經(jīng)過12年的等待和4-5年的籌備及討論，美國胸科學(xué)會（ATS）與美國傳染病學(xué)會（IDSA）在2019 年 10 月，聯(lián)合發(fā)布了最新版成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診斷與治療指南。
指南的核心內(nèi)容由16個問題組成。來自美國的臨床藥師張敏對藥物治療有關(guān)的內(nèi)容（問題 8、9、11等）進(jìn)行了一些詳細(xì)分析。
問題1：成年 CAP 患者是否需要痰涂片/培養(yǎng)幫助診斷？門診患者不常規(guī)推薦，住院患者符合以下條件之一推薦：1. 重癥 CAP（根據(jù)Table1 判定），尤其是在插管的情況下；2. a) 正在經(jīng)驗性治療MRSA 或銅綠假單胞菌P. aeruginosa ； b) 先前曾感染過MRSA 或銅綠假單胞菌P. aeruginosa ； c) 住院治療并在過去90 天內(nèi)（無論是否在住院期間）接受過靜脈抗生素治療。
問題2：成年 CAP 患者是否需要血液培養(yǎng)幫助診斷？不建議對門診患者進(jìn)行血培養(yǎng)。不常規(guī)推薦住院患者進(jìn)行血培養(yǎng)，除非符合以下條件之一：1. 重癥 CAP（根據(jù)Table 1判定）；2. a) 正在經(jīng)驗性治療MRSA 或銅綠假單胞菌； b) 先前曾感染過MRSA 或銅綠假單胞菌； c） 住院治療并在過去90 天內(nèi)（無論是否在住院期間）接受過靜脈抗生素治療。問題3：成年 CAP 患者是否需要軍團(tuán)菌和肺炎球菌尿液抗原檢測以幫助診斷？1. 除非是重癥CAP， 不常規(guī)推薦肺炎球菌尿液抗原檢測；2. 除非符合以下條件之一，不常規(guī)推薦軍團(tuán)菌尿液抗原檢測；a) 有流行病學(xué)因素存在，如軍團(tuán)菌爆發(fā)或患者近期旅游史；b) 重癥 CAP（根據(jù)表 1 判定）。問題4：成年CAP患者是否需要檢測流感病毒？若流感病毒在社區(qū)流行，則推薦快速流感分子檢測（例如，核酸擴增檢測），優(yōu)于快速診斷檢測（例如，抗原檢測）。問題5：CAP患者是基于降鈣素原水平（Procalcitonin，PCT）聯(lián)合臨床判斷還是僅僅依靠臨床判斷來決定經(jīng)驗性抗生素治療？若臨床考慮CAP，不論初始PCT水平如何，只要有臨床懷疑和影像學(xué)支持，就推薦初始經(jīng)驗性治療。問題6：如何決定CAP患者是門診治療還是住院治療？除了臨床判斷以外，推薦使用經(jīng)過驗證的臨床評分進(jìn)行預(yù)后判斷。肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI）優(yōu)于CURB-65評分系統(tǒng)。PSI評分系統(tǒng)：
PSI評分系統(tǒng)來評估CAP患者門診或者住院治療：
PSI scoreMortality%Treatment Setting
No co-morbidities or abnormal Physical findingsClass I 0.1
0-70Class II 0.6Outpatient 門診
71-90Class III 0.9Inpatient 住院
91-130Class IV 9.3Inpatient 住院
>130Class V 27.0Inpatient ICU
問題7：如何判斷CAP患者需要一般住院治療，還是ICU治療？1. 需要降壓藥的低血壓或者呼吸衰竭需要機械通氣的患者，建議ICU治療。2. 如果沒有上述情況，那就采用表1的次要嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)（minor severity criteria）和臨床經(jīng)驗，來決定是否需要更高強度的ICU治療。
問題8：門診 CAP 患者的經(jīng)驗性抗生素應(yīng)如何選擇？1. 沒有合并癥或者危險因素的：a) 阿莫西林，或者b) 多西環(huán)素，或者c) 大環(huán)內(nèi)酯類 (例如阿奇霉素或克拉霉素) 僅在肺炎鏈球菌＜25％耐藥的區(qū)域應(yīng)用。2. 有合并癥的（例如慢性心臟，肺，肝或腎臟疾病，糖尿病，酗酒等等）: a) 建議聯(lián)合：· 阿莫西林/克拉維酸或者頭孢菌素（頭孢泊肟，頭孢呋辛）· 加大環(huán)內(nèi)酯類(例如阿奇霉素，克拉霉素)b) 或者，呼吸喹諾酮類單藥治療。參考表3關(guān)于藥物的劑量：
