導(dǎo)讀
指南是2006年和2009年ESPEN指南關(guān)于成年危重癥患者腸內(nèi)EN和腸外PN的一個(gè)更新和延伸。ESPEN指南方法學(xué)升級到“S3指南水平”，即以嚴(yán)格的循證和共識為基礎(chǔ)的推薦。本次指南討論時(shí)間選擇、路徑、劑量和營養(yǎng)組成并且根據(jù)急性期代謝改變及熱量和蛋白質(zhì)不足對病人結(jié)局影響的重要性制定推薦意見。
摘要
這次指南定義哪些患者有風(fēng)險(xiǎn)，如何評估ICU患者營養(yǎng)狀態(tài)，如何確定能量供應(yīng)的量，途徑的選擇和不同臨床狀況的處理，還說明何時(shí)開始和如何進(jìn)行充足的營養(yǎng)供應(yīng)以及碳水化合物、脂類、蛋白質(zhì)的種類和最佳的配比，包括谷氨酸和ω-3脂肪酸。同時(shí)，指南還討論ICU常見的特殊情況如患者吞咽困難、虛弱、多重創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、膿毒癥和肥胖，為臨床實(shí)踐者提供更好的循證治療指導(dǎo)。
正文
指南是2006年和2009年ESPEN指南關(guān)于成年危重癥患者腸內(nèi)EN和腸外PN的一個(gè)更新和延伸。ESPEN指南方法學(xué)升級到“S3指南水平”即以嚴(yán)格的循證和共識為基礎(chǔ)的推薦。確定營養(yǎng)對任一可能結(jié)果的獨(dú)立影響因疾病嚴(yán)重程度及合并癥的數(shù)量增加而復(fù)雜化。更進(jìn)一步地，ICU人群的異質(zhì)性減弱推薦意見的效力。營養(yǎng)實(shí)踐和以往指南以及許多研究僅僅強(qiáng)調(diào)一個(gè)或大多數(shù)特定的營養(yǎng)治療。本次指南討論時(shí)間選擇、路徑、劑量和營養(yǎng)組成并且根據(jù)急性期代謝改變及熱量和蛋白質(zhì)不足對病人結(jié)局影響的重要性制定推薦意見。以往的大部分指南都是基于觀察性或回顧性研究，之前進(jìn)行的大型前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)最近才發(fā)表結(jié)果。因此，本文目的是整合文獻(xiàn)中最好、最新的信息形成最佳可行的推薦意見，實(shí)現(xiàn)ICU患者的最佳營養(yǎng)支持和為臨床研究提供優(yōu)先選擇。
方法
指南是由證據(jù)和專家意見的基本框架聚合形成共識的過程，是ESPEN指南在腸內(nèi)營養(yǎng)2006和ESPEN在腸外營養(yǎng)2009的修訂。指南更新根據(jù)代謝和營養(yǎng)領(lǐng)域的重癥醫(yī)學(xué)專家意見。每位成員依據(jù)國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)規(guī)定闡述他們個(gè)人的利益沖突。指南形成過程產(chǎn)生的費(fèi)用由ESPEN全部承擔(dān)。
指南中的臨床問題根據(jù)PICO系統(tǒng)：對病人（P）、干預(yù)（I）、對照（C）、結(jié)局 （O）進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)搜索，包括最近其他相關(guān)的指南的評價(jià)，特定的關(guān)鍵詞（intensive care, critical care, nutrition, enteral, parenteral, oral, tube feeding, protein, calories, nutrients, macronutrients)，特定的主題如手術(shù)并發(fā)癥、創(chuàng)傷、膿毒癥、 體外膜肺氧合（ECOM）或持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。整合營養(yǎng)的時(shí)機(jī)和路徑是很重要的。指南最終確認(rèn)24個(gè)PICO問題，PICO2由于缺乏研究被剔除，PICO25因有足夠的文獻(xiàn)支持而被添加（Table 1a）。
詳細(xì)制定SIGN證據(jù)水平提供文獻(xiàn)選擇的證據(jù)等級，從高質(zhì)量研究1 （meta分析、RCTs的系統(tǒng)綜述或低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCTs）到低水平的證據(jù)等級4（Table2）。未包括在meta分析內(nèi)的文獻(xiàn)證據(jù)等級作為補(bǔ)充材料公布于網(wǎng)上。通過專家投票的方式確定一致意見。在2018年共識會(huì)議上集中討論了更新的推薦意見并在第一次投票后修改接收。
搜索策略
在PubMed和Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫中利用大量關(guān)鍵詞搜索2000到2017年6月的研究和系統(tǒng)性綜述（Table 1b），包括醫(yī)學(xué)喂養(yǎng)的組成、能量需求的確定、臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)和高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCTs和結(jié)果的報(bào)告。另外限制氛圍為英文文章或有英文摘要、在成年人中進(jìn)行的研究。手動(dòng)搜索初始數(shù)據(jù)庫搜索缺失的推薦RCTs、meta分析和系統(tǒng)性綜述。在工作過程中持續(xù)多次更新文獻(xiàn)直至2017年8月最后一次更新。
證據(jù)質(zhì)量
證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低或極低（Table 2）。我們使用GRADE方法里面的標(biāo)準(zhǔn)評估證據(jù)質(zhì)量，最高等級A指至少一個(gè)RCT為基礎(chǔ)的推薦意見，GPP（良好的實(shí)踐點(diǎn)）基于專家意見。根據(jù)干預(yù)之后的結(jié)果使用強(qiáng)、條件性、同意或反對干預(yù)闡述推薦意見（Table 3b）。如果數(shù)據(jù)不一致，推薦意見不僅依據(jù)研究的證據(jù)水平，也取決于工作小組的的判斷將一致性，臨床相關(guān)性和證據(jù)準(zhǔn)確性納入考慮。推薦意見根據(jù)意見一致的強(qiáng)度分類見Table 4（從強(qiáng)烈一致到?jīng)]有共識）。
定義和術(shù)語
醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：包括口服、人工喂養(yǎng)（EN、PN），人工喂養(yǎng)被醫(yī)學(xué)治療取代。
實(shí)際體重：住院期間測量的體重或住院之前報(bào)道過的。理想體重：與高度相關(guān)的重量；校正體重：用于肥胖病人，計(jì)算公式為理想體重 1/3實(shí)際體重。本文中BMI超過30kg/m2的患者體重定義為入院前的干重（即液體復(fù)蘇前的重量）。肥胖患者，建議使用理想體重根據(jù)BMI=25時(shí)，患者高度計(jì)算。最近研究提出使用BMI更加準(zhǔn)確評估理想體重：體重（kg）=2.2xBMI 3:5xBMIx（高度-1:5m）。
復(fù)蘇前期和flow時(shí)期：復(fù)蘇前期指超急性早期階段的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，flow時(shí)期包括隨后的代謝不穩(wěn)定和異化作用和之后的合成代謝。
急性期和急性后期：是flow時(shí)期的組成，急性期包括代謝不穩(wěn)定和異化作用急增的早期階段和肌肉消耗和持續(xù)代謝紊亂的晚期階段。急性后期指改善和修復(fù)或持續(xù)性炎癥/分解代謝狀態(tài)。
等熱量飲食：給予確定目標(biāo)水平附近的能量。
低熱量或低熱卡喂養(yǎng)：低于70%的目標(biāo)能量。
滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：最小的營養(yǎng)攝入產(chǎn)生有益的影響。
