《傷寒論》是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作。書中如陽明病篇、太陰病篇所包含的脾胃學(xué)說是中醫(yī)理論體系的一個重要組成部分。其所闡述的中醫(yī)臨證思維，尤其是對外感疾病與脾胃基礎(chǔ)疾病的辨證關(guān)系，及其中所包含的外感兼夾脾胃病時的辨證論治方法，更為后世醫(yī)家重視，調(diào)理脾胃已成為臨床治療外感病的一個重要法則?，F(xiàn)試就書中脾胃與外感病的一些問題淺述如下。
1 重視脾胃與外感發(fā)病的關(guān)系
1．1 脾胃不足是導(dǎo)致外感病的基本原因
外感疾病的發(fā)生，感受外邪固然是引起疾病的根本原因。而“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。如《傷寒論》第 100 條曰: “傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯; 不差者，小柴胡湯主之?！眰峭飧屑膊?，而“陽脈澀，陰脈弦”反映出脾土虧虛，氣血生化不足，導(dǎo)致土虛木乘的“腹中急痛”，因中虛為本，是導(dǎo)致疾病的根本原因，故治療“先與小建中湯; 不差者，小柴胡湯主之”。說明張仲景在外感病的辨證論治中，對于脾胃之氣的重視是放在首位的，脾胃功能正常則不易受邪致病，邪正斗爭的勝敗關(guān)鍵決定于脾胃的盛衰，并依此判斷預(yù)后。又如《傷寒論》第 177 條曰: “傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”是說因?yàn)闅庋庩柌蛔?，?dǎo)致外感病兼夾心陰陽兩虧，治療亦當(dāng)先補(bǔ)氣血陰陽之不足。體現(xiàn)出脾胃是維持生命、元?dú)獾母镜乃枷?。受其影響，李東垣在《脾胃論》曰: “真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非營氣不能滋之。天氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣，生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃。谷氣上升，胃氣之異名。其實(shí)一也。”其意謂谷氣是產(chǎn)生人體諸氣之根本，脾胃之氣無所傷方能滋養(yǎng)元?dú)猓⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖嗖荒艹?，故諸病之所由生?！贝思雌⑽笧樵?dú)庵獨(dú)鉃榻】抵?，如果脾胃?nèi)傷，就會百病由生。
1．2 重視脾胃氣機(jī)升降運(yùn)化
《傷寒論》雖沒有明言脾升胃降之說，但將脾胃之升降理論運(yùn)用于臨床，并創(chuàng)制了一系列調(diào)理脾胃氣機(jī)升降的治法和方劑。張仲景實(shí)際上通過條文和方證論述了六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致脾胃升降失和。如太陽病外感風(fēng)寒，可表現(xiàn)出“鼻鳴干嘔”證侯，通過發(fā)散風(fēng)寒，來恢復(fù)胃氣和降;陽明病因?yàn)閷?shí)熱導(dǎo)致胃氣不降，用清熱或?yàn)a熱法使胃氣得降; 少陽病膽火犯胃“喜嘔”，用和解少陽的方法調(diào)理脾胃; 太陰病脾陽不足，腹?jié)M而吐，下利用理中湯健脾燥濕; 少陰病脾腎陽虛，導(dǎo)致“欲吐不吐”“下利清谷”，用溫陽散寒調(diào)理脾腎，使脾胃之升降有序; 厥陰病脾腎陽虧，寒匿于下，肝胃不降，積熱于上，表現(xiàn)出胃氣上逆熱嘔，脾氣不升下寒的腹痛，用烏梅丸清上溫下等等都體現(xiàn)仲景重視脾胃之升降，促使五臟元真暢通的思想。
1．3 《傷寒雜病論》是外感與雜病合論
