收縮壓120mmHg不是大多數(shù)人的血壓目標(biāo)
——兼評(píng)美國(guó)ACC/AHA等的新高血壓指南
核心提示：
??血壓主要是收縮壓水平是一個(gè)隨年齡增長(zhǎng)而增加的生命體征。把高血壓的防控截點(diǎn)前移，從更上游以生活方式改變?yōu)橹鞲深A(yù)血壓，這個(gè)初衷是對(duì)的。但收縮壓低于120mmHg，這絕對(duì)不是我們大多數(shù)成年人的血壓目標(biāo)；如果我們把收縮壓≥130mmHg定義為高血壓，更多的很多的朋友需要生活方式的或藥物的干預(yù)，同時(shí)，當(dāng)干部、公務(wù)員、解放軍和城管等進(jìn)入體制內(nèi)的機(jī)會(huì)很可能就被“體檢”這關(guān)給剝奪了.......
——單一的過(guò)度強(qiáng)調(diào)降壓、降脂或血糖控制，仍然會(huì)有“心血管疾病的巨大殘余風(fēng)險(xiǎn)”。心血管疾病全面危險(xiǎn)因素的干預(yù) + 良好的生活方式，才是未來(lái)心血管疾病防控的正解。
陽(yáng)春三月，陽(yáng)光燦爛的清晨......
一路上不斷與其他與我一樣匆匆趕進(jìn)城工作的“的哥” 、快遞和上班一族兄弟姐妹斗智斗勇、搶道、見縫插針、相互點(diǎn)頭微笑、騎共享單車到醫(yī)院喝杯茶后，在等待患者期間，順便測(cè)了自己的血壓，結(jié)果如下：
按照美國(guó)心臟學(xué)院（ACC）/心臟協(xié)會(huì)（AHA）等行業(yè)協(xié)會(huì)最新發(fā)布的高血壓指南標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓高了一點(diǎn)點(diǎn)——如果反復(fù)這樣，按照他們的、國(guó)內(nèi)部分專家熱捧的新“標(biāo)準(zhǔn)”，我已被“血壓升高”了。
......
我臉皮厚，不在乎這個(gè)收縮壓水平。耳邊蕩漾著醫(yī)院大廳里為我們“開創(chuàng)優(yōu)美而又深邃靈魂”的鋼琴聲，心情不錯(cuò)......走向診斷室開始接診患者。
白天，與患者朋友些相處甚為融洽，還把每個(gè)患者朋友送到內(nèi)科分診臺(tái)門口。下午下班，請(qǐng)護(hù)士MM反復(fù)幫測(cè)的血壓都波動(dòng)在以下水平：
心里有點(diǎn)不安了——如果按照美國(guó)ACC和AHA等行業(yè)協(xié)會(huì)頒布的、我國(guó)部分專家熱捧的新“高血壓指南”標(biāo)準(zhǔn)、未來(lái)我國(guó)可能緊跟、邯鄲學(xué)步、東施效顰這個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)”，本大夫回體制內(nèi)當(dāng)解放軍戰(zhàn)士、當(dāng)教授和博導(dǎo)的機(jī)會(huì)，就徹底“隨風(fēng)而去（Gone with the wind）”啦......
那么，根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)踐、證據(jù)和指南，什么是高血壓？高血壓的治療、控制目標(biāo)究竟該是多少？
我們一同次第展開......
