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慢性焦慮治療一線藥物如何選擇，劑量如何掌握？指南給你解答！

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2022.04.07

關(guān)注

廣泛性焦慮障礙（GAD）又被稱為慢性焦慮。患者起病時常和生活應激事件相關(guān)，特別是有威脅性的事件，如人際關(guān)系、軀體疾病以及工作問題等。

那么，治療廣泛性焦慮障礙該怎么用藥，指南又是如何推薦的呢？本文由作者根據(jù)《廣泛性焦慮障礙基層診療指南（2021 年）》（文末可閱讀原文）整理，幫助大家了解學習 GAD 的藥物治療。

一、藥物治療的原則

藥物治療 GAD 除應遵循綜合治療、全病程治療、個體化治療原則外，還應注意「劑量滴定給藥」和「維持給藥」。

「劑量滴定給藥」指在患者耐受的情況下，藥物宜從小劑量開始逐步遞增至治療劑量，盡可能采用最小有效量，減少不良反應。足量（有效藥物劑量上限）和足療程（4～12 周）治療后效果仍不明顯的，可換用同類另一種藥物，或作用機制不同的另一類藥。

「維持給藥」指患者病情好轉(zhuǎn)后，不調(diào)低原藥物劑量，繼續(xù)使用原有效劑量維持治療 12 個月以上。

二、治療藥物的選擇

治療 GAD 的主要藥物有苯二氮?類抗焦慮藥、5-羥色胺（5-HT）1A 受體部分激動劑、具有抗焦慮作用的抗抑郁藥 [包括選擇性 5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）] 及其他藥物。

國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準治療 GAD 的藥物有文拉法辛、度洛西汀、丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、曲唑酮、多塞平（三環(huán)類抗抑郁藥）。

美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的治療 GAD 的抗抑郁藥物有文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭、丁螺環(huán)酮。其中文拉法辛、度洛西汀和丁螺環(huán)酮是 NMPA 和 FDA 共同推薦的品種。

臨床上，SSRIs 和 SNRIs 類藥物無成癮性，整體不良反應較輕，常被推薦為治療 GAD 的一線藥物。為快速控制焦慮癥狀，早期可合并使用苯二氮?類抗焦慮藥。5-HT1A 受體部分激動劑常為合并用藥，對輕癥患者，也可單獨使用。

三、常用藥物的使用方法

（1）SSRIs：

① 帕羅西?。?/span>FDA 批準治療 GAD 的有效藥物；NMPA 批準治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。能有效緩解 GAD 患者的焦慮癥狀和預防復發(fā)。通常起始劑量 10～20 mg/d，治療劑量 20～50 mg/d。

② 艾司西酞普蘭：FDA 批準治療 GAD 的有效藥物。通常起始劑量 5～10 mg/d，治療劑量 10～20 mg/d。

（2）SNRIs：

① 文拉法辛：NMPA 和 FDA 均批準治療 GAD 的有效藥物。通常起始劑量 37.5～75.0 mg/d，單次服藥，最大劑量可達 225 mg/d。需要劑量滴定者，減藥加藥間隔最短 4d。

② 度洛西汀：NMPA 和 FDA 均批準治療 GAD 的有效藥物。起始劑量 30～60 mg/d，治療劑量 60～120 mg/d。

（3）5-HT1A 受體部分激動劑：

① 丁螺環(huán)酮：NMPA 批準治療適應證為各種焦慮癥。起始劑量為 10～15 mg/d，分 2～3 次服用；第 2 周可以增加到 20～30 mg/d；常用治療劑量為 20～40 mg/d；最大劑量為 60 mg/d。

② 坦度螺酮：NMPA 批準治療適應證為各種神經(jīng)癥所致的焦慮狀態(tài)，如 GAD。成人劑量為 10 mg/次、3 次/d。根據(jù)臨床療效和安全性增加劑量，最大 60 mg/d。老年人從小劑量開始，起始劑量 5 mg/次。

（4）苯二氮?類藥物：

苯二氮?類起效快，可早期應用，但一般不超過 4 周，目前不推薦作為一線藥物。其原因為：對 GAD 共病的抑郁癥狀沒有療效；容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、記憶受損和精神運動性損害等不良反應，容易出現(xiàn)交通事故；容易出現(xiàn)耐受或濫用、依賴，停藥后易出現(xiàn)戒斷癥狀。

建議治療初期其他藥物療效尚未表現(xiàn)出來時，可以選擇合用苯二氮?類藥物，對于焦慮患者的軀體癥狀有較好療效，但通常建議使用 2～3 周，隨后逐漸減藥、停藥。用法和用量：阿普唑侖 0.4～4.0 mg/d，氯硝西泮 0.5～6.0 mg/d，勞拉西泮 1～10 mg/d。

（5）其他藥物：

美國 FDA 批準多塞平、馬普替林用于治療有抑郁和焦慮癥狀的患者。

我國 NMPA 批準多塞平用于治療焦慮性神經(jīng)癥患者，曲唑酮治療伴有抑郁癥狀的焦慮癥，適合治療有明顯精神運動性激越、焦慮和失眠的患者。用法和用量：小劑量開始，逐漸加量。多塞平 50～250 mg/d，分次服用；曲唑酮 50～200 mg/d，睡前服用。