過度喂養(yǎng)：能量超過目標(biāo)值的110%
低蛋白飲食：蛋白質(zhì)給予低于0.5g/kg/d
推薦意見
1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的獲益人群和適合人群。
推薦1:入住ICU超過48小時(shí)患者應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
解釋：由于倫理原因沒有直接證據(jù)表明饑餓對危重癥患者的影響。48小時(shí)作為啟動(dòng)早期營養(yǎng)和早期EN禁忌在以往研究中已建立。謹(jǐn)慎、積極地營養(yǎng)可能限制重度營養(yǎng)不良或入院前處于饑餓狀態(tài)的患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。
2.如何評估營養(yǎng)不良
推薦2：利用常規(guī)臨床方法評估ICU的患者營養(yǎng)不良直到有明確工具被證實(shí)。
評論：常規(guī)臨床評估包括既往史、非故意性體重減輕或入ICU前身體機(jī)能下降的報(bào)告，體格檢查、身體成分和肌肉數(shù)量、肌力的常規(guī)評估（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
解釋：許多研究建議使用ICU營養(yǎng)不良的評估工具。由于液體管理和瘦肉組織的快速消耗，體重和BMI都不能準(zhǔn)確反映營養(yǎng)不良。在肥胖患者中，少肌癥較常見且是構(gòu)成營養(yǎng)不良的一種狀態(tài)。肌肉組織損失的重量越多，營養(yǎng)不良越嚴(yán)重。危重癥患者中，肌肉組織、力量、耐受和活動(dòng)度的下降使這些病人與典型虛弱的老年醫(yī)學(xué)病人相類似。推薦根據(jù)臨床觀察或補(bǔ)充檢查進(jìn)行營養(yǎng)不良的診斷。
白蛋白和前蛋白水平不是反映營養(yǎng)狀態(tài)的良好指標(biāo)。ESPEN推薦使用基于BMI、體重丟失和食欲及急性疾病和MNA-SF的篩查工具。其中MNA-SF特異性最好，NRS 2002敏感性最好，SGA是金標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)2015年ESPEN的定義：營養(yǎng)不良患者包括BMI＜18.5 kg/m2或非目的性體重丟失＞10%，或連續(xù)3個(gè)月體重丟失＞5%且包含如果年齡＜70，BMI＜20或年齡＞70，BMI＜22或非脂肪組織指數(shù)＜15（女）和17 kg/m2（男）。這個(gè)定義最近被表型（體重減輕%、BMI、食欲下降或肌肉測定和病因預(yù)定）相關(guān)所取代。臨床虛弱評分從1（非常強(qiáng)健）-7分（非常虛弱）在ICU中有效，主要用于老年人。
在ICU住院期間瘦肉組織和脂肪組織的數(shù)量減少，但目前沒有準(zhǔn)確的測定工具。瘦肉組織的減少可以通過超聲、CT、生物電阻抗甚至同位素測定。這部分損失的肌肉被認(rèn)為和虛弱，延長住院時(shí)間和影響生活質(zhì)量和功能恢復(fù)有關(guān)。少肌癥指肌肉丟失或功能下降，在ICU營養(yǎng)不良的患者中常見，可以通過手柄測力計(jì)評估清醒患者的肌肉功能。生物電阻抗可以測定身體組成和未接受液體復(fù)蘇的患者的瘦體重，但不常用。因?yàn)闆]有定義“風(fēng)險(xiǎn)病人”和ICU營養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”，我們不同意將美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會(huì)（ASPEN）和重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SCCM）指南根據(jù)NRS 2002或 NUTRIC將病人歸類從而確定他們的營養(yǎng)方案。需要改進(jìn)急性危重癥相關(guān)營養(yǎng)不良的定義。
3.篩選存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的住院患者
陳述1：在ICU入住超過48小時(shí)的危重癥患者均需要考慮營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（強(qiáng)烈共識）
解釋：從急診室或醫(yī)院病房轉(zhuǎn)入ICU的患者由于食欲嚴(yán)重下降、瘦體重或多種合并癥造成體重下降，存在明顯的營養(yǎng)不良，都需接受營養(yǎng)支持。雖然從盡早、定制的營養(yǎng)干預(yù)中獲益的證據(jù)很少，但是減少ICU患者營養(yǎng)不良進(jìn)而避免過度喂養(yǎng)和營養(yǎng)并發(fā)癥的目標(biāo)應(yīng)該普及。
目前沒有特定的ICU營養(yǎng)評分，NRS 2002和營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）評分沒有針對危重癥患者。最近，提出一項(xiàng)基于年齡、疾病嚴(yán)重程度（APACHE II）和連續(xù)器官衰竭（SOFA）評分、并存癥、入ICU時(shí)間和有無包括白介素6測定的新的風(fēng)險(xiǎn)評估工具NUTRIC。NUTRIC評分與死亡率相關(guān)，其分?jǐn)?shù)組成和營養(yǎng)干預(yù)的關(guān)系：營養(yǎng)支持可以降低高NUTRIC分?jǐn)?shù)（＞5）患者的死亡率。評分的唯一限制是沒有包含營養(yǎng)參數(shù)。
死亡率不是評估營養(yǎng)干預(yù)療效的最佳結(jié)局，考慮有許多因素可以影響ICU死亡率。長期功能測試可能更好地反應(yīng)營養(yǎng)策略的益處。NRS 2002偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低且強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。NRS 2002和MUST最簡單、最快速計(jì)算，對死亡率有很好的預(yù)測價(jià)值。
4.啟動(dòng)營養(yǎng)治療時(shí)路徑的選擇
推薦3：能自主進(jìn)食的患者首選經(jīng)口喂養(yǎng)。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
推薦4：對于不能自主進(jìn)食的危重癥患者需要進(jìn)行早期EN（48小時(shí)內(nèi)）。（推薦等級：A-強(qiáng)烈共識）
推薦5：如果危重癥患者不能經(jīng)口攝食，早期EN（48小時(shí)內(nèi)）優(yōu)于早期PN（推薦等級：A-強(qiáng)烈共識）
推薦6：如果不能經(jīng)口或EN，在3-7天之內(nèi)需要進(jìn)行PN。（推薦等級：B-共識）
推薦7：在不能EN的重度營養(yǎng)不良患者中，需要進(jìn)行早期、逐步增加的PN。（推薦等級：0-強(qiáng)烈共識）
推薦8：為了避免過度喂養(yǎng)，危重癥患者不能進(jìn)行早期全EN和PN，需限定在3-7天內(nèi)。（推薦等級：A-強(qiáng)烈共識）
解釋：我們用meta分析對比入ICU的第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)EN和無營養(yǎng)，EN和PN。如果患者能自主進(jìn)食，患者從第3-7天能涵蓋70%的能量需求則首選經(jīng)口喂養(yǎng)。將ICU以外患者也納入研究時(shí)發(fā)現(xiàn)早期EN可以降低感染并發(fā)癥。
ESICM指南認(rèn)為禁止對危重癥患者EN當(dāng)患者存在難以控制的休克，難以控制的低血氧癥和酸中毒，難以控制的上消化道出血，胃抽吸量＞500ml/6h，腸缺血，腸梗阻，腹腔間隔室綜合征和末端喂養(yǎng)通路為形成的高流量的瘺。