在《傷寒雜病論》成書時，是外感與雜病合論的，之所以將外感與雜病合論，是基于臨床外感往往兼夾雜病。治療外感要考慮原有的內(nèi)傷雜病。后世李東垣提出“脾胃內(nèi)傷，百病乃生”的發(fā)病學(xué)理論，與仲景的觀點(diǎn)并無相左。東垣強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷病要區(qū)別于外感病，在《內(nèi)外傷辨惑論》中闡述說: “內(nèi)傷脾胃乃傷其氣，外感風(fēng)寒乃傷其形，傷其外為有余，有余者瀉之; 傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。內(nèi)傷不足病，茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉者，則虛其虛也，實(shí)實(shí)虛虛，如此死者，醫(yī)殺之耳?！睂?nèi)傷病和外感病的病因、病機(jī)、臨床癥狀、治療方法等各個方面，從不同角度進(jìn)行了詳細(xì)的辨析，實(shí)際上是完善了內(nèi)傷、外感的一系列鑒別方法，并不能因此而誤認(rèn)為“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣”，陳亦人教授指出: “嘗思叔和更改書名，主要因?yàn)樗麤]有領(lǐng)會仲景傷寒雜病合論的意旨，而后人的長期沿用，則是因?yàn)猷笥跁从嬈鋵?shí)。”
2 脾胃虛實(shí)不同，影響外感病的辨證、傳變和治療
在《傷寒論》中，張仲景介紹了單純的外感病的辨證論治，如太陽中風(fēng)表虛證、傷寒表實(shí)證及其兼證，表郁輕證，又借助兼證、合病、并病的途徑，介紹了傷寒外感病不僅表現(xiàn)為太陽病的證候而且與原有的內(nèi)傷脾胃病證有密切關(guān)系。外感病的病人如果原有脾胃病變，則脾胃病證與外感病證相互影響，不僅影響外感病的發(fā)生、傳變和治療，而且影響外感病的預(yù)后?，F(xiàn)在臨床常見的感冒遷延不愈、后遺脾胃病變，就是證明。所以學(xué)習(xí)《傷寒論》，正確認(rèn)識外感與原有脾胃病的關(guān)系，對治療外感病有重要的意義，對脾胃病證的辨治也有重要意義。
一般無脾胃內(nèi)傷基礎(chǔ)時的外感病，張仲景用六經(jīng)主證表述。因而有典型的外感癥候群，有六經(jīng)傳變規(guī)律，傳變快，層次清，可以按六經(jīng)的正治法治療，如太陽病可以發(fā)汗解表; 有脾胃內(nèi)傷基礎(chǔ)病變的存在的外感病，則因?yàn)橥飧行皻猓绊懫⑽腹δ?，往往一方面?dǎo)致外感病的非典型性與復(fù)雜性，呈現(xiàn)顯著的個體差異性與復(fù)雜的臨床證候。另一方面會出現(xiàn)脾胃病癥候加重。治療則不能單純地發(fā)汗解表。如《傷寒論》第 102 條提出小建中湯證: “傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！碧崾酒⑽笟馓撎澨撝送飧袀?，在早期即可出現(xiàn)不典型的外感證，病人表現(xiàn)為“心悸而煩”，不能用發(fā)汗解表的方法治療。傷寒二三日，起病之初，且未經(jīng)誤治就見心悸而煩癥候，說明病人心脾不足，氣血雙虧之體兼外感。因氣血不足，心神失養(yǎng)故心悸、心煩，成無已曰“心悸者，氣虛也; 煩者，血虛也?！币詺庋獌?nèi)虛，與小建中湯先建其里。本條與《傷寒論》第 100 條，都冠以“傷寒”二字，說明本證是外感引發(fā)，與內(nèi)傷雜病有別。因《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第七》中小建中湯證條，冠以“虛勞”二字，與此二條有外感，內(nèi)傷之別。
《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，六經(jīng)辨證的過程中，仲景通過用合病、兼證、壞病等方式，體現(xiàn)原有脾胃基礎(chǔ)病與現(xiàn)有外感病的關(guān)系。貫穿著辨證求因、審因論治的辨證觀。通過原文闡述了仲景傷寒外感病與原發(fā)基礎(chǔ)脾胃病的關(guān)系。闡述了外感證候的全部出現(xiàn)與部分出現(xiàn)，都是疾病實(shí)質(zhì)的外部反映，所不同的在于，全部證候是一組證候群的綜合表現(xiàn)，部分證候是少數(shù)證候的表現(xiàn)。用六經(jīng)辨證的方法分析，前者是病機(jī)實(shí)質(zhì)從整體全部反映于外部的現(xiàn)象，后者是病機(jī)實(shí)質(zhì)從局部部分反映于外部的現(xiàn)象，“證”的概念實(shí)際是包括以上兩個方面。因而《傷寒論》中有兼證、合病或并病的描述。如少陽兼太陽的柴胡桂枝湯證，既有外感風(fēng)寒引起的發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩痛的桂枝湯證，又有微嘔心下支結(jié)的柴胡湯證，故柴桂合用，和解與發(fā)表兼施。再如少陽兼陽明用大柴胡湯; 少陽兼水飲內(nèi)蓄用柴胡桂枝干姜等等，都是在外感少陽證基礎(chǔ)上; 根據(jù)內(nèi)在胃腸癥候而隨證施治的。
