【摘要】目的 探討高位動靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護理方法。方法 回顧分析浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院2008年1月至2012年1月46例高位內(nèi)瘺患者的治療效果，通暢率、并發(fā)癥及護理體會。結(jié)果 46例患者中，除2例閉塞，3例放棄治療，其余41例內(nèi)瘺通暢，血流量充足正常使用至今。結(jié)論高位內(nèi)瘺具有血流量大，通暢率高，感染和出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，只要護理得當，掌握穿刺技巧，是一種安全、可長期使用的血管通路。
【關(guān)鍵詞】高位內(nèi)瘺 穿刺 護理
自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是維持性血透患者最理想的血管通路之一，它具有血流量充足、安全、方便、感染機會少等優(yōu)點。一般內(nèi)瘺首選前臂血管，但臨床使用過程中，部分病人前臂內(nèi)瘺因反復(fù)使用保護不當，造成內(nèi)瘺狹窄、閉塞失功；還有一部分病人因前臂血管細小，前臂內(nèi)瘺無法建立。這一部分病人可以選擇上臂肱動脈-正中靜脈或肱動脈-貴要靜脈及肱動脈和頭靜脈建立高位動靜脈內(nèi)瘺。
1 臨床資料
我院血液凈化中心從2008年1月至2012年1月，對46例維持性血透患者建立了高位動靜脈內(nèi)瘺，2例閉塞，改頸內(nèi)靜脈長期置管。3例因經(jīng)濟原因放棄治療，2例死亡，39 例使用至今。本組46例，男22例，女24例；年齡37～85歲，平均年齡54±16歲。全部為終末期腎病患者，需長期維持性血透治療，其中糖尿病腎病16例，通風(fēng)腎病8例，腎腫瘤3例，腎小球腎炎11例，狼瘡性腎病5例，高血壓腎病3例。
2 高位內(nèi)瘺的類型
1. 上肢肘窩內(nèi)瘺：手術(shù)切口選在肘窩，以肘正中靜脈或頭靜脈與肱動脈作端側(cè)吻合，術(shù)后在上臂頭靜脈作穿刺。2. 上臂頭靜脈內(nèi)瘺：手術(shù)切口選在肘窩上2～3cm，用頭靜脈與肱動脈作端側(cè)吻合，內(nèi)瘺成熟后在上臂頭靜脈上穿刺透析。3. 上臂貴要靜脈內(nèi)瘺：手術(shù)切口選在肘窩，以貴要靜脈和肱動脈行端側(cè)吻合，內(nèi)瘺成熟后在貴要靜脈上進行穿刺透析。
3 高位內(nèi)瘺的護理及穿刺體會
3.1內(nèi)瘺術(shù)后護理：造瘺側(cè)肢體術(shù)后較易發(fā)生水腫，24～48h內(nèi)抬高患肢，敷料切勿包扎過緊，局部紅腫明顯者可用50%乙醇濕敷，患肢避免受壓，穿寬袖口衣服，禁戴首飾，取平臥或健側(cè)臥位，造瘺側(cè)肢體嚴禁用于輸液或抽血免出血壓迫瘺管造成閉塞；造瘺側(cè)肢體術(shù)后第三天開始可適當做握拳或手腕關(guān)節(jié)運動；教會患者判斷瘺管是否通暢（用健側(cè)手觸摸患肢瘺口處有無貓顫，聽是否有雜音）。自體動靜脈內(nèi)瘺一般需要4～8周時間才能成熟[1]。內(nèi)瘺成熟的標志為靜脈明顯擴張，動脈化的血管壁增厚，此時才可以用于血透穿刺。
3.2 高位內(nèi)瘺穿刺的護理：
