妊娠糖尿?。℅DM）指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平的一種狀態(tài)，占孕期糖尿病的 80%～90%。
妊娠糖尿病的綜合管理需要兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局，避免巨大胎兒及低體重兒的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制，綜合管理，終生隨訪。
篩查
對(duì)于 GDM 的篩查，國(guó)內(nèi)外指南普遍推薦在孕 24～28 周進(jìn)行 75 g OGTT 試驗(yàn)。但對(duì)于 GDM 高危人群建議在首次產(chǎn)檢時(shí)就進(jìn)行篩查。
GDM 高危對(duì)象包括：
1. 有妊娠糖尿病病史
2. 巨大胎兒分娩史
3. 肥胖
4. 多囊卵巢綜合征
5. 糖尿病家族史
6. 反復(fù)尿糖陽(yáng)性
7. 無(wú)明顯原因多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史
8. 新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史
診斷
參考 WHO 最新標(biāo)準(zhǔn)即妊娠期任意時(shí)間，滿足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)即可診斷為妊娠糖尿?。?span>FPG: 5.1～6.9 mmol/L；75 g OGTT 1 h 血糖：10.0 mmol/L；2 h 血糖：8.5～11.0 mmol/L。
血糖控制目標(biāo)
2014 年中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)指南與 2018 年美國(guó) ADA 指南均建議 GDM 血糖控制目標(biāo)為：空腹或者餐前 30 分鐘 ≤ 5.3 mmol/L，餐 1 h ≤ 7.8 mmol/L，餐后 2 h ≤ 6.7 mmol/L。
同時(shí)中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)指南建議夜間血糖控制在 4.4～6.7 mmol/L；HbA1c＜5.5%。孕期血糖<4.0 mmol/l=""><3.0 mmol/l="">
飲食治療
飲食治療是 GDM 最主要、最基本的治療方法。85% 的 GDM 患者單純飲食治療能控制血糖。飲食治療的原則是既能提供一定的熱量保證母兒營(yíng)養(yǎng)，又不導(dǎo)致血糖異?；蛲w。
1. 建議少量多餐，做到定時(shí)定量。
2. 盡可能選擇低升糖指數(shù)的食物，如粗糧類、藕粉、粉絲、蕎麥、黑米等。避免進(jìn)食高升血糖指數(shù)食物：如純小麥饅頭、甜餅、白米粥、炸薯?xiàng)l、膨化食品等。
3. 注意平衡膳食，控制熱量：孕早期不低于 1500kcal，孕晚期不低于 1800 kcal；其中碳水化合物占 45%～50%，不低于 150 g/d；蛋白質(zhì)占 15%～20%；脂肪占 30%～35%。
早、中、晚能量分配為 10～15%、30%、30%；每次加餐能量占 5%～10%。
4. 加強(qiáng)體重自我監(jiān)測(cè)：建議每周準(zhǔn)確測(cè)量體重一次；依據(jù)不同孕前 BMI 的體重增長(zhǎng)推薦不同是體重增長(zhǎng)率。
如孕前 BMI＜18.5，孕中晚期的體重增長(zhǎng)率建議平均 0.51 kg/周；BMI 為 18.5～24.9，建議平均增長(zhǎng) 0.42 kg/周；BMI 為 25.0～29.9，建議平均增長(zhǎng) 0.28 kg/周；孕前 BMI ≥ 30.0，建議平均增長(zhǎng) 0.22 kg/周。
運(yùn)動(dòng)治療
運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在排除心臟疾患的前提下進(jìn)行，建議每餐 30 分鐘后進(jìn)行低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，其中快速步行最常用。運(yùn)動(dòng)時(shí)間從每天 10 分鐘開(kāi)始，逐步延展至 30 分鐘，每次運(yùn)動(dòng)不超過(guò) 45 分鐘。每周運(yùn)動(dòng)至少 5 次或至少 150 分鐘。
藥物治療
通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)治療后，血糖仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，建議藥物治療。
胰島素是目前 GDM 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，得到 ADA 的持續(xù)推薦。我國(guó)指南不建議使用口服藥物治療，但 2015 年后 ADA、ACOG 指南指出可以在一些特殊情況下使用格列本脲及二甲雙胍治療 GDM，且不影響產(chǎn)后哺乳。
如患者僅空腹血糖升高，可使用中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物睡前皮下注射，0.2 U/kg/d 起始。
如空腹及餐后血糖均升高，可使用中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物聯(lián)合速效胰島素類似物一日多次皮下注射，從小劑量開(kāi)始：0.3～0.8 U/kg/d。
孕中晚期胰島素需要量變化較大，注意及時(shí)根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。一般 32～36 周胰島素用量達(dá)到高峰。
血糖監(jiān)測(cè)
GDM 治療初期，可以采用 8 點(diǎn)法監(jiān)測(cè)血糖，即三餐前半小時(shí)和餐后 2 小時(shí)，加睡前 1 次及空腹血糖。
當(dāng)血糖趨于正常時(shí)可減少血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)，如每日監(jiān)測(cè) 4～6 次。當(dāng)血糖達(dá)到正常時(shí)可再減少至每周 2 天，每天 4 次。
分娩時(shí)及產(chǎn)后同樣需要加強(qiáng)血糖檢測(cè)。HbA1c 因孕中晚期紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度加快，以及受妊娠期貧血影響，HbA1c 在 GDM 血管監(jiān)測(cè)應(yīng)用價(jià)值有限。
生產(chǎn)與產(chǎn)后
1. 生產(chǎn)管理
GDM 患者應(yīng)根據(jù)血糖控制情況和其他合并癥因素共同決定是否在 38～40 周選擇提前終止妊娠。
提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。
糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。是否選擇剖宮產(chǎn)應(yīng)評(píng)估是否巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征；對(duì)于糖尿病病程大于 10 年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期，有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
產(chǎn)程中應(yīng)停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸 5% 葡萄糖加短效胰島素, 每 1-2 小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 1 次，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。
2. 產(chǎn)后管理
剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食期間，予靜脈輸注葡萄糖+胰島素補(bǔ)充能量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量?；謴?fù)正常飲食后，應(yīng)停用胰島素。積極鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。
分娩后血糖正常者應(yīng)在 6～12 周行 75 g OGTT，重新評(píng)估糖耐量。
產(chǎn)后 1 年需要再行 75 g OGTT 評(píng)價(jià)糖代謝狀態(tài)。
之后，無(wú)高危因素者 2～3 年 OGTT 篩查一次。產(chǎn)后空腹血糖反復(fù) ≥ 7 mmol/L，應(yīng)視為糖尿病，按糖尿病進(jìn)行相關(guān)診治。
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