1912年，Cunningham老前輩在加利福尼亞州醫(yī)學(xué)雜志撰文稱：“雖然高血壓可能對(duì)某些器官產(chǎn)生危害，但人體是一個(gè)有機(jī)的整體，血壓升高可能是機(jī)體的一種代償性反應(yīng)，降低血壓可能對(duì)腎臟產(chǎn)生不良影響”“血壓之所以升高，是因?yàn)槿梭w需要更高水平的血壓。我們既不應(yīng)降低血壓，也不應(yīng)試圖阻止血壓的代償性升高”（原文參見(jiàn)：California State Journal of Medicine 1912;10:303-305）。
在很長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)，這個(gè)觀點(diǎn)一直發(fā)揮著重要影響，主導(dǎo)著人們對(duì)高血壓患者的治療策略?！岸?zhàn)三巨頭”中的羅斯福和丘吉爾均患有嚴(yán)重高血壓，但均未接受積極的降壓治療，最終均因高血壓相關(guān)性腦血管疾病失去生命。這是悲哀，但并不是醫(yī)生的錯(cuò)，因?yàn)槟莻€(gè)歷史時(shí)期Cunningham等關(guān)鍵意見(jiàn)領(lǐng)袖認(rèn)為不應(yīng)該積極降壓，醫(yī)生們當(dāng)然要遵循主流觀點(diǎn)去為領(lǐng)袖服務(wù)了。
人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐漸深入的過(guò)程。隨著基礎(chǔ)與臨床研究證據(jù)的積累，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也逐漸深刻，疾病診療策略也會(huì)發(fā)生根本性改變。
高血壓也是如此。百年前的前輩們認(rèn)為不應(yīng)該積極降壓，是因?yàn)楫?dāng)時(shí)人們還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到高血壓的危害性以及降低血壓的益處。隨著相關(guān)研究證據(jù)的不斷積累，人們對(duì)這些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)日漸深刻，于是開(kāi)始倡導(dǎo)為高血壓患者進(jìn)行降壓治療了。
1977年，美國(guó)JNC 1指南發(fā)布，當(dāng)時(shí)Framingham研究已經(jīng)證實(shí)高血壓可以顯著增加心腦腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。受其影響，JNC 1指南認(rèn)為血壓超過(guò)160/95 mmHg就視為血壓升高，舒張壓超過(guò)105-119 mmHg就應(yīng)該予以降壓藥物治療。雖然目前看來(lái)這個(gè)指南的建議有些荒誕不經(jīng)，但這是一個(gè)歷史性的進(jìn)步，僅此就可以挽救千百萬(wàn)條生命。
時(shí)隔3年之后的JNC 2指南下調(diào)了啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)，認(rèn)為舒張壓超過(guò)90 mmHg就應(yīng)該啟動(dòng)非藥物或藥物治療。然而，這個(gè)現(xiàn)在看來(lái)非常正確的意見(jiàn)在當(dāng)時(shí)一度引起很多批評(píng)，很多學(xué)者撰文批駁，認(rèn)為舒張壓超過(guò)90 mmHg就去干預(yù)未免太過(guò)激進(jìn)了。
這就是歷史，歷史就是在不斷地爭(zhēng)鳴與否定中進(jìn)步的。
當(dāng)2017年美國(guó)將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至≥130/80 mmHg時(shí)，20多年前的那一幕再次重演，高血壓領(lǐng)域狼煙四起，質(zhì)疑、批評(píng)、反對(duì)的聲音此起彼伏。然而，漸漸地，隨著更多新證據(jù)的涌現(xiàn)，人們開(kāi)始接受并支持這一做法。
說(shuō)說(shuō)老年人的降壓治療。
我們不能不承認(rèn)，對(duì)于老年人的血壓管理，百余年前Cunningham老前輩的“諄諄教誨”一直影響著一代又一代人。直至今天，很多醫(yī)生仍然認(rèn)為老年人血壓不要過(guò)于嚴(yán)格的控制。然而，當(dāng)我們面對(duì)近年來(lái)一系列新證據(jù)的時(shí)候，如果繼續(xù)堅(jiān)守前述觀點(diǎn)，恐怕應(yīng)該被扣上“因循守舊”的保守主義帽子了。
2015年：SPRINT研究證實(shí)，與以收縮壓＜140 mmHg的常規(guī)降壓治療組相比，以收縮壓＜120 mmHg為目標(biāo)的強(qiáng)化降壓治療組患者獲益顯著。預(yù)設(shè)的≥75歲亞組分析顯示，老年人接受強(qiáng)化降壓治療獲益幅度更大。
2020年：BPLTTC薈萃分析表明，無(wú)論是否合并心血管疾病，無(wú)論收縮壓低于120 mmHg（不低于115 mmHg）還是高于170 mmHg，只要將收縮壓降低5 mmHg，不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)均可降低約10%（原文參見(jiàn)：Lancet. 2021; 397(10285): 1625）。
2021年：BPLTTC又發(fā)表另一篇分析結(jié)果，表明不同年齡的高血壓患者降壓獲益幅度并無(wú)差異，甚至老年人積極降壓治療獲益更多（原文參見(jiàn)：DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8）。
2021年：STEP研究結(jié)果顯示：與常規(guī)血壓控制目標(biāo)（＜150 mmHg）相比，更為嚴(yán)格的血壓控制（＜130 mmHg）可以更為顯著的降低60-80歲高血壓患者不良心血管事件的發(fā)生率。
如果在2015年之前，你說(shuō)老年人血壓應(yīng)該高一些、老年人血壓控制應(yīng)該寬松一些，那是有情可原的，因?yàn)槲覀內(nèi)鄙倮夏耆藦?qiáng)化降壓更多獲益的臨床研究證據(jù)。在當(dāng)時(shí)背景下，“小心不會(huì)犯大錯(cuò)”，謹(jǐn)慎一點(diǎn)沒(méi)壞處。但當(dāng)你面對(duì)這些研究結(jié)果，你還會(huì)覺(jué)得老年人血壓應(yīng)該高一些嗎？你還會(huì)認(rèn)為老年人血壓不能控制太嚴(yán)格嗎？
忘掉我們老師的老師的老師的老師的老師所堅(jiān)守的那些觀點(diǎn)，忘掉Cunningham的“祖訓(xùn)”吧！拿出更積極的態(tài)度去管控老年人的血壓，讓他們有更多機(jī)會(huì)健健康康的享受這天賜的金色年華！
關(guān)注“郭藝芳心前沿”，第一時(shí)間收到最新學(xué)術(shù)進(jìn)展信息。
（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）
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