米氮平適合伴有失眠和體重下降的患者，小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸加量，15～45 mg/d，睡前服用。

β 受體阻滯劑：以普萘洛爾為代表的 β 受體阻滯劑有利于控制患者軀體癥狀，對心動過速、震顫、多汗等有一定效果，但該藥單獨治療 GAD 的作用有限，可嘗試作為輔助用藥。常用劑量為 10～60 mg/d，分 2～3 次服用。

廣泛性焦慮障礙治療藥物劑量推薦表

圖源：根據(jù)指南制作

四、常見藥物不良反應

（1）苯二氮?類抗焦慮藥：

此類藥物起效快，療效確切，最大缺點是存在耐藥性，長期使用有成癮風險。因此應使用最低有效劑量，持續(xù)最短時間（通常不超過 4 周）。

實際使用中，該類藥物的過度使用普遍存在，應提高警惕。最常見和最突出的不良反應是中樞性不良反應，如鎮(zhèn)靜、白天困倦、藥物過量時可出現(xiàn)共濟失調(diào)或言語不清，長期使用可能會影響患者對新事物的注意力和記憶力。

（2）5-HT1A 受體部分激動劑：

此類抗焦慮藥不良反應較小，具有無成癮性、鎮(zhèn)靜作用輕、不易引起運動障礙、無呼吸抑制作用、對認知功能影響小的特點。但該類藥物起效較慢，需要 2～4 周。常見不良反應有頭暈、頭痛、惡心、不安等。

（3）具有抗焦慮作用的抗抑郁藥：

該類藥物無成癮性，整體不良反應較輕。

① SSRIs：最常見的不良反應是胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉；激活，如坐立不安加重、激越和睡眠障礙；性功能障礙，如勃起或射精困難、性欲喪失、性冷淡；神經(jīng)系統(tǒng)反應，如偏頭痛、緊張性頭痛；SSRIs 還有體重增加的可能。

② SNRIs：常見不良反應與 SSRIs 類似，另外 SNRIs 還有一些與去甲腎上腺素活動相關(guān)的不良反應，如血壓升高、心率加快、口干、多汗、便秘。

③ 曲唑酮（5-HT 受體拮抗和再攝取抑制劑）：總體不良反應發(fā)生較少，最常見的是鎮(zhèn)靜。另外還有體位性低血壓、陰莖異常勃起等，比 SSRIs 和 SNRIs 常見。

④ 米氮平（去甲腎上腺素和特異性 5-羥色胺能抗抑郁劑，NaSSA）：常見不良反應包括口干、困倦、頭暈頭疼、食欲增加、體重增加、水腫、白細胞減少等。使用時需注意過度鎮(zhèn)靜、防止跌倒，關(guān)注體重變化，定期監(jiān)測血糖和白細胞。

⑤ 氟哌噻噸美利曲辛：第一代抗抑郁藥和抗精神病藥的復方制劑，適用于輕中度焦慮抑郁，有起效快的優(yōu)點，但該藥撤藥反應大，長期使用可能發(fā)生錐體外系不良反應，不推薦作為治療 GAD 的常規(guī)藥物。

常見藥物不良反應往往在服藥的最初幾天到 2 周內(nèi)明顯，隨著服藥時間延長會逐漸減輕。按照推薦滴定加量，可減少早期不良反應。

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《廣泛性焦慮障礙基層診療指南（2021 年）》

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② SNRIs：常見不良反應與 SSRIs 類似，另外 SNRIs 還有一些與去甲腎上腺素活動相關(guān)的不良反應，如血壓升高、心率加快、口干、多汗、便秘。

③ 曲唑酮（5-HT 受體拮抗和再攝取抑制劑）：總體不良反應發(fā)生較少，最常見的是鎮(zhèn)靜。另外還有體位性低血壓、陰莖異常勃起等，比 SSRIs 和 SNRIs 常見。

⑤ 氟哌噻噸美利曲辛：第一代抗抑郁藥和抗精神病藥的復方制劑，適用于輕中度焦慮抑郁，有起效快的優(yōu)點，但該藥撤藥反應大，長期使用可能發(fā)生錐體外系不良反應，不推薦作為治療 GAD 的常規(guī)藥物。

② SNRIs：常見不良反應與 SSRIs 類似，另外 SNRIs 還有一些與去甲腎上腺素活動相關(guān)的不良反應，如血壓升高、心率加快、口干、多汗、便秘。

③ 曲唑酮（5-HT 受體拮抗和再攝取抑制劑）：總體不良反應發(fā)生較少，最常見的是鎮(zhèn)靜。另外還有體位性低血壓、陰莖異常勃起等，比 SSRIs 和 SNRIs 常見。

⑤ 氟哌噻噸美利曲辛：第一代抗抑郁藥和抗精神病藥的復方制劑，適用于輕中度焦慮抑郁，有起效快的優(yōu)點，但該藥撤藥反應大，長期使用可能發(fā)生錐體外系不良反應，不推薦作為治療 GAD 的常規(guī)藥物。