2016 年 11 月 23 日，NCCN 在線發(fā)布了 2017 版結(jié)腸癌和直腸癌臨床實(shí)踐指南，和 2016 年 V2 版對(duì)比，出現(xiàn)了很多目前臨床熱點(diǎn)問題的推薦更新，在結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南里加入了有爭(zhēng)議的左右半腸癌分子靶向藥物推薦方案。
最重要的是直腸癌臨床實(shí)踐指南，對(duì)臨床上具有爭(zhēng)議的惡性息肉處理、T3 直腸癌治療方法、mCRC 新輔助化療方案、免疫治療等給出了明確的更新推薦。
以下這 5 項(xiàng)指南內(nèi)容的更新，是筆者認(rèn)為 2017 年 NCCN 直腸癌指南最重要的更新，大多數(shù)是目前臨床醫(yī)師關(guān)注和討論的焦點(diǎn)，可能會(huì)影響目前臨床治療策略的制定。
惡性息肉（癌細(xì)胞浸潤(rùn)穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層 pT1）局部切除后病理提示高風(fēng)險(xiǎn)（切緣陽性、淋巴血管侵犯、分化程度差、sm3 等情況）患者的后續(xù)治療一直是臨床上比較有爭(zhēng)議的問題。雖然 2016 版 NCCN 指南建議對(duì)具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征者（病理提示高風(fēng)險(xiǎn)），即使術(shù)后追加了放化療，也應(yīng)該考慮行經(jīng)腹直腸切除術(shù)以保證可以行淋巴清掃。
但是，2017 版指南給出選擇性推薦。局部切除術(shù)后病理提示高風(fēng)險(xiǎn)患者放化療以后根據(jù)情況可以有 3 種選擇:（1）CR 患者監(jiān)測(cè)隨訪（新推薦）；（2）追加經(jīng)腹直腸切除術(shù)；（3）FOLFOX/CAPEOX 方案輔助化療。這是 NCCN 指南首次推薦 CR 患者觀察等待 (watch-and-wait），估計(jì)這個(gè)推薦很快會(huì)應(yīng)用于其它不同分期直腸癌輔助治療后的 CCR 患者。
雖然直腸癌目前利用 ERUS、CT、MRI 和 PET-CT 進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，評(píng)估的準(zhǔn)確性有了明顯的提高，但是仍然存在 20% 左右的評(píng)估不足和評(píng)估過度。由于直腸癌患者往往涉及到放療，如果評(píng)估不足的患者術(shù)后追加放療，術(shù)后放療的患者急慢性毒副反應(yīng)明顯較術(shù)前放療增加。如果評(píng)估過度，就存在過度的治療。2016 版 NCCN 指南對(duì)術(shù)前評(píng)估 cT1-2N0M0，術(shù)后 pT3-4N0M0，均推薦術(shù)后放化療。
然而，2017 版指南推薦：根據(jù)情況可以有 3 種選擇：（1）監(jiān)測(cè)隨訪（新推薦）；（2）輔助化療（新推薦）；（3）輔助放化療。臨床醫(yī)師可以結(jié)合患者情況，選擇其中一種方案。從這里我們可以看出指南推薦放療的力度明顯下降（無論術(shù)前或者術(shù)后）。同時(shí)，筆者個(gè)人認(rèn)為該條推薦還可以用于術(shù)前評(píng)估 T3 的患者，特別是 MRF 陰性 T3 患者建議不需要術(shù)前新輔助治療，術(shù)后 pT3N0M0、CRM 陰性、即使術(shù)前沒有新輔助治療，建議不需要術(shù)后輔助放化療，只需要監(jiān)測(cè)隨訪。
此外 2017 版指南刪除了「術(shù)前接受過輔助治療的患者，無論術(shù)后病理分期情況如何，均因接受術(shù)后輔助治療」的推薦。從這里我們可以理解，術(shù)后需不需要輔助治療，主要根據(jù)術(shù)后的病理情況，和術(shù)前有無接受新輔助治療無直接關(guān)系。
2017 版 NCCN 指南將 mCRC 新輔助化療方案直接更新為 FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI，刪除了分子靶向藥物的推薦。我個(gè)人不贊同 NCCN 對(duì)于在新輔助化療中完全刪除靶向藥物的更新。很顯然，為什么不可切除的患者轉(zhuǎn)化治療可以推薦加分子靶向藥物，而可切除患者不推薦，似乎存在矛盾。
mCRC 患者輔助治療靶向藥物的選擇，不應(yīng)該只根據(jù)腫瘤可不可以切除來選擇需不需要加靶向藥物，主要還要結(jié)合腫瘤的生物學(xué)行為，疾病的程度。個(gè)人建議參考 ESMO 指南的觀點(diǎn)比較合理，一定要從「技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)」和「預(yù)后信息」兩個(gè)維度來參考決策，對(duì)于預(yù)后很差（評(píng)分 4～5 分）的技術(shù)上「可切除」mCRC，術(shù)前新輔助治療不應(yīng)該排除靶向藥物，贊成陳功教授的觀點(diǎn)。
2017 版 NCCN 指南中首次將免疫檢查點(diǎn)抑制劑 PD-1 單抗 Pembrolizumab 和 Nivolumab 推薦單獨(dú)用于具有 dMMR/MSI-H 分子表型的，12 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行 FOLFOX 或 CAPOX 治療的，不可切除的 mCRC 的轉(zhuǎn)化治療或者輔助治療。雖然很多學(xué)者認(rèn)為 PD-1 單抗為正陷于治療困境中的 mCRC 帶來了突破性進(jìn)展，它開啟了免疫治療的另一個(gè)新思路—基于基因/標(biāo)志物富集的「精準(zhǔn)」免疫治療。
但是, 最近醫(yī)學(xué)頂級(jí)期刊《柳葉刀》旗下的《TheLancet Oncology》近期報(bào)導(dǎo)了 Stéphane Champiat 和同事的一項(xiàng)新研究。該研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤患者在接受了 PD-1/PD-L1 單克隆抗體治療后，癌癥的進(jìn)展加速了，該篇報(bào)道引起了廣泛的關(guān)注和 PD-1/PD-L1 研究人員的重視。
該項(xiàng)研究揭示了一小部分腫瘤患者使用 PD-1/ PD-L1 抗體后，呈現(xiàn)出疾病高度進(jìn)展的模式（HPD）。HPD 結(jié)果與年齡顯著相關(guān)，HPD 患者普遍年齡較大，尤其是 65 歲以上較多。數(shù)據(jù)顯示，19% 65 歲以上的患者有 HPD，但只有 4% 的 64 歲以下患者有 HPD。這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)引起了人們對(duì)老年患者（> 65 歲）治療的關(guān)注。筆者對(duì)于 PD-1 / PD-L1 抗體單一治療 mCRC 持謹(jǐn)慎樂觀態(tài)度。希望后續(xù)進(jìn)一步研究揭示這種現(xiàn)象的原因。
2017 版 NCCN 指南首次提出根據(jù)不同的分期采取不同的隨訪計(jì)劃。對(duì)于 I 期患者推薦結(jié)腸檢查隨訪就可以了。II、III 期患者術(shù)后 2 年內(nèi)的胸腹部 CT 檢查頻率從原來推薦的 3~6 月/次降低到 6~12 月/次。隨訪計(jì)劃的調(diào)整，更顯示腫瘤防治的個(gè)體化。從這一點(diǎn)我們可以看到全球醫(yī)療正轉(zhuǎn)入「價(jià)值導(dǎo)向」的模式。
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