研究發(fā)現(xiàn)EN相比于PN可以顯著降低ICU感染率，但是當(dāng)PN和EN的熱卡供應(yīng)相等時(shí)，兩者沒顯著差異，提示過度喂養(yǎng)在PN的感染并發(fā)癥中起到重要作用。因此在關(guān)于路徑選擇時(shí)，需要將時(shí)機(jī)選擇、熱卡目標(biāo)納入考慮。
將時(shí)機(jī)選擇、路徑、熱量/蛋白目標(biāo)視為一個(gè)整體。在確定時(shí)間選擇和路徑的前提下，逐漸增加達(dá)到能量/蛋白目標(biāo)，但是在第一個(gè)48小時(shí)應(yīng)避免過度喂養(yǎng)。全目標(biāo)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指超過靜息能量消耗的70%，但不超過100%。需要達(dá)到3點(diǎn)：1.當(dāng)考慮并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)盡早經(jīng)口喂養(yǎng)；2.當(dāng)考慮并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)如果經(jīng)口喂養(yǎng)不可行，則低速率開始早期EN，48小時(shí)內(nèi)根據(jù)當(dāng)?shù)亓鞒讨饾u增加；3.基于經(jīng)口或EN并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、急性疾病狀態(tài)和以往營養(yǎng)不良的出現(xiàn)確定開始的最佳時(shí)刻和PN的劑量（補(bǔ)充）。有關(guān)整合這些參數(shù)的研究仍缺乏。我們需要避免在危重癥早期階段提供過多的營養(yǎng)。有意攝入不足仍是一個(gè)爭論的話題，目前低和高熱量或蛋白質(zhì)的前瞻性實(shí)驗(yàn)仍在進(jìn)行。
5.在成年危重癥患者中，間斷EN是否優(yōu)于持續(xù)性EN？
推薦9：推薦使用持續(xù)性EN。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識）
解釋：部分研究提示連續(xù)性相比于間斷喂養(yǎng)可以顯著減少腹瀉。正常人中間斷喂養(yǎng)相比于持續(xù)性喂養(yǎng)顯著增加胃容積和腸系膜上動(dòng)脈血容量，在危重癥患者常常不能表現(xiàn)出這些優(yōu)點(diǎn)。一個(gè)ICU人群的研究通過經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)、間斷和持續(xù)性導(dǎo)管喂養(yǎng)，給予相同的胃容積、胰島素需求、目標(biāo)治療的時(shí)間和熱量攝入，發(fā)現(xiàn)間斷和持續(xù)性場內(nèi)喂養(yǎng)可以達(dá)到相同的目標(biāo)且任何一種途徑均不伴有副作用的增加。間斷喂養(yǎng)可以更好地刺激蛋白質(zhì)合成。
6.在成年危重癥患者中，幽門后EN相比于胃內(nèi)EN是否可以改善結(jié)局（減少死亡率，減少感染）？
推薦10：啟動(dòng)EN的標(biāo)準(zhǔn)方式為胃內(nèi)途徑。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
推薦11:經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受且促動(dòng)力藥物無效，應(yīng)使用經(jīng)幽門喂養(yǎng)。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識）
推薦12：被認(rèn)為有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)，主要為空腸喂養(yǎng)。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
解釋：胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)喂養(yǎng)不耐受更普遍。幽門后喂養(yǎng)患者出現(xiàn)更少的肺炎趨勢，但在死亡率、腹瀉和ICU住院時(shí)間方面無差別。ASPEN/SCCM推薦誤吸高風(fēng)險(xiǎn)或不耐受胃內(nèi)EN的ICU患者，灌輸水平應(yīng)該低于胃腸道。幽門后EN可以減少通呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，但是不能減少機(jī)械通氣的時(shí)間、ICU住院時(shí)間或死亡率。更重要的是，雖然已知幽門后喂養(yǎng)影響胃腸道和胰腺分泌、胃十二指腸返流的不同風(fēng)險(xiǎn)，但是不同幽門后喂養(yǎng)的位置（十二指腸和空腸）沒區(qū)別。在胃遠(yuǎn)端存在胃腸動(dòng)力問題的情況下幽門后喂養(yǎng)可能有害。綜合考慮，我們認(rèn)為將胃內(nèi)營養(yǎng)作為標(biāo)準(zhǔn)途徑，幽門后喂養(yǎng)在胃癱出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況下執(zhí)行。高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者也推薦采用幽門后EN。APSEN推薦存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者定義為：呼吸道防御下降、機(jī)械通氣、年齡＞70歲，意識水平下降，口腔護(hù)理不佳，不充分的護(hù)理：病人比例、仰臥位、神經(jīng)系統(tǒng)受損、胃腸返流、轉(zhuǎn)運(yùn)出ICU、使用間歇注入式間斷EN。
7.在成年危重癥患者中，給予促胃動(dòng)力藥是否可以改善結(jié)局（減少死亡率、減少感染）？
推薦13：經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受的危重癥患者，靜脈給予紅霉素作為一線促動(dòng)力治療。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識）
推薦14：促胃動(dòng)力治療也可用胃復(fù)安或胃復(fù)安-紅霉素制劑代替。（推薦等級：0-強(qiáng)烈共識）
解釋：meta分析表明靜脈給予紅霉素2-4天與腸內(nèi)營養(yǎng)更好地耐受相關(guān)。促動(dòng)力藥的使用不影響肺炎的發(fā)生。紅霉素和其他促動(dòng)力劑的效果72小時(shí)后減少到1/3，應(yīng)該3天后停止。
在初始和EN過程中測定胃殘留容積可以評估胃腸功能障礙可以有助于確定EN的耐受性，但是沒有必要連續(xù)測定。我們建議當(dāng)GRV大于500ml/6h時(shí)腸內(nèi)喂養(yǎng)可以延遲。這種情況下，腹部檢查沒有提示急性腹部并發(fā)癥（梗阻、穿孔、嚴(yán)重?cái)U(kuò)張等），則可以采用促胃動(dòng)力藥。ASPEN/SCCM和Surviving Sepsis initiative推薦在喂養(yǎng)不耐受的情況下使用促動(dòng)力劑胃復(fù)安（10mg 每天3次）和紅霉素（3-7mg/kg/d）。（推薦低，證據(jù)等級低）。我們推薦在24-48小時(shí)內(nèi)使用紅霉素。如果GRV大于500ml持續(xù)存在，則使用幽門后喂養(yǎng)。
8.如何定義能量消耗（EE）？
推薦15:機(jī)械通氣的危重癥患者使用間接熱量測定法確定EE。（推薦等級：B9-強(qiáng)烈共識）
陳述2：如果不能使用熱量測定法，肺動(dòng)脈導(dǎo)管的VO2（氧氣消耗）和呼吸機(jī)的VCO2（二氧化碳產(chǎn)生）相比于預(yù)測方程可以更好估算EE。（共識）
