膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患,中老年人非常高發(fā)。目前,尚無能逆轉(zhuǎn)病情、治愈疾病的特效藥物,藥物治療只能在一段時間內(nèi)幫助他控制病情進展、緩解癥狀、改善病情,對于中晚期患者藥物治療效果欠佳,但仍能幫助他在一定程度上解除痛苦。結(jié)合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021 年版)》(文末可查看)[1],膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療咱醫(yī)生至少要掌握十種/類藥物:指南推薦:對疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛的骨關(guān)節(jié)炎患者,選擇口服非甾體抗炎藥。這類藥物具有鎮(zhèn)痛、抗炎功效,是緩解膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛的常用藥物。代表藥物有美洛昔康、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉、萘丁美酮、塞來昔布等。這類藥物大部分有胃腸道不良反應(yīng),部分患者甚至可能發(fā)生潰瘍、穿孔等,若同時給予皮質(zhì)激素,不良反應(yīng)將明顯加重。塞來昔布的胃腸道反應(yīng)較傳統(tǒng)非甾體抗炎藥少,但可能會增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險。 代表藥為阿司匹林、對乙酰氨基酚。其中對乙酰氨基酚是緩解膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥,優(yōu)點是鎮(zhèn)痛效果理想、價格低廉,偶見蕁麻疹、皮疹等不良反應(yīng),少部分患者還會出現(xiàn)血小板減少、白細胞計數(shù)減少等,長時間大量使用還可能引起肝損傷,故該藥用于鎮(zhèn)痛治療一般建議不超過 5d。此類藥物只能作為膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎的臨時止痛藥,因其無法很好地延緩病情進展,不能作為長期治療用藥。有研究證實[2],硫酸氨基葡萄糖膠囊用于膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎的效果理想,尤其對于早期膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎的效果更好。還有研究發(fā)現(xiàn)[3],硫酸氨基葡萄糖用于膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎的效果較塞來昔布膠囊更好,有效率高達 93.1%(54/58),且治療期間患者無不良反應(yīng)發(fā)生,提示該藥物同時具備有效性和安全性。雙醋瑞因能抑制軟骨細胞的凋亡與細胞外基質(zhì)降解,提高軟骨細胞活力,達到保護軟骨、改善膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎患者病情的目的[4]。但少部分患者使用雙醋瑞因后會發(fā)生短暫腹瀉,故多建議飯后服用。硫酸軟骨素藥理機制與硫酸氨基葡萄糖相似,能夠緩解膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀,且能生成與軟骨保護相關(guān)的軟骨蛋白多糖。與安慰劑相比,硫酸軟骨素在緩解疼痛方面效果更佳,但使用后腹瀉的發(fā)生風(fēng)險也相對較高。雖然硫酸軟骨素的治療療程相對較長,但在整個治療期間藥物的有效率呈漸進性升高趨勢,即使是在治療起效后停藥,藥效持續(xù)時間也較非甾體抗炎藥長。膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎病人需謹慎使用阿片類藥物。具有非甾體抗炎藥禁忌證或治療無效的患者可考慮選擇阿片類藥物進行止痛[5]。但該藥的止痛收益/風(fēng)險比并不顯著(風(fēng)險較大),因此用藥時需密切觀察病人反應(yīng),盡量以最低有效劑量短期應(yīng)用。指南不推薦使用強阿片類藥物行骨關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛治療,但可謹慎使用曲馬多等弱阿片類藥物。抗焦慮藥可改善患者的抑郁和焦慮等精神癥狀,不僅可緩解因慢性疼痛導(dǎo)致的憂郁狀態(tài),還可增加中樞神經(jīng)的下行性疼痛抑制系統(tǒng)功能,尤其對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛可考慮使用抗焦慮藥物,如合用多塞平與阿米替林,或者單獨使用樂瑞卡等。但應(yīng)用時需注意藥物不良反應(yīng)[6]。指南推薦對于長期、慢性、廣泛性疼痛和(或)伴有抑郁的骨關(guān)節(jié)炎患者,可以使用度洛西汀等抗焦慮藥物。指南推薦:局部外用非甾體抗炎藥作為膝骨關(guān)節(jié)疼痛的一線治療藥物,尤其適用于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者。外用非甾體抗炎藥有凝膠、乳膏、噴霧劑或膏藥等劑型,用于關(guān)節(jié)疼痛且局部皮膚未破損處,可穿透皮膚進入深層組織或關(guān)節(jié),達到止痛的目的。外用非甾體抗炎藥在血液中的濃度比口服要低得多,因此更為安全。常用外用非甾體抗炎藥有雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、洛索洛芬鈉貼劑、布洛芬凝膠、酮洛芬凝膠、氟比洛芬凝膠貼膏等。由于使用其他外用制劑缺乏科學(xué)依據(jù),不建議膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎病人使用[5,7]。三、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物指南認為臨床醫(yī)生可酌情使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎,其可短期緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能并減少鎮(zhèn)痛藥物用量,且安全性較高。有研究證實[8],補充外源性透明質(zhì)酸鈉會加速內(nèi)源性透明質(zhì)酸鈉的合成與分泌,增強滑膜軟骨的保護作用。此外,透明質(zhì)酸鈉還能抑制軟骨降解酶的合成與軟骨細胞凋亡。通常對于傳統(tǒng)常規(guī)治療方法效果不理想或給予止痛藥物、激素類藥物治療效果不佳者,均可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉。研究顯示[9],給予中度膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,可獲得理想的遠期治療效果,這對改善患者的生活質(zhì)量意義重大。但短期療效并不十分理想。故該藥的應(yīng)用仍存在爭議。指南認為:臨床醫(yī)生應(yīng)謹慎應(yīng)用關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療骨關(guān)節(jié)炎,盡管其可以較快緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,但長期多次使用有加速關(guān)節(jié)軟骨量丟失的風(fēng)險。故這類藥物主要用于局部紅腫與劇烈疼痛者,以減輕炎癥,緩解疼痛[10]。臨床常采用聯(lián)合用藥方式,如糖皮質(zhì)激素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松+玻璃酸鈉。醫(yī)用幾丁糖是臨床常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物,可幫助軟骨組織修復(fù),減少患者局部出血,改善軟骨代謝,減少關(guān)節(jié)粘連,安全性好,少部分患者會發(fā)生輕微的變態(tài)反應(yīng)。臨床研究顯示[11]本品治療膝關(guān)節(jié)髕骨關(guān)節(jié)炎的療效確切,在緩解患者關(guān)節(jié)疼痛方面有重要價值,更利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021 年版)》
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