仲景在《傷寒論》中，若外感兼有脾胃基礎(chǔ)疾病時強(qiáng)調(diào)辨證要注意:
(1)明虛實(shí)，分析邪正盛衰。張仲景在《傷寒論》中用六經(jīng)，代表病位和邪正的盛衰。為了體現(xiàn)外感過程中脾胃的病變，還分別在太陽病篇、陽明病篇、太陰病篇加以論述。在太陽病過程中，外感初起，有的僅僅是感寒邪后，表現(xiàn)有脾胃功能異常，用兼證表示，如《傷寒論》第 32 條曰: “ 太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之。”《傷寒論》第 33 條曰:“太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之?！贝藘蓷l因太陽外感兼有陽明胃腸功能失常(項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、下利、嘔均已屬陽明) ，知風(fēng)寒之邪較重，用藥亦不能只治太陽，而著眼在陽明，以防邪氣內(nèi)侵，故本方以葛根為主藥。前人有”輕可去實(shí)，麻黃、葛根之屬是也”的記載。本證為表實(shí)證，故加葛、麻二藥于桂枝湯中以去其實(shí)，名曰葛根湯而不叫桂枝加麻黃、葛根湯，其方義自明。外邪不解，內(nèi)迫陽明胃腸，影響大腸而使傳導(dǎo)失職，則下利; 影響胃腑而使胃氣上逆則嘔逆。此為太陽與陽明合病，雖有下利或嘔逆，但病熱偏重于表，故治療以解表為主，表解里自和。方用葛根湯或葛根加半夏湯。太陽病亦有干嘔，如何區(qū)別是太陽一經(jīng)為病還是合病?太陽病以風(fēng)寒襲表為主，多見寒熱頭痛、身痛、骨節(jié)疼痛、脈浮等癥。但風(fēng)寒之邪亦可以從口鼻而入，直犯胃腸而致吐利。如《傷寒論》第 3 條麻黃湯證的“嘔逆”，第 12 條桂枝湯證的“干嘔”，就是風(fēng)寒犯胃，胃氣上逆所致。因此時之嘔，見于一派風(fēng)寒表證之中，治療只需外解風(fēng)寒，其嘔自止，無須另加和胃止嘔藥于麻桂方中。而《傷寒論》第 32、33 條均直言太陽與陽明合病，說明有太陽、陽明兩經(jīng)病證同時出現(xiàn)。臨床上太陽病而嘔、利甚者，則屬“太陽陽明合病”。因表邪外束，影響到了胃和腸。故下利和嘔，是由表邪犯胃所致，病機(jī)重心是表邪郁閉，所以治療重點(diǎn)是解太陽之表。表解則胃腸功能恢復(fù)。后世喻昌稱之為“逆流挽舟”之法。
有的病人不是外感引起的脾胃功能異常，而是有脾胃基礎(chǔ)病變，又受外邪，導(dǎo)致脾胃癥候明顯者，張仲景用變證的方式加以論述。如《傷寒論》中有“心下痞”、“腹中痛”、“下利”等病證的論述。在論述痞證的病因、病機(jī)、病位和臨床表現(xiàn)、治法和用藥都獨(dú)具匠心，體現(xiàn)外邪與脾胃病的關(guān)系，很有特色，至今仍對臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義，值得借鑒。例如《傷寒論》認(rèn)為痞滿的成因有外傷與內(nèi)感之分，外感之痞每因誤治傳變、本虛標(biāo)實(shí)所致。內(nèi)傷之痞多因脾胃虛或痰食水飲所造成。痞病之診斷: “但滿而不痛”、“心下痞、按之濡”、“按之自濡但氣痞耳”，均為診斷痞病的要點(diǎn)。并特別指出痞病與陽明腑實(shí)、結(jié)胸硬痛的區(qū)別。由于痞病的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不一，故治療上也有所不同。創(chuàng)立了五瀉心湯及旋復(fù)代赭湯治療痞證。對熱聚于胃，心下痞，按之濡，關(guān)脈浮者，用大黃黃連瀉心湯治療; 對熱陷于內(nèi)，陽虛于外，心下痞，惡寒汗出者，用附子瀉心湯治療; 對胃氣不和而挾水寒，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴下利者，用生姜瀉心湯治療; 對脾胃虛較甚，客氣上逆，心下痞硬滿，下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心煩不得安者，用甘草瀉心湯治療; 對胃氣上逆較甚，嘔而腸鳴，心下痞者，用半夏瀉心湯治療; 對胃虛濁氣上逆，心下痞硬，噫氣不除者，用旋復(fù)代赭湯治療; 對胃有停飲，飲阻中陽，心中痞，諸逆心懸痛者，用桂枝生姜枳實(shí)湯治療。張仲景治痞，辨證過程和理法方藥具備，為治痞之典范。