什么是高血壓？
?診斷室內(nèi)不同時(shí)間反復(fù)正確測(cè)量，如果患者的收縮壓及或舒張壓持續(xù)升高，診斷高血壓。
收縮壓及或舒張壓持續(xù)升高到什么水平，診斷高血壓？
血壓是一個(gè)隨年齡增加而增加的表觀現(xiàn)象和生命體征，血壓也是一個(gè)連續(xù)的變量。高血壓的背后，是卒中、心力衰竭、冠心病、尿毒癥和失明等并發(fā)癥。血壓持續(xù)升高到什么水平，診斷高血壓，這是一個(gè)建立在臨床流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上的人為的界定值。
目前，中外各國(guó)業(yè)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生仍然約定俗成以下標(biāo)準(zhǔn)：診斷室內(nèi)反復(fù)測(cè)量，如果患者的收縮壓高于140mmHg，及或舒張壓高于90mmHg，診斷高血壓。
美國(guó)ACC/AHA等行業(yè)協(xié)會(huì)不久前把診斷室內(nèi)反復(fù)測(cè)量，如果患者的收縮壓高于130mmHg，及或舒張壓高于80mmHg，診斷高血壓。
——美國(guó)ACC/AHA等行業(yè)協(xié)會(huì)的指南界定的130/90mmHg這個(gè)高血壓診斷的截?cái)嘀?，存在很多?wèn)題，不科學(xué)，本文在后面述及。
高血壓治療的目標(biāo)
1：高血壓治療的總體目標(biāo)是：
第一：長(zhǎng)期、平穩(wěn)把血壓控制控制在安全范圍內(nèi)。這是高血壓治療的第一硬道理。
第二：心血管疾病危險(xiǎn)因素的全面防控：把其他所有確定的心血管疾病危險(xiǎn)因素，包括血脂代謝障礙、葡萄糖不耐受或糖尿病、肥胖和吸煙，長(zhǎng)期、平穩(wěn)控制在安全范圍內(nèi)。
在醫(yī)生的幫助下實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，以期從源頭把把心血管疾病的發(fā)生率降到最程度。
2：降壓的目標(biāo)，目前大多數(shù)醫(yī)生贊同的究竟是多少？
目前業(yè)界大多數(shù)醫(yī)生比較認(rèn)同的是JNC7（即美國(guó)聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院NIH發(fā)布的《美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告》）的血壓標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)于高血壓患者，治療目標(biāo)收縮壓通常<140 mm="">，舒張壓通常< 90="" mm="">。以前，對(duì)于糖尿病、慢性腎臟病以及冠狀動(dòng)脈疾病患者，有些指南推薦：治療的目標(biāo)值應(yīng)為<130 0="">，然而，對(duì)于以上情況患者，目前缺乏過(guò)硬的證據(jù)支持這樣較低的血壓目標(biāo)水平。因此，目標(biāo)值<140 90="" mm="">應(yīng)該廣泛應(yīng)用。對(duì)慢性腎臟病合并蛋白尿患者，一些專家仍然推薦血壓目標(biāo)值應(yīng)為<130 0="">。
3：降血壓的目標(biāo)，有例外嗎？
降壓目標(biāo)值<140 90="">，有例外嗎？
收縮壓是隨年齡增加而增加的生命體征。
大多數(shù)血壓控制對(duì)心血管病或腎臟病預(yù)后的證據(jù)，是來(lái)自于在中年和老年患者（通常介于55到80歲）中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。有些臨床試驗(yàn)提示：80歲或以上患者，收縮壓<>有很強(qiáng)的心血管和卒中保護(hù)作用，因此，對(duì)這個(gè)年齡組患者，目前推薦血壓治療目標(biāo)值<150 0="">。對(duì)于年輕成年高血壓患者，血壓目標(biāo)值為<140>（如< 130/80="">）是適當(dāng)?shù)摹?/span>
4：收縮壓120mmHg是大多數(shù)人的血壓目標(biāo)嗎？
入選9千人的SPRINT臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：對(duì)部分高血壓患者，與降壓目標(biāo)收縮壓140mmHg相比，把收縮壓降至120mmHg水平，心血管病事件方面，有更多的得益。去年，在SPRINT臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）聯(lián)合其他相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)，在其新發(fā)布的指南中，把血壓情況“過(guò)山車”般地重新定義如下：