解釋：預(yù)測方程的不足和間接熱量測定法的使用受限于ESPEN和ASPEN的多種評估和推薦。更傾向于使用間接熱量測定法（推薦非常低）。預(yù)測方程非常不準(zhǔn)確導(dǎo)致能量需求評估的過高或過低，造成過度喂養(yǎng)和攝入不足。許多meta分析都強(qiáng)調(diào)預(yù)測方程的價(jià)值低，由于危重癥患者體重很難精準(zhǔn)預(yù)測導(dǎo)致預(yù)測方程數(shù)值常變動(dòng)。如果間接熱量測定不可行，從呼吸機(jī)中得到VCO2計(jì)算REE（REE= VCO2 x 8.19）比方程準(zhǔn)確，但是不如間接熱量測定。也可以從肺動(dòng)脈導(dǎo)管得到VO2計(jì)算。在間接熱量測定和VCO2 或VO2測定都沒有的情況下，才使用簡單的體重權(quán)重方程如20-25kcal/kg/d。
9.使用間接熱量測定或預(yù)測方程估算危重癥患者熱量需求，需要使用等熱量營養(yǎng)還是低熱量營養(yǎng)？
推薦16：對于使用間接熱量測定法的患者推薦在度過急性疾病早期階段后應(yīng)逐步實(shí)施等熱量營養(yǎng)而不是低熱量營養(yǎng)。（推薦等級：0-強(qiáng)烈共識）。
推薦17：在急性疾病早期階段推薦使用低熱量營養(yǎng)（不超過EE的70%）。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識）
推薦18：三天后所給予的熱量需增加至所測EE值的80%-100%。（推薦等級：0-強(qiáng)烈共識）
解釋：我們的meta分析中有一項(xiàng)研究使用間接熱量測定法發(fā)現(xiàn)使用間接熱量測定法作為熱卡目標(biāo)可以提高短期死亡率，但長期死亡率、感染或住院時(shí)間無差異。大數(shù)據(jù)分析提示熱量攝入接近EE或靜息能量消耗70%-100%與生存率提高有關(guān)。一些大型觀察性研究表明攝入不足或過度營養(yǎng)對結(jié)局有害。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，觀察性研究提出的不同能量攝入水平對臨床結(jié)果的影響可能過高估計(jì)。此外，這些觀察性研究存在內(nèi)在偏倚。實(shí)際的EE不應(yīng)該是急性危重癥首個(gè)72小時(shí)內(nèi)所需要達(dá)到的的目標(biāo)。早期全熱量喂養(yǎng)由于增加內(nèi)源能量產(chǎn)生（500-1400千卡/天）從而導(dǎo)致過度喂養(yǎng)。評估內(nèi)源性營養(yǎng)的產(chǎn)生有助于校正和阻止過度喂養(yǎng)的不利影響。早期全熱量喂養(yǎng)可以增加再喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，低于50%的能量攝入可能會(huì)增加感染并發(fā)癥。近期研究表明喂養(yǎng)不足或過度都是有害的，最佳的喂養(yǎng)量在EE的70%-100%之間。
推薦19：若使用預(yù)測方程評估能量需求，入住ICU第一周推薦使用低熱量營養(yǎng)（低于70%的測定需求）。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識）
解釋：12項(xiàng)研究使用預(yù)測方程測定能量需求試圖找到給予ICU患者的最佳卡路里水平。如果預(yù)測方程測定目標(biāo)能量，我們建議在急性疾病的早期階段使用低熱量營養(yǎng)（高達(dá)70％的估計(jì)需求）。低熱量與等熱量營養(yǎng)比較并沒有明確的優(yōu)勢。近10年，不同研究根據(jù)預(yù)測方程計(jì)算的數(shù)值比較能量攝入發(fā)現(xiàn)是危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)熱卡和低熱卡飲食沒有差異。大型觀察性研究顯示與最佳生存相關(guān)的最佳熱卡負(fù)荷約是80%的預(yù)測能量需求，過高或過低的能量攝入會(huì)增加死亡率。其他研究顯示攝入與結(jié)局無關(guān)，但是研究中攝入的熱量低于推薦或研究針對這個(gè)參數(shù)。負(fù)能量平衡已被證明與不良預(yù)后有關(guān)并且是指導(dǎo)營養(yǎng)的主要生理概念之一。這種能量缺乏與蛋白質(zhì)分解代謝和損失瘦體重以及與不良結(jié)果相關(guān)的脂肪量有關(guān)。在特定的時(shí)間，給予的熱卡需要與消耗的能量相匹配。但是最佳的時(shí)間選擇因患者個(gè)體化差異至今還沒有確定。
10.什么時(shí)候應(yīng)該使用補(bǔ)充性的PN？
推薦20：ICU入住第一周不能耐受足量EN的患者，啟動(dòng)PN的安全性和益處需要根據(jù)情況而定。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
推薦21：最大程度克服EN耐受的策略都嘗試過后才使用PN。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
解釋：研究建議EN提供的能量需求水平在ICU入院前3天低于60%，補(bǔ)充性PN一開始就需要達(dá)到100%能量需求最大值（盡可能通過間接熱量測定法測定）。雖然大部分情況采用EN，大量觀察性研究指出多數(shù)情況下目標(biāo)熱量和蛋白質(zhì)很難達(dá)到，因此在長期營養(yǎng)不足的情況下，補(bǔ)充性的PN是需要的。但是補(bǔ)充性PN的最佳時(shí)間選擇仍有爭議，2009年ESPEN指南強(qiáng)調(diào)所有不能滿足他們目標(biāo)腸內(nèi)喂養(yǎng)量的患者2天后需考慮補(bǔ)充性PN。早期PN可以增加ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間、增加感染率和腎臟替代治療的發(fā)生。但是這些結(jié)果是在特定的研究方案中，根據(jù)患者特征和預(yù)測方程確定的熱卡量。較小研究比較早期PN和其他模式并未發(fā)現(xiàn)不同。可能由于樣本大小、營養(yǎng)供應(yīng)量或其他原因?qū)е陆Y(jié)果不同。現(xiàn)在還沒有明確熱量測定法的使用是否會(huì)導(dǎo)致EPaNIC研究的目標(biāo)和結(jié)局不同。補(bǔ)充性PN達(dá)到熱量需求的最佳時(shí)間點(diǎn)仍不清楚，一般推薦第4-7天。
ASPEN/SCCM推薦無論患者是否存在高或低的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，如果他們僅用EN在7-10天后不能達(dá)到60%的營養(yǎng)和蛋白質(zhì)要求才考慮補(bǔ)充性PN。因?yàn)镮CU入院后前7-10天在EN基礎(chǔ)上開始補(bǔ)充PN不會(huì)改善臨床結(jié)果，甚至可能產(chǎn)生不利后果。但是沒有研究開始PN超過第8天或比較4-7天和8-10天延遲開始PN的影響。
一些研究顯示只要限制營養(yǎng)供應(yīng)，營養(yǎng)支持路徑與感染并發(fā)癥的出現(xiàn)無關(guān)，推測早期感染發(fā)生的增加可能與熱卡超載（過度喂養(yǎng)）有關(guān)而不是補(bǔ)充性PN的結(jié)果。EAT-ICU有關(guān)入院早期階段通過腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合補(bǔ)充性PN到達(dá)間接熱量法測定的目標(biāo)能量的研究中發(fā)現(xiàn)在并發(fā)癥、長期功能或死亡率方面沒有害處也沒有益處。因此補(bǔ)充性PN仍有待于確定時(shí)間選擇、數(shù)量和構(gòu)成。
11.在成年危重癥患者中，高劑量蛋白攝入相比于低蛋白攝入是否可以改善結(jié)局（減少死亡率和感染）？
推薦22：在危重癥疾病時(shí)，1.3g/kg/天相當(dāng)劑量的蛋白質(zhì)提供可逐漸增加。（推薦等級：0-強(qiáng)烈共識）
S3：肢體鍛煉可以提高營養(yǎng)治療的益處。（共識）
解釋：ICU的獲得性衰弱與蛋白質(zhì)分解和肌肉損失相關(guān)。能量和蛋白質(zhì)需求可能不是平行式改變，需要分開討論。太多的能量攝入會(huì)導(dǎo)致過度喂養(yǎng)和再喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但是增加蛋白質(zhì)供給能使危重癥患者在一定程度上獲益。100g蛋白質(zhì)僅產(chǎn)生83g的氨基酸。ESPEN指南認(rèn)為1.2-1.5g/kg/d 蛋白質(zhì)可以改善氮平衡。