(2)辨陰陽，分辨脾胃病常見虛實(shí)證的癥候。《傷寒論》中用太陰病表述脾氣虛，脾陽虛，用陽明病表述胃陰虛燥熱成實(shí)。在陽明病篇中又強(qiáng)調(diào)脾陰虛，胃陰虛的鑒別。如陽明病篇論述了脾胃病常見實(shí)證胃熱熾盛，濕熱蘊(yùn)脾，胃停食積，胃腸燥熱等證治，還提出“脾約”一證?！秱摗分新樽尤释枳C之“其為脾約”一語強(qiáng)調(diào)“脾約”證病機(jī)是由于胃強(qiáng)脾弱，胃氣強(qiáng)則胃熱傷津，制約于脾，水谷精微不能輸布，脾亦失常而造成脾陰內(nèi)虧，其臨床癥候可見大便干澀，不思飲食，納少肌瘦，口干消渴，皮膚干燥。脾約與脾陰虛均有大便干燥難解之癥及津液不足表現(xiàn)，但脾約證以便硬為主，其津液不足為胃熱的主要表現(xiàn)，并非屬于單純之脾陰虛證; 脾陰虛之便干乃是兼癥，其津液不足是病之本因，兩者不盡相同。從治療上看，常用中麻子仁丸治之，選用麻仁、杏仁、白芍、白蜜、郁李仁等具有潤燥通便的藥，與一般滋潤脾陰之治則迥異。
又如《傷寒論》第 165 條曰: “傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。本方用于治療少陽與陽明合病。癥見往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，心下痞硬，或心下滿痛，大便秘結(jié)，或下利，舌苔黃，脈弦有力者。此為少陽病未解，邪入陽明化熱成實(shí)所致。因少陽病未解，故仍有往來寒熱，胸脅苦滿; 邪入陽明化熱，則心煩較甚; 化熱成實(shí)，胃失和降而上逆，則嘔吐不止?；蛞妳f(xié)熱下利，乃是邪入里化熱，里熱下迫所致。本方所治之痞以實(shí)痞為主。
(3)察寒熱，分析脾胃病變性質(zhì)。張仲景在《傷寒論》中描述胃脘疼痛的癥候是非常具體詳細(xì)的，比如說“心下痞”、“心下痞硬”、“胃中冷”、“腹中痛”、“腹中急痛”等對脾胃病的描述很具體，描述疼痛的性質(zhì)有腹中拘急而痛，胃中的隱隱作痛，或脹滿痞痛等，以說明病變的性質(zhì)?！秱摗分衅⑽覆〕Ｒ姷暮C有寒實(shí)證和虛寒證，常見的熱證有實(shí)熱證和虛熱證。張仲景特別指出脾胃病中，有寒熱虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病變，較常見的有上熱下寒及胃熱脾寒兩種證候。如既有腹痛、下利、四肢欠溫而又有反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍的甘草瀉心湯證，是上熱下寒的主要證型。如《傷寒論》第 173 條曰: “傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！睘樯蠠嵯潞?，腹痛欲嘔吐的證治。傷寒胸中有熱。實(shí)指胃脘有熱; “胃中”實(shí)指腸中即腹中有寒氣，即寒邪阻滯，故本證為胃熱脾寒，熱在上自熱，寒在下自寒，升降失職，故食入即吐、腹中痛。治以黃連湯清上溫下，和胃降逆。黃連湯方中干姜溫中散寒，黃連瀉心胸之熱，半夏降逆除嘔，人參、炙甘草、大棗安中補(bǔ)虛，但后世對方中的桂枝理解不一: 有認(rèn)為是解表散邪的，如徐靈胎《傷寒論類方》曰: “此方以桂枝易黃芩，去瀉心之名，而曰黃連湯，乃表邪尚有一分未盡，胃中邪氣尚當(dāng)外達(dá)，故加桂枝一味以利表里，則意無不去矣”; 錢來天《傷寒溯源集》曰: “用桂枝使陽氣通行，兼解其未去之經(jīng)邪也?！庇姓J(rèn)為是溫中祛寒的，如柯琴《傷寒來蘇集》曰: “姜、桂以驅(qū)胃中之寒邪。”也有認(rèn)為黃連湯中桂枝之功用應(yīng)為平?jīng)_降逆。
