ)充維生素C、維生素E、谷胱甘肽等。
伴有毛囊微生物感染者應(yīng)用敏感抗生素治療。
五、預(yù)后和預(yù)防
本病的預(yù)后受多種因素的影響,其中包括年齡、性別、皮膚厚薄、用藥部位、用藥持續(xù)時(shí)間,激素效力的強(qiáng)弱,皮損類型及個(gè)體反應(yīng)等。
臨床實(shí)踐證實(shí),毛囊性丘疹、毛囊性膿皰及粉刺樣皮損、腫脹等較易消除，一般需要3個(gè)月左右；彌漫性發(fā)紅、血管擴(kuò)張、皮膚萎縮、干燥、色素變化等治療較困難,需要較長(zhǎng)的時(shí)間,最少也需6個(gè)月的治療,有的甚至達(dá)數(shù)年；而嚴(yán)重的皮膚萎縮紋,則是永久性損害,特別是老年人,是無法治愈的。
合理選用糖皮質(zhì)激素：面部及嬰幼兒皮損最好避免選用中、強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素及含氟的糖皮質(zhì)激素。如需使用，應(yīng)盡量選用弱效、不含氟的糖皮質(zhì)激素．使用時(shí)間不要超過1個(gè)月。痤瘡、酒渣鼻、淺表真菌病等皮膚病應(yīng)盡量不選擇外用糖皮質(zhì)激素。囑咐患者不要使用含糖皮質(zhì)激素的化妝品。作息飲食是保障，正常作息，忌辛辣刺激性飲食，多食蔬菜水果，多飲水。
參考文獻(xiàn)
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