阿替普酶一直是急性缺血性腦血管病靜脈溶栓的標(biāo)準治療方法，且靜脈溶栓的時間窗和年齡范圍隨研究進展在逐漸擴大。而對于靜脈溶栓后該何時開始抗血小板治療，治療劑量如何選，仍存在爭論。
看指南怎么說
美國卒中協(xié)會和心臟病協(xié)會 2013 缺血性卒中急性期治療指南，以及中國 2014 急性缺血性腦卒中診治指南，均建議阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24 小時后開始使用。但均沒有明確說明溶栓后阿司匹林等抗血小板藥物的使用劑量。
雖然各指南的推薦內(nèi)容相似，但證據(jù)等級和推薦級別具有差異。國外指南的推薦等級為 III 級（C 級證據(jù)），國內(nèi)指南推薦等級為 I 級（B 級證據(jù)）。
指南推薦的主要依據(jù)
國外指南推薦主要依據(jù) 2012 年 Zinkstok SM 等人在 Lancet 上發(fā)表的 ARTIS 研究結(jié)果。這是首個溶栓后早期使用阿司匹林的多中心、開放式隨機對照試驗，采用盲法終點評價。
全部受試者隨機分為「早期干預(yù)組」和「對照組」，均為發(fā)病 4.5 h 內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓。早期干預(yù)組在溶栓后 1.5 h 給予靜脈滴注阿司匹林 300 mg；對照組則在溶栓后 24 小時開始常規(guī)使用阿司匹林。
3 個月時，早期干預(yù)組和對照組中預(yù)后良好的比例分別為 54% 和 57.2%，死亡率分別是 11.2% 和 9.7%，均無統(tǒng)計學(xué)差異。但早期干預(yù)組中癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）的發(fā)生率更高（P = 0.04），且 SICH 是早期干預(yù)組患者預(yù)后不良的最主要因素。
雖然結(jié)果為陰性，但由于該研究是首個靜脈溶栓后早期使用阿司匹林的臨床試驗，其結(jié)果仍得到領(lǐng)域內(nèi)專業(yè)人員的廣泛關(guān)注。美國指南因此維持溶栓后阿司匹林的推薦使用時間為溶栓后 24 h。
ARTIS 研究的局限性
未對入組患者進行病情嚴重程度、發(fā)病機制等方面的篩選；
阿司匹林采用靜脈給藥，且用量較大（300 mg）；
用藥前未復(fù)查 CT，以除外用藥前已發(fā)生的 SICH。
相反的證據(jù)
美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所（NINDS）研究的亞組分析顯示，早期服用阿司匹林的患者溶栓效果更好，不良預(yù)后發(fā)生率更低，且 SICH 發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異。Diedler J 和 Amaro S等人的回顧性研究得出同樣的結(jié)論。
我們糾結(jié)的是什么？
臨床有部分接受靜脈溶栓的患者表現(xiàn)為溶栓后短暫的病情好轉(zhuǎn)，隨后再次加重。NINDS 研究顯示，溶栓后癥狀好轉(zhuǎn)再惡化的比例為 13%，其中 73% 與與再通血管的再閉塞有關(guān)。再閉塞可使患者病情加重，與不良預(yù)后直接相關(guān)。
而人們所重視與擔(dān)心的癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）發(fā)生率只有 2.4%，24 小時內(nèi)致命性SICH 的發(fā)生率只有0.28%。
因此，再閉塞對患者不良預(yù)后的影響遠遠大于 SICH。
而血管發(fā)生再閉塞的主要原因是：溶栓激活凝血機制使血小板聚積，這一過程在溶栓后 2 小時達高峰；此外，血管再通后內(nèi)皮細胞損傷及血栓脂質(zhì)核心的暴露，進一步促進了血小板聚積。
國內(nèi)外指南均推薦在溶栓后 24 小時給予阿司匹林治療，這顯然不能阻止 2 小時即達到高峰的血小板聚集，即該推薦或許不能有效阻止血管再閉塞的發(fā)生。該推薦的主要目的是盡量減少 SICH 的發(fā)生。
或許可以這樣總結(jié)：在「血管再閉塞」和「SICH」之間，指南根據(jù)現(xiàn)有不夠充分的證據(jù)，選擇盡量阻止后者發(fā)生。
而與此相反，國內(nèi)外指南均推薦心肌梗死溶栓時同時輔助阿司匹林治療，認為溶栓同時給予阿司匹林可預(yù)防冠狀動脈再閉塞，改善預(yù)后。
你的選擇是什么？
目前指南所推薦的溶栓后抗血小板藥物的使用原則，在使用時間、藥物選擇及使用劑量方面，尚缺乏具體的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；蛟S，未來設(shè)計良好的臨床研究可以回答上述問題。
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