《傷寒論》還論述了基礎(chǔ)脾胃病變對外感病傳變發(fā)生寒熱轉(zhuǎn)化的影響，尤其是外感寒邪兼有濕邪者，常可隨脾胃基礎(chǔ)疾病而發(fā)生轉(zhuǎn)化，歷代醫(yī)家稱之為“實(shí)則陽明，虛則太陰”。如濕邪所傷，若其人原有脾虛便溏病，常常從陰化寒而成寒濕困脾太陰證:若其人素體胃熱偏盛，常常從陽化熱而成濕熱中阻陽明證。如果是平素胃寒痛，更易導(dǎo)致陽明中寒證，如《傷寒論》第 243 條曰: “食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。”如果平素胃有郁熱，容易感受熱邪而導(dǎo)致胃脘痛，選擇大黃黃連瀉心湯治療; 如果平素肝氣內(nèi)郁，外感后引起氣滯胃痛，應(yīng)用小柴胡湯，或者是四逆散; 如果平素脾胃消化不好，外感后傷食，食積而導(dǎo)致胃脘痛可以采用仲景的小承氣湯導(dǎo)下食積而治療。
(4)析氣血津液，鑒別病變在氣、在血、在津液之不同。如《傷寒論》第 279 條曰: “本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之?！碧栒`下，虛其里氣，邪氣因入，而見腹?jié)M時痛，故曰“屬太陰也”。若屬太陰虛寒，寒濕內(nèi)阻，升降失常的癥候，則應(yīng)見吐利。而今不見吐利，只見腹?jié)M時痛，說明非為陽虛寒濕之證，而是太陰脾臟氣血陰陽不和，肝木乘土之證。治以桂枝加芍藥湯，調(diào)和氣血陰陽，緩急止痛為法。脾本身氣血不和所致之腹?jié)M時痛，非寒非熱，故理中、四逆、承氣等方均非所宜，應(yīng)以調(diào)和氣血陰陽的桂枝加芍藥湯最為貼切。方中桂枝僅用三兩，而芍藥用了六兩，芍藥為血分藥，其量倍于桂枝，必然制約桂枝的解表作用，可見本方并不為解表而設(shè)。陽明與太陰相表里，太陰脾臟受邪，邪氣外搏陽明，使陽明腑氣不利，所以脾部大實(shí)痛。治以桂枝加大黃湯調(diào)和太陰氣血兼瀉陽明瘀滯。
脾胃之氣病，常見的有氣郁證、氣陷證，病變多在脾; 有氣滯證、氣逆證，病變多在胃。脾胃之血病，常見的有血瘀證、血熱證，以實(shí)證居多。氣血同病，氣和血相互依存，相互為用。在脾胃病中氣血同病者不少見，常見的有氣滯血瘀，氣虛血瘀、氣不攝血證。氣滯血瘀是氣機(jī)郁滯而致血行瘀阻所出現(xiàn)的證候。臨床以脘腹脹痛或刺痛連脅、刺痛拒按、脅下痞塊、舌質(zhì)紫黯或有紫斑、脈細(xì)澀為主癥。氣虛血瘀是氣虛運(yùn)血無力，血行瘀滯而表現(xiàn)的證候?？梢娪谖竿?、積聚等病癥中。臨床以身倦乏力、少氣懶言、疼痛如刺、痛處不移拒按、舌質(zhì)淡黯或有紫斑、脈沉澀等為主要表現(xiàn)。氣不攝血是氣虛不攝，血虛不統(tǒng)而致出血的證候。臨床以吐血、便血、氣短倦怠、舌淡、脈弱為辨證要點(diǎn)。脾胃之津液病，常見的津液異常有津液不足和津液停聚等。胃腸津液不足，胃失潤降，大腸津虧所表現(xiàn)的病癥，即為胃津不足癥。可因脾虛失運(yùn)，津液不生; 或因熱盛大汗，吐瀉傷津耗液;或因攝食減少，化生乏源所致。臨床癥見口燥咽干、唇燥而裂、大便干結(jié)、小便短少、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)。
3 揭示證治規(guī)律，提高臨床療效
《傷寒論》所揭示的外感病與脾胃病的關(guān)系，不僅是闡明外感病過程中人體生理活動與病理改變，而且也是臨床辨證論治的重要理論基礎(chǔ)，在臨床治療疾病時有重要的指導(dǎo)意義。
3．1 表里先后治療原則
傷寒六經(jīng)病表里同病治則，就是既有外感病變，又有脾胃基礎(chǔ)病變時的治療原則。在表里同病之時，病人外感癥候夾雜內(nèi)傷基礎(chǔ)病變，癥候較單純外感病更為復(fù)雜。此時處理不當(dāng)，會導(dǎo)致疾病惡變。故張仲景用了大量條文，反復(fù)強(qiáng)調(diào)表里先后的治療原則。一般情況下，表里同病的治療，應(yīng)掌握表先后里的原則，但依據(jù)病證的先后緩急及正氣的強(qiáng)弱盛衰，又有先表后里、先里后表、表里同治三種治則的靈活運(yùn)用。如先表后里治則:凡表里同病表證急于里證的，一般應(yīng)先解表、后治里，以免表邪內(nèi)陷而發(fā)生變證。如《傷寒論》第90條曰: “本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也，若先發(fā)汗，治不為逆?！痹诶镒C重于表證時，先里后表治則: 凡表里同病而里證急于表證的，當(dāng)先治其里證，后治其表證?？梢娪趦煞N情況，其一是里虛急于表證，如《傷寒論》第 91 條曰: “傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯，救表，宜桂枝湯。”其二是里實(shí)證急于表證，如第 124 條曰: “太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！北砝锿畏? 凡表里同病，單解表則里證益甚，單治里則表邪內(nèi)陷時，用表里同治則兼顧表里。一般又有偏重于解表，如大青龍湯，偏重于治里的，如桂枝人參湯，表里并重不分孰輕孰重的，如麻黃附子甘草湯，柴胡桂枝湯。