注意：指南中提到的抗菌藥物劑量是在腎功能正常情況下的推薦劑量針對第8個核心內(nèi)容評論：對于門診低風(fēng)險CAP，指南建議阿莫西林，然后強力霉素。如果肺炎鏈球菌耐藥率低于25％，則推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物（例如阿奇霉素）。但是在美國，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的肺炎鏈球菌耐藥性已經(jīng)大于25％。大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性定義為阿奇霉素MIC>2 mcg/ ml。在美國西南中部地區(qū)，大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率最高（69.9％），其次是東南中部地區(qū)（56.8％）和南大西洋地區(qū)（53.2％），而最低的耐藥率在山區(qū)，為31.3％。在美國范圍內(nèi)，大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎球菌耐藥性已從2008年的39.7％上升到2014年的48.4％。
2014美國- 阿奇霉素的肺炎球菌耐藥性Blondeau JM，Theriault N. J Infect Dis Ther 2017，5:1 對于門診高危CAP（例如有合并癥的），指南建議阿莫西林-克拉維酸（或頭孢泊酮或頭孢呋辛）加大環(huán)內(nèi)酯或氟喹諾酮單藥治療。指南指出除流感嗜血桿菌（H.influenzae）和卡他莫拉菌（M. catarrhalis）外，金黃色葡萄球菌(S. aureus) 和革蘭氏陰性桿菌(gram-negative bacilli) 也是合并癥患者中常見的病原體。但是指南并沒有真正解釋添加大環(huán)內(nèi)酯類藥物的原因，也沒有明確是否要覆蓋非典型病原體（例如肺炎支原體，肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌）。
CAP 指南2019 部分截圖問題9：對無 MRSA 或銅綠假單胞菌風(fēng)險因素的住院 CAP 患者，經(jīng)驗性抗感染的抗生素方案是？9.1 非重癥CAP患者指南建議以下其中一個方案：a) 聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺類（氨芐西林+舒巴坦1.5–3 g q6h，頭孢噻肟1-2 g q8h，頭孢曲松1-2 g daily 或頭孢洛啉 600 mg q12h）和大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素 500 daily 或克拉霉素 500 mg bid）；b) 呼吸喹諾酮單藥治療（左氧氟沙星750 mg daily，莫西沙星400mg daily）對于喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類有禁忌的患者，可采用第三種方案： a) 聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺類（氨芐西林+舒巴坦，頭孢噻肟，頭孢洛林或頭孢曲松）和多西環(huán)素。9.2 沒有MRSA 或銅綠假單胞菌風(fēng)險因素的重癥 CAP 患者：建議以下其中一個方案：但偏向前者：b) β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類；c) β-內(nèi)酰胺類＋呼吸喹諾酮類。針對第9個核心內(nèi)容評論：對于9.1非重癥 CAP 患者的經(jīng)驗性抗感染治療，指南沒有提到關(guān)于單用β內(nèi)酰胺類的數(shù)據(jù)。歐美指南推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或者單用呼吸喹諾酮。由此導(dǎo)致這一類CAP患者大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮的用量增加，加重了耐藥風(fēng)險。但實際上，這種聯(lián)合抗感染治療推薦意見的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來自回顧性病例總結(jié)。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在2015年4月發(fā)表了一項在荷蘭CAP抗生素藥物干預(yù)的前瞻性、多中心、隨機分組交叉試驗（CAP-START），社區(qū)獲得性肺炎住院（非ICU）患者接受以下一種治療方案：· 單用β-內(nèi)酰胺類（例如頭孢曲松）· β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類藥物 （例如頭孢曲松和阿奇霉素）· 單用氟喹諾酮類（例如左氧氟沙星）90天后，單用β-內(nèi)酰胺的病死率（9％）跟β-內(nèi)酰胺/大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合療法（11％）或氟喹諾酮單藥療法（9％）的病死率是相似的。