蛋白質(zhì)攝入的時(shí)間還未明確，研究發(fā)現(xiàn)早期蛋白攝入≥1.2g/kg/d的患者第四天有更好的生存，另一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)給予大劑量的蛋白在第3-5天會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，總體的高蛋白質(zhì)攝入可以降低死亡率。這些研究沒有比較患者選擇、熱卡和蛋白質(zhì)攝入、時(shí)間和路徑，可能需要實(shí)施更好的RCT。然而，只要沒有過度喂養(yǎng)，高蛋白攝入只有好處。鍛煉可以減少合成代謝抵抗、合并癥，但是在這方面也有一些分歧結(jié)果。增加蛋白攝入的同時(shí)增加肢體鍛煉似乎很有意義，需要進(jìn)一步探究。
12.EN和PN時(shí)碳水化合物和脂類的最佳比例？
推薦23：給予ICU患者葡萄糖（PN）或淀粉類（EN）的量不應(yīng)該超過5mg/kg/min。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識100%）
推薦24：靜脈給予脂質(zhì)乳劑應(yīng)常規(guī)地作為PN的一部分。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識100%）
推薦25：靜脈給予脂質(zhì)（包括非營養(yǎng)性脂質(zhì)）不超過1.5g 脂類/kg/d，且在耐受范圍。（推薦等級：GPP：強(qiáng)烈共識100%）
解釋：常量營養(yǎng)素的最佳營養(yǎng)組成由最低要求和上限定義。糖類上限是5mg/kg/min，靜脈給予脂肪的上限推薦是1g/kg/min，最大耐受可達(dá)1.5g/kg/min。
糖類：危重癥改變營養(yǎng)素的吸收，內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生增加且給予營養(yǎng)素和胰島素后相比于正常狀態(tài)是不會(huì)降低。富含右旋糖PN引起的高糖血癥需要更高劑量的胰島素。因此，推薦給予葡萄糖不超過5mg/kg/min。
脂質(zhì)：人體必須脂肪酸之前建議8g/d，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)給予兒童純的魚油脂肪乳劑可以達(dá)到足夠的必需脂肪酸攝入：可能由于魚油脂肪乳劑含20%其他FA，很容易耐受。危重癥患者脂肪吸收功能受損。脂質(zhì)代謝改變和低血漿甘油酸三脂水平和高血漿膽固醇（HDL）水平與提高生存相關(guān)。在改善氮平衡方面建議高糖/脂肪比例，但是會(huì)導(dǎo)致高糖血癥和肝功能檢查不正常，且不飽和脂肪可以損害肺功能和免疫抑制。因此需要嚴(yán)密監(jiān)測甘油三酯和肝功能從而確定最佳比例。關(guān)于FA脂質(zhì)的成分，最新專家意見推薦使用混合脂肪酸，包括中鏈甘油酸三脂（MCT），n-9單不飽和脂肪酸和n-3多不飽和脂肪酸。由于富含n-3多不飽和脂肪酸的乳劑在非手術(shù)ICU患者中證據(jù)不成分，不推薦單獨(dú)使用。
13.在ICU中是否需要另外添加腸內(nèi)/腸外的谷氨酸（GLN）？
推薦26：燒傷面積>20%體表面積，在開始EN的時(shí)候需要額外加入GLN（0.3-0.5g/kg/d）的腸內(nèi)劑量持續(xù)10-15天。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識）
推薦27：在創(chuàng)傷性危重癥中，在EN的最開始5天需提供額外腸內(nèi)劑量的GLN（0.2-0.3g/kg/d）。在復(fù)雜性創(chuàng)口愈合的情況下，可以持續(xù)一個(gè)更長的時(shí)間10-15天。（推薦等級：0-強(qiáng)烈共識）
推薦28：ICU中除了燒傷和創(chuàng)傷患者，其余不推薦額外腸內(nèi)補(bǔ)充GLN。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識）
解釋：GLN是蛋白質(zhì)的正常組成，出現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)化的腸內(nèi)喂養(yǎng)液中。生理?xiàng)l件下，充足的內(nèi)源性GLN儲存通過每日營養(yǎng)攝入（80g混合蛋白包含大約10g GLN）和內(nèi)源性合成。
危重癥血漿GLN水平低于結(jié)局不良相關(guān)，兩者呈U型關(guān)系。大部分血漿GLN水平高的患者出現(xiàn)急性肝衰竭。以往和最新的研究表明GLN對燒傷有好處，減少感染并發(fā)癥和死亡率。燒傷出滲出液分析提示GLN的丟失大于其他氨基酸。在重大創(chuàng)傷中腸內(nèi)給予GLN可以減少感染。在連續(xù)腎臟替代治療中，大約丟失1.2g /d的GLN可以通過腸內(nèi)補(bǔ)充。對于其他危重癥患者，腸內(nèi)喂養(yǎng)含GLN的液體沒有出現(xiàn)感染降低，meta分析顯示腸內(nèi)給予GLN減少胃滲透性的增加但是不降低死亡率。
推薦29：不穩(wěn)定和復(fù)雜的ICU患者，尤其存在肝、腎衰竭的患者，不推薦給予腸外GLN-二肽。（推薦等級：A-強(qiáng)烈共識）
解釋：大部分研究中大多數(shù)危重癥患者使用GLN聯(lián)合EN或PN的劑量（0.2-0.3g/kg/d GLN），結(jié)果顯示可以減少感染并發(fā)癥、降低死亡率和減少住院費(fèi)用。唯一一個(gè)負(fù)性結(jié)果的研究由于GLN劑量低于推薦值所以沒有顯示效果。但是在伴多器官衰竭的嚴(yán)重疾病患者中，聯(lián)合腸內(nèi)和腸外的、高于推薦值的高劑量GLN與高死亡率相關(guān)。
14.需要腸內(nèi)/腸外補(bǔ)充EPA/DHA？
推薦30：不推薦間斷喂養(yǎng)高劑量的富含ω-3的EN配方。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識）
推薦31：在營養(yǎng)劑量下富含ω-3 FA的EN可以實(shí)施。（推薦等級：0-強(qiáng)烈共識）
推薦32：高劑量的富含ω-3的腸內(nèi)配方不應(yīng)該作為常規(guī)操作。（推薦等級：B-共識）
推薦33：可以給予接受PN的患者富含EPA DHA（魚油劑量0.1-0.2g/kg/d）的腸外脂質(zhì)乳劑。（推薦等級：0-強(qiáng)烈共識）
解釋：meta分析提示給予抗氧化劑并不能從中獲益，但是有增加PO2/FiO2的趨勢。然而，由于其依賴于呼吸機(jī)、液體水平和身體位置，PO2/FiO2可能不是最好的結(jié)局變量。FA和脂質(zhì)研究國際協(xié)會(huì)推薦正常人每天服用500mg EPA DHA。ICU患者可能需要3-7倍的高劑量。
研究顯示富含ω-3 FA的腸內(nèi)配方對ARDS、急性肺損傷（ALI）和膿毒癥患者在住院時(shí)長、通氣時(shí)間和死亡率方面有積極影響。Glenn的研究顯示連續(xù)給予ω-3 FA可以改善住院時(shí)間和通氣時(shí)間，但是間斷則沒有。優(yōu)先給予重度、機(jī)械通氣和多處創(chuàng)傷患者相同配方?jīng)]發(fā)現(xiàn)任何臨床益處提示對于這類病人，我們不清楚給予多少量的ω-3 FA合適。
15.是否對危重癥患者使用腸外微量營養(yǎng)素和抗氧化劑？
推薦34：為了保證基礎(chǔ)代謝，微量營養(yǎng)素（即微量元素和維生素）應(yīng)該通過PN日常提供。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識100%）
推薦35：若沒有證明缺乏的情況下，不推薦給予高劑量單一治療的抗氧化劑。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識96%）