具體如《傷寒論》笫 159 條曰: “心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”再如《傷寒論》第 169 條曰: “傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。提出痞證雖具而表證末解的治療，此時當(dāng)先解表邪，表解乃可治痞。由于痞證的成因及伴隨癥狀的不同，故治療也有異。若心下痞，胃有實(shí)火者，可用大黃黃連瀉心湯。又如《傷寒論》第 160 條曰: “心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。提出了痞證而兼陽虛的證狀與治法。衛(wèi)陽虛則惡寒自汗，邪熱盛則心下痞滿，宜扶陽散痞，用附子瀉心湯治療。又如《傷寒論》第 162 條曰: “傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。本條文提出了傷寒雖汗出表證巳解，但因胃氣不振，余熱與停滯之水氣互結(jié)，致“心下痞硬”; 胃中不和，故干嘔食臭; 土虛不能制水、可見“腹中雷鳴而下利”等證。生姜瀉心湯有和胃降逆、利水散痞的作用。主要用于治療脾胃虛所致痞證。
3．2 鑒別診斷的治療原則
如《傷寒論》第 159 條曰: “傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”本條說明痞證誤下后下利不止的辨證論治。文中仲景應(yīng)變立法，隨證治之。
痞利如何辨證? 脾胃虛弱，表邪內(nèi)陷，寒熱錯雜，升降失常，氣機(jī)痞塞而見心下痞硬，下利不止者，當(dāng)以瀉心湯類和胃消痞。脾胃虛寒，下利不止者，治宜理中湯類，以溫中健脾止利。久利滑脫，下焦失固者，宜赤石脂禹余糧湯固攝止利。若屬脾之轉(zhuǎn)輸功能失職，清濁不分而下利不止，小便不利者，當(dāng)分利之，如五苓散之類分消滲利。
再如《傷寒論》第 163 條曰: “傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷嗚，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安。醫(yī)見心下痞謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非熱結(jié)，但以胃中虛、客氣上逆、故使硬也，甘草瀉心湯主之”。本條文提出了胃虛致痞之證，誤下后，其痞益甚，這是方不對證，宜用甘草瀉心湯以補(bǔ)虛消痞。又如《傷寒論》第 166 條曰: “傷寒發(fā)汗、若吐、若下、解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之”。本條文提出傷寒經(jīng)發(fā)汗、吐、下后，若見心下痞，噫氣者，用旋復(fù)代赭湯治療。與甘草瀉心湯一樣，均能補(bǔ)虛消痞，但本方偏于降逆和胃。成無已《注解傷寒論》曰: “大邪雖解，以曾發(fā)汗吐下，胃氣弱而未和，虛氣上逆，故心下痞硬，噯氣不除，與旋復(fù)代赭湯降虛氣而和胃。硬則氣堅，咸味可以軟之，旋復(fù)之咸，以軟痞硬。虛則氣浮，重劑可以鎮(zhèn)之，代赭石之重，以鎮(zhèn)虛逆。辛者散也，生姜、半夏之辛，以散虛痞。甘者緩也，人參、甘草、大棗之甘，以補(bǔ)胃弱?！?/span>
3．3 根據(jù)異病同治的原則
很多疾病在病程的不同階段可以出現(xiàn)脾胃證候，或?yàn)橹靼Y，或?yàn)榧姘Y。而且只要一旦出現(xiàn)脾胃證候，就可以應(yīng)用相應(yīng)調(diào)理脾胃的方法治療而取得明顯的療效。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》條文中“心下痞”之病證，乃指胃脘部滿悶，按之柔軟而不痛的癥狀，多由傷寒表邪未解，誤用下法，以致邪氣相結(jié)，寒熱錯雜。故仲景有瀉心湯之設(shè)，但臨床所見此證甚多，并不多由表邪誤下所致，即所謂內(nèi)傷雜病之心下痞也。其證有因憂郁氣結(jié)而致脅下痞滿，亦常見兼見脘腹疼痛不思飲食; 亦有由飲食不當(dāng)，暴飲暴食久之而成痞; 亦有由于其它疾病治療影響胃納不展而漸成痞者。有資料表明，目前所見淺表性胃炎、胃竇炎、上消化道出血、急性腸炎、賁門痙攣、十二指腸壅積癥、幽門梗阻、妊娠惡阻、賁門癌、胃脘痛等多種疾病出現(xiàn)脘部脹痛、疼痛，出現(xiàn)心下痞者，?？梢詾a心湯類方加減治療。