正常血壓：收縮壓120 mmHg，且舒張壓80 mmHg
血壓升高：收縮壓120-129 mmHg，且舒張壓80 mmHg
高血壓1期：收縮壓130-139 mmHg，或舒張壓80-89 mmHg
高血壓2期：收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg
那么，應(yīng)該怎樣看待SPRINT臨床試驗(yàn)結(jié)果？如何看待≥120mmHg就是“高血壓前期”？如何看待≥130mmHg就是高血壓？如何看待ACC/AHA新高血壓指南？事實(shí)上，ACC/AHA新高血壓指南的主要基礎(chǔ)SPRINT臨床試驗(yàn)存在很多局限性。
第一：高血壓是個(gè)世紀(jì)流行病，高血壓病是個(gè)非常大的群體。而所謂的 “大型”的SPRINT臨床試驗(yàn)，入選的不過(guò)9千多人的規(guī)模和水平——SPRINT的結(jié)果根本代替不了10億以上這個(gè)龐大、復(fù)雜的高血壓病群體——也就是說(shuō)：收縮壓降至120mmHg水平這個(gè)結(jié)果，推而廣之的證據(jù)很有限。
第二：即使按照目前臨床實(shí)踐中大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)同的、140/90mmHg這個(gè)診所診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，目前全球成年人中，有接近1/3的人有高血壓病，需要干預(yù)。其中的大多數(shù)人，需要服藥——長(zhǎng)期服藥。而如果按照收縮壓120mmHg的目標(biāo)，目前全世界85%左右的成年人的血壓都不正常，需要干預(yù)（生活方式改變或藥物治療）。
第三：的確，115/75mmHg左右的血壓水平，危險(xiǎn)性最低；高于115/75mmHg，收縮壓每增加20mmHg，舒張壓每增加10mmHg，主要心血管事件的危險(xiǎn)和卒中事件將翻倍。但SPRINT試驗(yàn)設(shè)計(jì)主要針對(duì)的是收縮期高血壓患者，即把收縮壓≥140mmHg的高血壓患者的血壓降到140mmHg范圍內(nèi)后，繼續(xù)往120mmHg水平降，所帶來(lái)的得益。臨床情況是復(fù)雜的，想當(dāng)然隨意類推結(jié)果的歷史教訓(xùn)是不少的。迄今為止，沒(méi)有臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)：血壓低于140mmHg人群中，把血壓降到120mmHg水平所來(lái)帶的臨床得益。
第四：對(duì)大部分高血壓患者，要把血壓降到120mmHg通常需要聯(lián)合應(yīng)用三種或者三種以上藥物——藥物都是有副作用的。如果因?yàn)樗幬锔弊饔枚颊邔?duì)治療的長(zhǎng)期依從性喪失，患者自己不服藥或停藥——治療失敗，還奢談什么治療？
第五：血壓不是越低越好，降壓治療存在J曲線（請(qǐng)見下圖：冠心病患者的降壓得益和過(guò)度降壓的風(fēng)險(xiǎn)。）。這條曲線變化的陡度很大，基本不存在“過(guò)渡區(qū)”。把收縮壓降到120mmHg以下、舒張壓降到80mmHg以下，低血壓、暈厥、眩暈、急性腎損害、認(rèn)知功能障礙、癡呆等都副作用都增加或可能增加。
（圖：此圖來(lái)自于冠心病合并高血壓患者，但說(shuō)明了簡(jiǎn)單的常識(shí)，血壓高了低了都不好。虛線以上，死亡率增加）
總結(jié)如下：
第一：血壓主要是收縮壓是個(gè)隨年齡增加而增加的生命體征。收縮壓120mmHg，絕對(duì)不是大多數(shù)人的血壓目標(biāo)。
第二：廣大高血壓病患者朋友，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，長(zhǎng)期、平穩(wěn)把自己的血壓控制在140/90mmHg以下，是長(zhǎng)期健康生存的第一硬道理。對(duì)大多數(shù)高血壓病患者朋友來(lái)說(shuō)，140/90mmHg也是理想的降壓目標(biāo)。
??第三：對(duì)部分依從性良好，如無(wú)需用三種以上藥物就可以把血壓控制在120/80mmHg左右的高血壓病患者，收縮壓120mmHg這個(gè)目標(biāo)值，可取。
第四：?jiǎn)为?dú)的降壓治療、降脂治療后，心血管疾病的殘留風(fēng)險(xiǎn)仍然居高不下，得益很有限。心血管疾病危險(xiǎn)因素的全面干預(yù)（包括生活方式的改變和藥物治療），是正道。
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