解釋：腸內(nèi)和腸外喂養(yǎng)不同于商業(yè)的PN液體不包含微量元素。關(guān)于PN有無微量元素的研究因不符合倫理而沒有相關(guān)研究，因此缺乏證據(jù)，不能提供強(qiáng)有力的推薦。
在炎癥反應(yīng)時(shí)期多種微量元素嚴(yán)重消耗，最新證據(jù)顯示持續(xù)鋅濃度低是膿毒癥的重要生物標(biāo)志。持續(xù)性腎臟替代治療超過2周是導(dǎo)致急性微量元素缺乏的原因，尤其是銅的缺乏。
2016年APSNE指南推薦提供抗氧化劑微量元素結(jié)合的“安全劑量”（DRI=5-10倍的膳食參考攝入量）。劑量超過DRI的10倍因?yàn)樽C據(jù)嚴(yán)重缺乏不應(yīng)該在臨床使用。
16.危重癥患者是否需要提供額外的維生素D？
推薦36：血漿水平低(25-羥基-維生素 D＜12.5ng/ml, 或50nmol/l)的危重患者可以補(bǔ)充維生素D3。（推薦等級：GPP-共識）
推薦37：:危重患者的測量低血漿水平 (25-羥基-維生素 D＜12.5ng/ml, 或50nmol/l），高劑量的維生素D3（500000UI）作為單劑量可以給予一周以內(nèi)的時(shí)間。（推薦等級：0-共識）
解釋：低維生素D在一般人群中可以季節(jié)性出現(xiàn)。在危重癥患者血漿維生素D濃度低很常見，預(yù)示更高的死亡率、更長的住院時(shí)間、更高的膿毒癥發(fā)生率和更長的機(jī)械通氣時(shí)間等不良結(jié)局。給予ICU患者營養(yǎng)劑量的維生素D如果不能糾正低血漿濃度，這種情況下第一周給予缺乏的患者單倍高劑量（500000IU）似乎是安全。
17.營養(yǎng)治療的特殊情況
推薦38：EN需要延遲
1.當(dāng)休克不能糾正，血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注目標(biāo)無法達(dá)到時(shí)，但是在使用液體和血管加壓素/正性肌力使休克得到控制時(shí)可以進(jìn)行低劑量EN，仍需警惕腸缺血的跡象。
2.當(dāng)出現(xiàn)難以控制的低氧血癥，高碳酸血癥或酸中毒需要延遲，但是在穩(wěn)定的低氧血癥，補(bǔ)償性或允許性高碳酸血癥和酸中毒的患者中可以開始EN。
3. 上消化道活動(dòng)性出血患者，但是當(dāng)出血停止且沒有再出血跡象的患者可以開始EN。
4.明顯的腸缺血患者。
5.與瘺道末端無法形成進(jìn)食通路的高流量腸瘺患者
6.腹腔間隔室綜合征患者。
7.胃抽吸量超過500ml/6h。
（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識100%）
推薦39：
采取低劑量EN
1.接受低體溫治療的患者采取低劑量EN，但是恢復(fù)體溫后增加劑量。
2.腹腔內(nèi)高壓但是沒有腹腔間隔室綜合征的患者，一旦腹內(nèi)壓在EN時(shí)進(jìn)一步增加需要考慮采用低溫和間斷EN。
3.急性肝衰竭患者出現(xiàn)急性、重度代謝紊亂時(shí)通過或不通過肝臟支持策略得到控制，與肝性腦病程度無關(guān)。
（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識95.65%）
推薦40：
采取早期EN
1.接受ECMO患者
2.外傷性腦損傷患者
3.卒中患者（缺血性或出血性）
4.脊髓損傷患者
5.接受胃腸手術(shù)后患者
6.腹主動(dòng)脈手術(shù)后患者
7.腹部創(chuàng)傷患者胃腸道連續(xù)性穩(wěn)固/恢復(fù)
8.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑患者
9.處于俯臥位患者
10.腹部開放患者
11.重癥急性胰腺炎患者
12. 無論是否存在腸鳴音，除非腹瀉患者懷疑有腸缺血或梗阻。
推薦等級：B-強(qiáng)烈共識95.83%
解釋：我們同意ESICM指南制定的17條關(guān)于開始早期EN的建議（入院后48小時(shí)內(nèi)）和延遲EN的建議。早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少非選擇重癥患者、重癥急性胰腺炎患者和胃腸道手術(shù)后的感染并發(fā)癥，但是在任何子問題中均未發(fā)現(xiàn)早期PN或延遲EN相比于早期EN的優(yōu)越性。然而，由于證據(jù)質(zhì)量低所有推薦意見都很弱，其中大多數(shù)最終基于專家意見。
18.ESICM推薦中沒有包含的特殊情況
1.非插管患者
推薦41：非插管患者經(jīng)口攝食不能達(dá)到能量目標(biāo)的可以優(yōu)先考慮經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充，其次EN。
（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
推薦42：吞咽困難的非插管患者可以考慮質(zhì)地相適應(yīng)的食物。如果吞咽不安全，則采用EN。
推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識
推薦43：吞咽困難和高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的非插管患者，可采用幽門后EN或無法實(shí)現(xiàn)幽門后EN時(shí)在移除鼻腸管進(jìn)行吞咽訓(xùn)練期間暫時(shí)采用PN。
（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
解釋：根據(jù)營養(yǎng)日ICU調(diào)查顯示在加護(hù)病房中經(jīng)口的攝入量經(jīng)常在25% 到45%之間變動(dòng)，但仍不能達(dá)到能量或蛋白質(zhì)的需求。這部分人群包括接受監(jiān)測的患者、接受無創(chuàng)通氣的患者和氣管插管/氣管造口術(shù)后患者。
非機(jī)械通氣患者：一項(xiàng)對無創(chuàng)通氣的ARDS患者能量和蛋白質(zhì)攝入的小型的觀察性研究提示口腔攝取量不足，主要是隨著無創(chuàng)通氣時(shí)間的增加。大約78%的患者滿足不到80%的要求。在150例需要無創(chuàng)通氣超過48小時(shí)的患者中，107例不能經(jīng)口喂養(yǎng)需接受腸內(nèi)喂養(yǎng)，這增加氣道并發(fā)癥和中間無創(chuàng)通氣持續(xù)時(shí)間有關(guān)。經(jīng)鼻插管高流量氧氣的患者適合恢復(fù)口服營養(yǎng)(50名患者中78％)。研究建議對已確認(rèn)有吞咽問題的患者進(jìn)行吞咽評估，以防止口腔營養(yǎng)并發(fā)癥。拔管后經(jīng)口攝食受損，吞咽障礙發(fā)生率很高（10-67.5％，平均約50％，盡管時(shí)間和評估吞咽困難的方法不同）。
氣管切開術(shù)后，一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示大部分患者恢復(fù)經(jīng)口攝食，但是經(jīng)口攝食的時(shí)間與拔管時(shí)間增加相關(guān)，增加的拔管時(shí)間與住院時(shí)間相關(guān)。
2.虛弱患者
虛弱患者可在入院時(shí)以及ICU住院期間診斷。虛弱是一種臨床癥狀，符合以下3個(gè)及以上的標(biāo)準(zhǔn)：1.非目的性體重下降；2.自我感覺疲憊；3.虛弱（握力）；4.步行速度慢；5.低體力活動(dòng)。在ICU住院期間診斷虛弱的具體標(biāo)準(zhǔn)是不可用的。虛弱常發(fā)生于老年人群（80歲以上患者發(fā)病率50%），與死亡率增加有關(guān)。虛弱與營養(yǎng)不良不同，一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述評估營養(yǎng)不良和虛弱發(fā)現(xiàn)68%營養(yǎng)不良患者發(fā)生虛弱，但只有8.4%虛弱患者發(fā)生營養(yǎng)不良。這些幸存者將會(huì)出現(xiàn)長時(shí)間肢體功能受損（超過4年）。給予患者富含ω-3 FA EPA的EN可以減少虛弱的發(fā)生。接受1g/kg/d蛋白質(zhì)的患者虛弱更少見。ESPEN專家小組推薦給予營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人1.2-1.5g/kg/d的蛋白質(zhì)，甚至更高的蛋白質(zhì)攝入對于某些嚴(yán)重的疾病。