氟喹諾酮類藥物 （Fluoroquinolones）氟喹諾酮類藥物于2008年從FDA發(fā)出黑匣子警告，提示有肌腱炎和肌腱斷裂的危險，年齡超過60歲的患者的危險性增加。氟喹諾酮類抗生素（例如環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星）與艱難梭菌感染（CDI）和耐藥性的發(fā)展有關(guān)。為了減輕與使用氟喹諾酮有關(guān)的風(fēng)險，抗菌藥物管理指南建議醫(yī)院減少氟喹諾酮的處方。具體來說，強烈建議2種核心管理干預(yù)措施：處方前批準(zhǔn)（即在開具限制性抗生素之前需要批準(zhǔn)）或前瞻性審核和反饋（即在開處方后評估并進(jìn)行有關(guān)干預(yù)）。本著合理使用抗菌藥物、降低不良反應(yīng)和耐藥情況，以抗菌藥物管理（antimicrobialstewardship, ASP）的角度出發(fā)，建議在青霉素或者頭孢過敏的CAP患者中（或者沒有其他選藥物的情況下）使用呼吸喹諾酮。頭孢洛林 (Ceftaroline)頭孢洛林在美國和歐洲獲準(zhǔn)用于成人中度至重度CAP是基于兩項3期試驗（FOCUS 1和2）。該試驗表明頭孢洛林和頭孢曲松在CAP的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗治療效果相似，同時具有可比的安全性。作為抗菌藥物管理團(tuán)隊的一員，本著合理使用抗菌藥物和降低微生物耐藥情況，非重癥 CAP 患者的經(jīng)驗性治療，建議優(yōu)先考慮氨芐西林/舒巴坦，頭孢噻肟、頭孢曲松。不建議對非嚴(yán)重CAP且無耐藥病原體（或者M(jìn)RSA 或銅綠假單胞菌風(fēng)險因素有關(guān)危險因素）的住院患者使用頭孢洛林作為經(jīng)驗性治療。問題10：對于住院的疑似吸入性肺炎患者，是否需要常規(guī)治療以外的抗厭氧菌治療？吸入性肺炎患者（aspiration pneumonia）不常規(guī)推薦抗厭氧菌治療，除非懷疑有肺膿腫或膿胸。問題 11：在住院 CAP 患者中，有 MRSA 或銅綠假單胞菌風(fēng)險因素，是否應(yīng)采用廣譜抗生素治療？1. 建議取消醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）2007版本提到的這一分類，以擴大抗生素的病原體覆蓋范圍。2. 如果存在經(jīng)驗性的MRSA 或銅綠危險因素，建議臨床經(jīng)驗性地覆蓋 MRSA 或銅綠。3. MRSA 的經(jīng)驗性治療選擇包括萬古霉素（15mg / kg q12h，根據(jù)血藥濃度調(diào)整）或利奈唑胺（600 mg q12h）。4. 銅綠假單胞菌的經(jīng)驗治療選擇包括哌拉西林-他唑巴坦（4.5 g q6h），頭孢吡肟（2 g q8h），頭孢他啶（2 g q8h），氨曲南（2 g q8h），美羅培南（1 g q8h）或亞胺培南（500 mg q6h）。 針對第11個核心內(nèi)容評論：指南說明沒有一個可靠、經(jīng)過驗證的評分系統(tǒng)來識別MRSA 或銅綠假單胞菌有關(guān)危險因素，來協(xié)助評估需不需要廣譜抗生素的經(jīng)驗性治療。盡管沒有隨機的前瞻性研究支持，一些觀察性和回顧性的研究指出如果48小時內(nèi)微生物結(jié)果沒有MRSA或銅綠假單胞菌證據(jù)，可考慮降階梯治療包括停掉MRSA或銅綠的經(jīng)驗性覆蓋。臨床中，醫(yī)生由于擔(dān)心潛在的MRSA肺炎，通常經(jīng)驗性地覆蓋MRSA，然而不必要的使用除了增加耐藥風(fēng)險，還會引起有關(guān)的不良反應(yīng)。但要及時縮小覆蓋有些困難：痰培養(yǎng)可能需要2-3天才出結(jié)果；有時候甚至很難獲得。MRSA鼻咽拭子（MRSA nasal PCR）可以在幾個小時出結(jié)果，并且受先前抗MRSA藥物治療的影響較小。有點遺憾的是，指南中沒有提起MRSA鼻咽拭子（MRSA nasal PCR）用于預(yù)測MRSA肺炎的數(shù)據(jù)。很多研究表明，MRSA nasal PCR具有>95％的陰性預(yù)測值，在MRSA肺炎降階梯治療中起到了很重要的作用。臨床中，如果MRSA PCR結(jié)果是陰性，一般會停了MRSA的覆蓋。在CAP指南發(fā)表的同一天，一項回顧性研究指出MRSA nasal PCR篩查排除MRSA感染的陰性預(yù)測值為96.5％。血流感染的陰性預(yù)測值為96.5％，腹腔內(nèi)培養(yǎng)為98.6％，呼吸道培養(yǎng)為96.1％，傷口培養(yǎng)為93.1％.