4 調(diào)脾和胃貫穿全書
陳瑞春先生在“《傷寒論》脾胃治法的臨床運(yùn)用”一文中指出: “《傷寒論》六經(jīng)辨證，有關(guān)脾胃的治法，遍及全書”。為后世脾胃學(xué)說的形成奠定理論基礎(chǔ)。
4．1 健脾胃，固營衛(wèi)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“營衛(wèi)之氣出中焦”，是指營衛(wèi)之氣有賴于脾胃化生，營衛(wèi)之氣健旺是脾胃運(yùn)化功能正常的體現(xiàn)，正如李東垣所說: “脾胃內(nèi)傷，百病由生”，“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃內(nèi)在損傷是人體衛(wèi)外低下，引起外感發(fā)病的一個重要因素，感受外邪對脾胃本身而言，會加重脾胃虛損，使脾失健運(yùn)，胃失和降，則水谷不化，氣血不足，反復(fù)感受外邪。故《傷寒論》第一方桂枝湯就為健脾胃，固營衛(wèi)而設(shè)。如《傷寒論》第 276 條曰: “太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！北緱l論述太陰病兼表證的治法。太陰病為脾虛寒濕證，其脈當(dāng)沉，今脈不沉而見浮象，提示脾虛寒濕兼有表證。此是以脈代證，表明病勢偏表太陰里證不重。在表邪未罷之時，當(dāng)先解表，故可先用桂枝湯解肌和表。桂枝湯外可調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)和脾胃，一方兩法。
4．2 脾胃升降之證治
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本、氣血生化之源，從生理功能上看，“脾為之使，胃為之市”，脾主運(yùn)化，胃主受納，二者一運(yùn)一納，互相配合，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，共同完成食物的消化、吸收、運(yùn)輸?shù)裙δ堋Ｆ庵魃?，為胃行其水谷精微及津液水濕之化，胃氣主降，為脾行其受納腐熟之功，胃氣降則水谷下行而無停滯積聚之患。脾升胃降，共同完成腐熟水谷、升清降濁和化生氣血。在病理變化上，倘若脾胃虛弱，失其健運(yùn)之力，則脾胃不能升清降濁，飲食不化，中焦阻滯，可以產(chǎn)生脘腹脹滿、納食不佳、呃逆反胃、噯氣早飽、大便失調(diào)等癥?！秱摗吩谄⑽覆〉闹委熒希瑧?yīng)用升脾胃降之法治之，藥用黨參、枳實(shí)、茯苓、半夏、木香、焦三仙、厚樸、郁金、雞內(nèi)金、大腹皮。方中黨參，健脾胃之氣為君藥; 厚樸行脾胃之氣: 半夏消痞除脹; 焦三仙、雞內(nèi)金健脾消食，食積得消，積滯自除。筆者臨證常用上方治療功能性消化不良，取得良好療效。清溫并用止利法此法主要治療寒熱錯雜的下利證，一般是上熱下寒證，因此，其“清”是針對上熱，其“溫”是針對下寒。所以，從根本上說，仍屬溫陽止利的范疇。但本下利證的病機(jī)寒熱錯雜，又有不可明確劃分的上熱下寒的情況，如烏梅丸所治的“久利”，所以，當(dāng)屬有別于清熱止利與溫陽止利的又一種較為復(fù)雜的止利法。若以熱擾胸膈，虛煩不得眠為主，兼見中寒下利的，選用梔子干姜湯(《傷寒論》第 80 條) 。胃熱脾寒的上熱下寒下利，選用干姜黃芩黃連人參湯(《傷寒論》第 359條) 。另外，本方只煎服 1 次，以取輕清之氣，使藥力分走上下，消除寒熱格拒，充分體現(xiàn)了仲景用藥之巧。肺熱脾寒，而見下利、咽喉不利、吐膿血、四肢厥逆等癥者，選麻黃升麻湯(《傷寒論》第 357 條) ?！秱摗返?338 條烏梅丸主治氣血雙虛，陰陽紊亂，寒熱錯雜的久利。
4．3 重視脾胃與其他臟腑的關(guān)系，肝木乘土之證治