19-20：膿毒癥成年危重癥患者，EN相比于PN和不進(jìn)行營養(yǎng)可以提高結(jié)局（減少死亡率，減少感染）？
建議44：膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后需要進(jìn)行早期逐漸增加的EN。如果是禁忌，可以用PN代替或補(bǔ)充。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
解釋：目前有關(guān)腸內(nèi)和無營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的研究很少，拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(Surviving Sepsis Campaign, SSC)指南不推薦完全性EN，建議ICU入院第一周給予低劑量腸內(nèi)喂養(yǎng)（證據(jù)等級：2B）。但是這個(gè)結(jié)論基礎(chǔ)不是針對膿毒癥患者的研究。
對于經(jīng)歷膿毒癥休克的膿毒癥患者，休克可能損害腸道吸收，因此需要分開討論EN和PN的價(jià)值。由于他們胃腸對液體和喂養(yǎng)不耐受可能會(huì)導(dǎo)致EN攝入不足，能量負(fù)債。最近一項(xiàng)研究顯示ICU第一周的EN大約提供一半所測定的能量消耗。兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)低熱卡或滋養(yǎng)型EN（預(yù)測能量目標(biāo)值的70%）與全腸內(nèi)營養(yǎng)（≥80%的預(yù)測能量目標(biāo)）在生存率方面沒有差異。同時(shí)，PN在ICU住院前幾天可以常規(guī)覆蓋所有營養(yǎng)需求。但是在ICU住院第一個(gè)3-4天不建議提供全能量。因此，在ICU住院前3-4天為了避免過度喂養(yǎng)而將EN作為營養(yǎng)支持的首選可能是不利的。
對于不能進(jìn)行EN或前3天EN不足的患者應(yīng)通過PN給予大約一半的預(yù)測能量需求并且只要條件許可盡快進(jìn)行EN。除此之外，提供更高的蛋白質(zhì)攝入。
膿毒癥休克患者
對休克患者進(jìn)行EN會(huì)惡化休克相關(guān)的臟器灌注受損，因?yàn)橄黾宇~外的工作負(fù)荷理論上可以導(dǎo)致腸缺血或壞死。對休克不能控制的患者在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行EN生存率不如等患者成功復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定之后延遲EN（入院48小時(shí)后）來得可行。同時(shí)早期EN會(huì)導(dǎo)致更多的消化并發(fā)癥，因此需要避免休克期間全熱量喂養(yǎng)，PN某些患者中是安全的。
對于膿毒癥患者可采取：盡早開始全營養(yǎng)支持的一小部分（20-50％）“開放”腸道途徑，然后喂養(yǎng)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)GI耐受性逐步增加，以便在患者克服與膿毒癥相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定后獲得最佳營養(yǎng)支持。對于不能長時(shí)間EN的患者（如腸道不連續(xù)），可以在成功復(fù)蘇后通過PN給予一半預(yù)測需求的能量，并在有條件的情況下盡快采用EN。
21.腹部或食管手術(shù)后存在術(shù)后并發(fā)癥的危重癥患者
建議45：腹部或食管手術(shù)后患者早期EN優(yōu)于延遲EN。（推薦等級：0-強(qiáng)烈共識96%）
建議46：腹部或食管手術(shù)伴術(shù)后并發(fā)癥和不能經(jīng)口攝食的危重癥患者，推薦EN（而不是PN），除非存在胃腸道不連續(xù)或梗阻或腹腔間隔室綜合征。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識）
建議47：在未修復(fù)的吻合口漏、內(nèi)或外瘺的情況下，在缺損遠(yuǎn)端進(jìn)行EN。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識95.83%）
建議48：在未修復(fù)的吻合口漏、內(nèi)或外瘺的情況下，在缺損遠(yuǎn)端無法構(gòu)建通路時(shí)則開始PN。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識100%）
建議49：出現(xiàn)高流量造口或腸瘺，需充分評估食糜再回輸或灌腸的適當(dāng)性并采取操作。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識100%）
解釋：手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔常導(dǎo)致EN中斷，患者常常經(jīng)歷嚴(yán)重的能量不足。因此，再次手術(shù)后需盡早啟動(dòng)低輸送速度的PN，建立瘺管末端腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑。在早期EN出現(xiàn)小腸缺血時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測腹部癥狀并且通過空腸早造口術(shù)建立連續(xù)、慢速的EN。接受腸吻合術(shù)或再吻合術(shù)且沒有漏的患者不應(yīng)該延遲EN。上消化道手術(shù)患者早期EN相比于早期PN的炎癥狀態(tài)更輕和延遲EN的感染比例更低。因此，針對術(shù)后發(fā)生消化不良或吸收障礙，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充性PN從而避免長期營養(yǎng)不足是必要的。如果出現(xiàn)高輸出量的造口或瘺，可以考慮食糜再回輸或灌腸。
22.腦外傷患者如何喂養(yǎng)？
建議50：外傷患者應(yīng)該優(yōu)先接受早期EN而不是早期PN。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識96%）
解釋：大多數(shù)外傷患者在入院時(shí)沒有營養(yǎng)不良，在ICU住院期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良。這些患者可能被NUTRIC評分排除在外，出現(xiàn)明顯的肌肉損失。大部分病人出現(xiàn)喂養(yǎng)不足（接受58%能量需求量和53%的蛋白需求量）。一項(xiàng)研究對比早期EN，早期PN和EN伴補(bǔ)充性PN發(fā)現(xiàn)早期EN 補(bǔ)充性PN組的死亡率、并發(fā)癥顯著減少，營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局得到改善。一項(xiàng)早期meta分析顯示早期EN可以減少死亡率。腦外傷患者由于大量蛋白丟失（20-30g/L）因此可以考慮給予高蛋白質(zhì)攝入量達(dá)1.5-2.0g/kg/d。
23.肥胖患者如何喂養(yǎng)？
建議51：肥胖患者可以采用等熱量高蛋白飲食，優(yōu)先使用間接熱量測定法和尿素氮損失測定。（推薦等級：0-共識89%）
建議52：肥胖患者能量攝入通過間接能量測定指導(dǎo)。蛋白攝入通過尿素氮損傷或瘦肉組織（凈體重）確定（使用CT或其他工具）。如果間接熱量測定法不可用，能量攝入可以基于“校正體重”。
