《傷寒雜病論》中的中藥世界（96）
特別說明，文中方藥僅供中醫(yī)醫(yī)師交流研究用，請勿自行使用。
經考古人員考證，漢代中藥一兩為15.625克，一錢匕＝1.5～1.8克，一分＝3.9～4.2克，我們實際運用時，可根據(jù)患者病情緩急輕重，按一兩=3～16克進行換算。水一升為200毫升，一合為20毫升。麥門冬一升為90克。半夏半升42克。
寫在前面的話
在經方醫(yī)學論及咳嗽、哮喘汗牛充棟的文獻中，《金匱要略》中的“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”，及“痰飲咳嗽病脈證并治第十二”是精華的兩章，這兩章都是談咳嗽的，但側重點各有不同。
“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”篇論述的重點是咳嗽上氣，痰飲次之；而“痰飲咳嗽病脈證并治第十二”的重點是痰飲作祟，咳嗽次之。
“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”篇的主方是“小青龍湯”，“痰飲咳嗽病脈證并治第十二”的主方是苓桂術甘湯，兩方變化無窮。
傳統(tǒng)上，有“急則小青龍，緩則苓桂術”之說，小青龍湯系列負責疾病發(fā)作期間的精確打擊，苓桂術系列則負責病情有所緩解后的精心調理。
今天要談的，就是“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七”中的一眾狙擊手們。
咳喘
這一章的主要內容：咳嗽上氣病
咳嗽上氣現(xiàn)稱之為“咳喘”，相當于現(xiàn)代的慢性支氣管炎，肺氣腫，變異性咳嗽，支氣管哮喘，肺源性心臟病等疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽氣逆不降，氣喘抬肩呼吸。
當代中醫(yī)學著作常將兩者分而論之，但是在《金匱要略》中將其合而論之，因為它們的病機其實是一致的。在現(xiàn)代研究中，也發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)病早期階段，大約有5-6%是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，持續(xù)性咳嗽背后的病理機制——“持續(xù)氣道炎癥反應與氣道高反應性”——與典型的哮喘病的機制是一致的，只是輕重程度不同而已。
咳嗽上氣病，在沒有得到合理治療的情況下，后期，可能會轉變?yōu)椤胺勿簟焙汀胺伟b”。
在《金匱要略》中治療“咳嗽上氣”的方劑并不多，從中可以窺見經方治療咳嗽的基本思路，現(xiàn)將其整理如下：
麻黃：小青龍湯的主藥
之一：小青龍湯
對應的病機：寒飲蘊肺，肺的宣散肅降失調
可能的病因：內部：胃、腎之氣略有不足，胃中生飲，心下有水氣；外部：寒邪外束。
主癥：咳重于喘，胸腹部有脹滿感，唾液多，鼻涕多，痰多
治法：散寒解表，溫陽化飲
方藥：以麻黃、桂枝宣肺解表；半夏、芍藥、干姜祛除心下飲；炙甘草補胃氣、守胃氣。細辛鼓舞腎氣，五味子固攝腎氣。整個方子宣散＞肅降；著力祛除痰飲；兼注意培護胃氣和腎氣。
射干：美而有效
之二：射干麻黃湯
對應的病機：寒飲在肺，肺失宣降
可能的病因：胃、腎之氣略有不足，胃中生飲，心下有水氣；胃飲上逆，寒痰阻肺，肺氣上逆的程度甚重。
主癥：咳而上逆，喉中水雞聲，肺失宣降。
治法：溫肺化飲，平喘止咳