《素問·至真要大論》有“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”。也就是說: 肝主疏泄，若肝氣郁滯，疏泄失常，就會影響脾的運(yùn)化，導(dǎo)致呃逆反酸，脘腹急痛，食欲不振，腹脹等癥侯，即中醫(yī)所謂木郁乘土。然脾胃虛，也可以引起脘腹痛。《傷寒論》強(qiáng)調(diào)脘腹痛當(dāng)辨脾胃虛為主，還是肝乘脾為主。反之，如果脾失健運(yùn)，也會引起肝之疏泄異常，引起腹脹腹痛、大便失調(diào)等癥候，導(dǎo)致“土壅木郁”。中醫(yī)學(xué)的肝不僅包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)的肝，也包括精神情志的失調(diào)，肝氣郁結(jié)可以克伐脾土?！秱摗返?100 條曰: “傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯; 不差者，小柴胡湯主之?！贝藯l論述脾胃病腹痛的辨治方法。陽脈澀說明陽氣內(nèi)虛; 陰脈弦說明病在少陽，有肝木乘土之兆。土虛木盛，腹中急痛，當(dāng)是中焦虛寒凝滯脈絡(luò)，復(fù)被少陽邪乘所致，所以當(dāng)先與小建中湯，溫建中焦，通達(dá)脾絡(luò)，緩急止痛，服小建中湯后，少陽癥狀仍不差者，說明邪結(jié)少陽，木邪乘土，因弦為少陽主脈，所以當(dāng)再與小柴胡湯和解少陽，疏達(dá)膽胃。
基于上述觀點(diǎn)，用健脾疏肝和胃之品治療屬于肝木克土之反流性胃炎，療效頗佳，常用蒼術(shù)、茯苓、黃芩、黃連、干姜、木香、吳茱萸、枳實(shí)、柴胡。方中蒼術(shù)、茯苓健脾和胃鼓舞脾胃之氣: 柴胡、枳實(shí)、木香、疏肝理氣，調(diào)暢肝之疏泄: 黃連、吳茱萸則取左金丸之意。諸藥相合，組成疏肝健脾之方。
4．4 培土生金之證治
脾為肺之母，脾氣虛弱則肺氣亦不足，肺氣不能衛(wèi)外，則表現(xiàn)為反復(fù)感冒，而且病程長。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主運(yùn)化，肺司呼吸，脾傳輸?shù)娘嬍乘戎珰?，上輸于肺，與肺吸入之氣結(jié)合，變化而成宗氣，兩者相輔相成，這就是脾助肺益氣的作用．另一方面脾運(yùn)化水濕的功能，又需借助肺氣的肅降，如果脾氣虛弱，運(yùn)化失常，就會導(dǎo)致肺氣不足，而引起氣短、喘息、咳嗽、甚至水腫等癥候，此即所謂土不生金，因此在治療上就應(yīng)當(dāng)采取培土生金的方法。代表方: 小建中湯。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性阻塞性肺部疾患，如慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫，在急性發(fā)作或病情加重時，常會伴有消化道繼發(fā)性損害如胃食管反流而出現(xiàn)納差、腹脹的癥候，也容易發(fā)生消化性潰瘍，其發(fā)病率高達(dá) 24% ，是非慢性支氣管炎的 3 倍，可見消化系統(tǒng)疾病和肺部疾患有非常密切關(guān)系。健壯胃腸道的功能或治愈消化道疾病為治療肺部疾患提供了一個有效的途徑。這就是中醫(yī)學(xué)培土生金本意。
綜合上述，疾病雖可分外感與內(nèi)傷，李東垣特撰《內(nèi)外傷辨惑論》表述明辨外感與內(nèi)傷的重要性。而張仲景著《傷寒雜病論》將外感內(nèi)傷融合在一個體系中，說明外感和內(nèi)傷是相對的，中醫(yī)辨證論治審證求因，外感和內(nèi)傷雖病因不同，發(fā)病有別，但在臨床實(shí)踐中，這兩者往往兼夾為病，互相影響。所以仲景的傷寒和雜病、外感和內(nèi)傷的概念，不是截然分開的，不論是急性病還是慢性病都是相對并存的，即急性病也可現(xiàn)太陰病，慢性病也可現(xiàn)太陽病或表里合病，也即傷寒、雜病常在一起，《傷寒雜病論》就是將其合二為一展示辨證論治的特點(diǎn)。張仲景在《傷寒論》里記載的這些論治脾胃病的理論和方法，也啟迪了現(xiàn)代醫(yī)家在治療脾胃病時選方用藥的思路，他的一些方劑在臨床上被廣泛采用并受到重視。他的辨證用藥的思想也一直被歷代醫(yī)家所推崇。
【本文來源:蔣小敏《傷寒論》脾胃病辨證探析.江西中醫(yī)藥[J].2011,42(348):7-12.】
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