如果尿素氮損傷或瘦肉組織（凈體重）不可用，蛋白攝入可以用“1.3g/kg（校正體重）/天”計(jì)算。
推薦等級：GPP-共識
解釋：隨著肥胖人群數(shù)量的增加，ICU超重和肥胖患者也在增加。更低能量和高蛋白攝入的BMI臨界值通常是30 kg/m2。沒有統(tǒng)計(jì)超重人群，但肥胖患者在ICU中比醫(yī)院和其他相關(guān)人群有輕微增加。但是肥胖患者（BMI＞30 kg/m2）在不同國家差異很大，美國ICU超過39%和醫(yī)院病房37%，歐洲22%和19%，南美17%和14%，亞洲和太平洋區(qū)域10%和7%。因此超重和肥胖的臨界值需要與種族背景相匹配。
低營養(yǎng)通常指能量攝入＜70%根據(jù)理想體重計(jì)算的能量需求。低熱卡營養(yǎng)時(shí)體重每周丟失2-3kg是可接受的。沒有系統(tǒng)研究報(bào)道過超重和肥胖患者體重減輕的安全值限制，但是低熱卡醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療卻在ICU中很普遍。我們推薦利用間接熱量測定法測定能量消耗和尿素氮損失來指導(dǎo)能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)。肥胖患者的肌肉量高度依賴于他們的活動(dòng)水平。年齡也是一個(gè)考慮因素。肌肉量在25-35歲最大，之后減少。因此，相同質(zhì)量的老年人肌肉量更低。
當(dāng)間接熱量測定法和尿素氮不能使用時(shí)，我們推薦參考理想體重計(jì)算（理想體重=0.9x高度（cm）-100（男）或106（女））。我們建議對BMI提示超重或肥胖的患者減少能量供應(yīng)。上述計(jì)算忽略脂肪組織和肌肉的代謝需求，脂肪組織4.5kcal/g/d，肌肉13kcal/kg/d。肥胖患者超出體重部分（實(shí)際體重-理想體重）的肌肉比例大概10%。實(shí)用的方法是超出體重的20%-25%加上理想體重來計(jì)算能量需求。
一些作者支持對肥胖人群進(jìn)行低營養(yǎng)喂養(yǎng)的同時(shí)提供相對較大劑量的蛋白質(zhì)2-2.5g/kg/d （參考理想體重）。每周2.7kg體重的丟失有利于達(dá)到氮平衡。但是當(dāng)校準(zhǔn)為實(shí)際瘦肉體重時(shí)，超重和肥胖的危重癥患者相比于BMI正常的患者是否有更高的氮損傷還不清楚。此外，關(guān)于超重和肥胖患者早期EN、胃腸道耐受和逐漸增加營養(yǎng)供應(yīng)的推薦意見與ICU其他患者相似。
24.ICU住院期間營養(yǎng)治療的監(jiān)測？
我們建議在ICU制定最小集合營養(yǎng)導(dǎo)向的的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOPs），如下：
營養(yǎng)治療的監(jiān)測主要目標(biāo)是：
1. 確定實(shí)行有關(guān)能量、蛋白和微量元素目標(biāo)的最佳營養(yǎng)支持方案。
2. 阻止或預(yù)測可能的并發(fā)癥。
3. 監(jiān)測喂養(yǎng)反應(yīng)和發(fā)現(xiàn)再喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。
4. 預(yù)測存在微量元素不足風(fēng)險(xiǎn)的患者。
25.需要監(jiān)測哪些實(shí)驗(yàn)室參數(shù)？
大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室推薦意見支持證據(jù)很低，但是我們強(qiáng)調(diào)監(jiān)測血糖和預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的重要性。
1.葡萄糖
建議53：一般在最開始的兩天內(nèi)需要測定初始值（入住ICU或人工喂養(yǎng)開始）和至少每4小時(shí)一次。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識93%）
建議54：血糖超過10mmol/L時(shí)需要使用胰島素。（推薦等級：A-強(qiáng)烈共識93%）
解釋：應(yīng)激性高血糖一直是爭論的熱點(diǎn)。當(dāng)涉及病人（如出現(xiàn)新發(fā)糖尿病、神經(jīng)損害）、治療（熱卡提供的數(shù)量和路徑）和受傷時(shí)間沒有明確時(shí)，理想血糖目標(biāo)很難確定。最佳結(jié)局的血糖目標(biāo)從80-150到140-180mg/dl（7.8-10mmol/l），與血葡萄糖實(shí)際水平不同。
當(dāng)前推薦意見認(rèn)為血糖超過150或180mg/dl時(shí)需要進(jìn)行胰島素治療。血葡萄糖控制在6-8mmol/l可以改善結(jié)局，雖然證據(jù)比較弱，但是沒有證據(jù)支持其他的目標(biāo)血葡萄糖水平。不穩(wěn)定患者需要頻繁測定，一般48小時(shí)之后到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)后頻率可以減少。使用目標(biāo)低值范圍＞90mg/dl和動(dòng)態(tài)指標(biāo)測定胰島素的輸注是合理的。建議避免靜脈輸注大劑量葡萄糖（＞3-4mg/kg/min）。
高血糖是需要增加胰島素劑量，但是當(dāng)給予高劑量胰島素（超過6U/hr）持續(xù)超過24小時(shí)，也需要提供充足的碳水化合物。也可以考慮暫時(shí)減少喂養(yǎng)。但是這些措施都太主觀，沒有證據(jù)支持。因此，個(gè)體化方法區(qū)分高糖需求的可能原因和趨勢的解釋是有必要的。
2.電解質(zhì)
建議55：電解質(zhì)（鉀、鎂、磷酸鹽）在第一周應(yīng)該至少每天測定一次。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識92%）
建議56：再喂養(yǎng)低磷酸鹽血癥（＜0.65mmol/l或下降超過0.16mmol/l）患者，電解質(zhì)需要一天測定2-3次，按需補(bǔ)充。（推薦等級：GPP-強(qiáng)烈共識100%）
建議57：再喂養(yǎng)低磷酸鹽血癥患者能量供應(yīng)需限制在48小時(shí)，之后逐漸增加。（推薦等級：B-強(qiáng)烈共識100%）
解釋：再喂養(yǎng)綜合征是指營養(yǎng)不良患者接受人工喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡，需要早期識別預(yù)防并發(fā)癥。因此，入院時(shí)需要進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的評估關(guān)于電解質(zhì)的測定方案，包括磷酸鹽。實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對阻止或預(yù)測嚴(yán)重并發(fā)癥如再喂養(yǎng)綜合征或營養(yǎng)相關(guān)的肝功能不全很重要。在危重癥患者喂養(yǎng)初始階段重復(fù)測定磷酸鹽、鉀、鎂對檢測再喂養(yǎng)綜合征很重要，尤其因?yàn)槲Ｖ匕Y患者再喂養(yǎng)的電解質(zhì)紊亂不局限于營養(yǎng)不良。再喂養(yǎng)低磷酸鹽血癥可以認(rèn)為是一個(gè)警戒信號。
熱卡限制指在第一個(gè)72小時(shí)內(nèi)緩慢增加直至達(dá)到能量目標(biāo)，需要考慮再喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。危重癥患者通常會(huì)測定鉀，但是很少測定磷酸鹽。未被察覺的重度低磷酸鹽血癥可能會(huì)導(dǎo)致開始喂養(yǎng)后死亡因?yàn)檫M(jìn)入ICU的患者經(jīng)常營養(yǎng)不良。
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翻譯：林佳佳
校對：葉 博
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