方藥：整個方子的藥勢偏于肅降?？疃ǎ涓?，紫菀止咳，下氣，化痰；細辛亦有溫中，下氣，破痰之效，同時能鼓舞腎氣；五味子有收斂一身氣陰之效；為防止五藥肅降，收斂太過，以大棗來守胃，再用麻黃宣肺，以使降中有升，肺氣自復。半夏，生姜針對病因，祛除寒飲。
這兒有治療哮喘的常用三個經典藥對：麻黃配射干，紫苑配款冬，干姜配細辛、五味子(其中干姜的量必須＞五味子）。
如無外感，麻黃變炙麻黃；喘甚，加銀杏；發(fā)熱加黃芩，桑白皮；痰多加葶藶子，橘紅。
石膏：除煩解熱
之三：小青龍加石膏湯
對應的病機：寒飲挾熱，肺的宣散肅降失調
可能的病因：內部：胃、腎之氣略有不足，胃中生飲，心下有水氣；肺氣郁閉，且有肺熱。
主癥：咳重于喘，胸腹部有脹滿感，痰飲多，患者有煩躁感，燥熱感
治法：散寒解表，化飲清熱
方藥：小青龍湯+石膏少許以除煩解熱
半夏：燥濕化痰，降逆止嘔
之四：越婢加半夏湯
麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩 半夏半升 右六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服
——金匱要略 肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
對應的病機：熱痰內蘊，肺失清肅
可能的病因：內部：胃、腎之氣略有不足，胃中生飲，心下有水氣；熱痰內蘊，肺失清肅。
外因：風熱外感
主癥：其人喘，目如脫，發(fā)熱，惡寒，少汗或無汗，口渴脈浮大或浮數(shù)，舌苔薄黃。
治法：宣肺泄熱，降氣平喘
方藥：
同樣是治療劇烈哮喘的方子，射干麻黃湯所治偏于寒，而此方所治偏于熱。
其中麻黃宣肺解表，石膏清熱肅肺，甘草和中止咳，半夏、生姜祛除心下飲，大棗守胃補胃，同時預防石膏伐胃。
咳嗽重，加前胡；喘劇，加杏仁；扁桃體紅腫，加連翹，射干；發(fā)熱加黃芩；痰多胸悶加瓜蔞。
厚樸：燥濕除痰，下氣除滿
之五 ：厚樸麻黃湯
對應的病機：熱痰阻肺，肺津有虧
主癥：咳嗽上氣，胸滿發(fā)熱，咽干，燥渴
治法：散寒化飲，滋補肺津
方藥：
此方肺熱不及越婢加半夏方證，但津液虧虛則勝之。故以小劑量石膏清肺熱，小麥一升以補肺津；麻黃宣肺；杏仁，厚樸肅降肺氣。半夏，干姜祛除胃中寒飲。細辛下氣，破痰，且鼓舞腎氣；五味子固攝腎氣，收斂氣陰。
以上五方。在同時具有止咳平喘的作用下，清肺熱，越婢加半夏湯最強；肅降之力，射干麻黃湯占優(yōu)；宣散利水，小青龍湯為佳；止燥渴，滋肺津，厚樸麻黃湯正好。
這五個方，可以窺見經方診療的一些原則。
首先是深入事物本質，治病必須治本，這五個方，無論如何變化，都僅僅抓住了“心下有水氣，肺中有寒飲”，“胃腎之氣不足”的病因，重用半夏、芍藥、干姜，生姜等藥物祛除痰飲，同時重用甘草，生姜，大棗以培護胃氣。
然后是，抓主癥，分清主次緩急，患者以咳嗽，肺脹為主癥，則以宣散祛飲為先；患者以渴而上氣為主癥，則重用肅降之品；患者以喘咳發(fā)熱為主癥，則重用清熱肅肺的石膏；患者開始出現(xiàn)咽干燥渴，則略加滋補肺津之物。
再接著是，樹立整體觀念，抓住主要矛盾，例如，在調節(jié)肺氣的同時，不忘健脾，不忘固腎，根據(jù)患者各臟器虛實的不同，來整體調理，優(yōu)先調理偏離平和狀態(tài)最遠的臟腑。
提醒：使用中藥的時候，不要拒絕和排斥西醫(yī)的一些方法，西藥霧化療法對于咳嗽和哮喘急性發(fā)作期是一種副作用小，給藥部位準確，療效好的手段?，F(xiàn)在還沒有中藥霧化給藥劑型，但是這是一個值得開拓的方向。
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