問題 12：住院 CAP 患者能否使用糖皮質(zhì)激素治療？
不常規(guī)推薦糖皮質(zhì)激素治療CAP，除非患者是難治性膿毒性休克（refractory septic shock）。問題13：CAP 患者流感檢測呈陽性，治療方案包括抗病毒治療嗎？流感檢測呈陽性的，推薦門診和住院的CAP 患者進(jìn)行抗流感治療（例如奧司他韋）。問題14：有CAP 且流感檢測呈陽性的患者中，治療方案包括抗菌治療嗎？流感檢測呈陽性的門診和住院CAP患者， 如果有臨床和影像學(xué)證據(jù)，初始經(jīng)驗治療中應(yīng)包括抗菌治療。問題15：對病情正在好轉(zhuǎn)的成人CAP 門診或住院患者，抗生素治療合適的持續(xù)時間是多少？抗生素治療期間，如果患者臨床穩(wěn)定（心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征回歸正常），建議療程在 5 天左右。問題16：對于病情改善的成人 CAP 患者，是否需要復(fù)查胸部影像學(xué)？對于癥狀在 5-7 天內(nèi)緩解的，不常規(guī)推薦復(fù)查胸部影像學(xué)。針對病毒感染的評論指南提到抗菌方案覆蓋了最有可能引起CAP的病原體。但卻沒有引用2015年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志Jain et al發(fā)表的研究數(shù)據(jù)，也沒有對除了流感以外的病毒感染做進(jìn)一步的說明。病毒是導(dǎo)致CAP的最常見的病原體。在2259例經(jīng)放射學(xué)影像檢查證實有肺炎及經(jīng)過細(xì)菌和病毒的標(biāo)本檢測的住院患者中：· 38％檢測到至少一種病原體· 23％檢測到一種或多種病毒· 11%是細(xì)菌，3％是既有細(xì)菌又有病毒病原體· 1%是真菌或者結(jié)核分枝桿菌病原體
Jain S，et al. NEJM2015;373:415-27抗生素相關(guān)往期精彩內(nèi)容回顧：
公開課01期《抗菌藥物管理》精彩回顧社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評估表格Curb-65和藥物治療概要2019NICE常見感染管理抗菌藥物臨床實踐指南病人安全解決方案：用藥錯誤（2）抗生素管理References1. American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Adultswith Community-Acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200 (7):45-67.2. Blondeau JM, Theriault N. Application of the formula for rational antimicrobial therapy (FRAT) to community-acquired pneumonia. J Infect Dis Ther. 2017,5:1.3. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015; 372:1312-13234. Garin N, Genne D, Carballo S, et al. β-Lactammonotherapy vs β-Lactam–macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. JAMA InternMed. 2014;174(12):1894-19015. Fine MJ, Hanusa BH, Lave JR, et al. Comparison of a disease-specific and a genericseverity of illness measure for patients with community-acquired pneumonia. JGen Intern Med 1995; 10:359.6. Mergenhagen KA, Starr KE, Wattengel BW, et al.Determining the utility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nares screening in antimicrobial stewardship. Clinical Infectious Diseases.2019;ciz974.7. Shenoy ES, Noubary F, Kim J, et al.Concordance of PCR and culture from nasal swabs for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a setting of concurrent antistaphylococcal antibiotics. Journalof Clinical Microbiology. 2014; 52: 1235-7.8. Baby N, Faust AC, Smith T, et al. Nasal MRSA PCR testing reduces duration of MRSA-targeted therapy in patients with suspected MRSA pneumonia. Antimicrobial Agents and chemotherapy. 2017; 61(4): e02432-16.9. Giancola SE, Nguyen AT, Le B, et al. Clinical utility of a nasal swab methicillin-resistant Staphylococcus aureus polymerase chain reaction test in intensive and intermediate care unit patients with pneumonia. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2016; 86: 307-10.10. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med.2015;373:415-27.
