2022年8月23日，JAMA子刊《JAMA Cardiology》（IF=30.154）刊登了一篇文章[1]，對比了2022年美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）和2018年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會（AHA/ACC）關(guān)于他汀用于心血管疾病一級預(yù)防的推薦。
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2795619
之前小咖整理過2022年USPSTF關(guān)于他汀用于心血管疾病一級預(yù)防的推薦，感興趣的小伙伴可以查看：
JAMA：他汀用于心血管疾病一級預(yù)防，來看最新指南推薦！推薦意見對比
2022 USPSTF
2018 AHA/ACC
以下人群推薦使用他?。˙級推薦）：
1. 年齡40-75歲；
2. 有血脂異常、糖尿病、高血壓，或吸煙風(fēng)險因素；
3. 估計10年心血管疾病風(fēng)險≥10%。
以下人群推薦使用他?。?div style="height:15px;">
1. 年齡40-75歲的糖尿病患者；
2. 10年心血管疾病風(fēng)險≥20%的成人
3. 排除繼發(fā)原因后，LDL-C≥190mg/dL的任何年齡人群，包括家族性高膽固醇血癥。
家族性高膽固醇血癥或LDL-C水平≥190 mg/dL的患者的治療，參考其他指南
對于以下人群可以有選擇性地處方他?。–級推薦）：
1. 年齡40-75歲；
2. 有血脂異常、糖尿病、高血壓，或吸煙風(fēng)險因素；
3. 估計10年心血管疾病風(fēng)險在7.5%-10%；
4. 獲益的可能性較小。
將10年心血管疾病風(fēng)險作為決策的開始，醫(yī)生-患者共同決策后使用他汀類藥物：
中度風(fēng)險：7.5%-19.9%
邊緣風(fēng)險：5%-7.4%
如果風(fēng)險仍然不確定，可以使用冠狀動脈鈣化評分（CAC）進(jìn)行個性化用藥指導(dǎo)：
1. 如果CAC評分≥100，傾向使用他??；
2. 如果CAC評分1-99分，傾向使用他汀，特別是年齡>55歲的人群；
3. 如果CAC評分為0，建議推遲他汀類藥物使用，除非有糖尿病、吸煙或有早發(fā)動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）家族史。
兩個指南推薦的區(qū)別
USPSTF沒有討論治療后對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平的隨訪。AHA/ACC指南則推薦持續(xù)測量和隨訪LDL-C水平，以評估依從性和治療效果的充分性。兩個指南的一個明顯區(qū)別是，USPSTF將估計10年CVD風(fēng)險作為40-75歲成年人風(fēng)險決策的依據(jù)，沒有對家族性高膽固醇血癥或LDL-C水平≥190mg/dL的情況進(jìn)行討論。AHA/ACC指南有一章專門對家族性高膽固醇血癥和/或LDL-C水平≥190mg/dL的評估和治療進(jìn)行了討論。AHA/ACC指南中，對于無糖尿病的40-75歲人群或LDL-C≥190mg/dL的人，將10年ASCVD風(fēng)險評分作為決策的開始；為了改進(jìn)起始藥物治療的決策，指南引入了風(fēng)險增強(qiáng)因素。對于那些處于邊緣風(fēng)險和中度風(fēng)險的人，臨床醫(yī)生應(yīng)審查風(fēng)險增強(qiáng)因素，以使風(fēng)險決策做到個性化。這些因素包括早發(fā)ASCVD家族史，嚴(yán)重升高的LDL-C和非HDL-C水平，持續(xù)的原發(fā)性高甘油三酯血癥，高風(fēng)險的種族群體，代謝綜合征，慢性腎病，慢性炎癥性疾病，以及女性特有因素（如子癇前期和過早絕經(jīng)）。還要考慮血脂指標(biāo)或提示風(fēng)險的生物標(biāo)志物，如脂蛋白(a)和脂蛋白B、高敏C反應(yīng)蛋白、踝臂指數(shù)。此外，AHA/ACC指南建議臨床醫(yī)生考慮使用CAC評分作為風(fēng)險調(diào)節(jié)因素。CAC評分在風(fēng)險評估中的作用
某個單一的風(fēng)險增強(qiáng)因素可能不會改變10年ASCVD風(fēng)險評分，前瞻性隊列研究的證據(jù)表明，≥3個風(fēng)險增強(qiáng)因素可能會改變風(fēng)險評分。兩項前瞻性隊列研究[2,3]強(qiáng)有力的證據(jù)表明，基于CAC評分可以對風(fēng)險進(jìn)行重新分類，具有治療意義。AHA/ACC指南中，ASCVD風(fēng)險評分處于中度風(fēng)險（7.5%-19.9%）的個體，若CAC評分為0，會被重新歸類為低風(fēng)險狀態(tài)，可以推遲使用他汀類藥物，因為獲益不可能超過風(fēng)險，但患有糖尿病、吸煙和有早發(fā)ASCVD家族史的人除外。最近發(fā)表在《JAMA·心臟病學(xué)》上的一篇綜述總結(jié)了CAC檢測在ASCVD一級預(yù)防中用于風(fēng)險評估的證據(jù)[4]。文章強(qiáng)調(diào)了10年ASCVD中度風(fēng)險患者（仔細(xì)考慮了風(fēng)險因素后他汀使用仍有不確定性）使用CAC評分的價值。USPSTF和AHA/ACC指南的證據(jù)分析都證實，他汀類藥物治療對那些10年ASCVD風(fēng)險較高的患者的益處要大于那些風(fēng)險較低的患者。因此，在獲益不確定的情況下，細(xì)化風(fēng)險估計很重要。正如MESA[2]和BioImage[3]研究顯示的那樣，在決策中使用CAC評分可以確保無癥狀的高風(fēng)險患者比低風(fēng)險患者更多考慮使用他汀?？梢园l(fā)現(xiàn)，USPSTF對他汀類藥物治療的啟動采用了略高的門檻，這里存在一個問題是，它減少了有過早心肌梗死風(fēng)險的年輕患者（40-50歲）的治療人數(shù)。Zeitouni等[5]回顧了急性心肌梗死患者的治療經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)使用7.5%的風(fēng)險閾值，意味著55歲以下心肌梗死患者不到60%會被推薦使用他汀類藥物。因此，介于5%和7.5%之間的邊緣風(fēng)險組可能是一個特別重要的年輕亞群，他們有單一的強(qiáng)風(fēng)險因素（如吸煙），但他們的年齡使其短期風(fēng)險低于起始治療的閾值?？偨Y(jié)
總之，USPSTF對他汀類藥物治療的新建議與AHA/ACC指南較為一致，即年齡在40-75歲、10年ASCVD風(fēng)險較高的患者推薦起始他汀類藥物治療。但對于起始他汀類藥物治療的風(fēng)險閾值以及醫(yī)患如何討論風(fēng)險獲益，存在一定差異。對于那些治療決策不明確的患者，用CAC評分可以更準(zhǔn)確地重新分類風(fēng)險，可以為臨床醫(yī)生和患者提供參考。更多閱讀：
JAMA：他汀用于心血管疾病一級預(yù)防，來看最新指南推薦！參考文獻(xiàn)：
1.JAMA Cardiol.2022 Aug 23.
doi: 10.1001/jamacardio.2022.2851.
2. J Am Coll Cardiol. 2015;66(15):1657-1668.
3. J Am Coll Cardiol. 2016; 68(9):881-891.
4. JAMA Cardiol. 2022;7(2):219-224.
5. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(6):653-664.