3.2.1穿刺時的注意事項：新瘺初次穿刺應(yīng)由高年資、穿刺技術(shù)精湛的護士進行穿刺。因上臂皮膚較前臂松弛，穿刺時的應(yīng)妥善固定皮膚，用左手的拇指和食指分壓在穿刺血管的左右兩側(cè)，繃緊皮膚，右手持針刺入。首先穿刺靜脈針，向心方向進針，若靜脈血管及其表淺，可緊挨著血管上方以10°～20°角度刺入皮膚；若靜脈深、粗者，進針角度以40°刺入皮膚為宜。穿刺動脈針時，不扎止血帶，因高位內(nèi)瘺位置特殊，穿刺者常要扭腰反轉(zhuǎn)手腕操作，給操作帶來了難度，此時操作者可站在對側(cè)穿刺，就可以避免以上的不便，也可視內(nèi)瘺具體情況，予離心或向心方向穿刺。動靜脈兩針距離應(yīng)在8～10cm以上。整個操作過程，操作者應(yīng)態(tài)度溫和，動作輕柔，安撫患者，消除其緊張、恐懼心理，穿刺過程力求輕、快、準、穩(wěn)。條件好的新瘺應(yīng)有計劃的采用繩梯法穿刺，使整條血管均勻擴張，避免血管狹窄，忌區(qū)域穿刺，以免假性動脈瘤形成。對血管充盈差、外顯血管短的高位內(nèi)瘺，可以采用扣眼穿刺，扣眼穿刺法的內(nèi)瘺并發(fā)癥明顯低于區(qū)域穿刺法和繩梯法。具體操作方法為：穿刺時定人、定位、定角度，前10次用普通穿刺針穿刺，10次后就形成了一個像耳洞一樣的隧道，改用鈍針穿刺，這項技術(shù)好處是可以保護內(nèi)瘺血管，減少患者痛苦和內(nèi)瘺血腫的形成，同時感染、滲漏、穿刺失敗率低。文獻報道區(qū)域穿刺法內(nèi)瘺的血管瘤形成和狹窄高達100%，而扣眼穿刺法與繩梯穿刺法無血管瘤形成之虞。[2
]
3.2.2穿刺意外情況的處理：穿刺時盡量選擇粗直，搏動強、易固定的血管進針。如果穿刺后沒有回血，穿刺針往回退時見回血，提示穿刺針很可能已刺穿血管，此時，可以一手固定針翼，一手捏著針頭軟管輕輕旋轉(zhuǎn)360°，將針頭退回血管內(nèi)，再加以固定，針眼處輕綁止血帶，以防血腫形成；穿刺后沒有回血，針往回退時也未見回血，提示穿刺針可能沒有刺入血管，此時，可以將針慢慢退至皮下，松開止血帶充盈數(shù)秒，扎上止血帶調(diào)整角度再次穿刺；還有一種情況是在行表淺的靜脈穿刺時，針一刺入即見回血，同時針頭兩邊可見均勻腫脹，此時，請先固定針頭，抽5ml生理鹽水緩慢試推入，若通暢，原腫脹無增大說明針頭在管腔，可以使用。剛開始透析時15min內(nèi)血流量不大于150 ml/min，等15min后待血管痙攣期過后再將流量緩慢上調(diào)，調(diào)到治療需要値。
3.2.3高位內(nèi)瘺穿刺針的固定：高位內(nèi)瘺血管粗，管腔內(nèi)壓力大，加之上臂皮膚較前臂松弛，必須妥善固定針頭。穿刺完畢后，先用一條膠布橫貼針翼，然后用無菌敷貼貼針眼，再用一條膠布在針翼后方向著進針方向以V型上拉蓋住針翼和創(chuàng)可貼。最后在內(nèi)瘺針軟管中間再貼一條膠布。上機后拿布巾鉗將連接兩內(nèi)瘺針的血路管固定在床單上即可，同時囑附患者內(nèi)瘺側(cè)肢體制動。
3.2.4拔針時的注意事項：透畢拔針時掀除原創(chuàng)可貼，碘伏消毒針眼，針眼處先貼創(chuàng)可貼，再用一7.5×7.5cm的無菌紗布經(jīng)兩次對折后成一3.5×3.5cm小方塊覆蓋創(chuàng)可貼上方，待針拔出的瞬間，手指再按下，過早按壓針頭斜面會割傷血管內(nèi)膜。普通內(nèi)瘺按壓10～15min即可，高位內(nèi)瘺因血管粗，管壁厚、壓力大，應(yīng)按壓15～20min為宜，按壓力度較前臂內(nèi)瘺要大，止血帶松緊以達到止血，又可觸及內(nèi)瘺搏動為宜。鼓勵患者自己用手指按壓止血，指壓止血具有按壓點準確、止血快、對血管損傷小等優(yōu)點。具體按壓時間視患者血壓、血管腔大小及出凝血情況再作調(diào)整。透析結(jié)束后拔針處理不當，發(fā)生血腫直接影響到下一次透析穿刺和內(nèi)瘺壽命，壓迫不當易引起閉塞。 [3]
3.3 高位內(nèi)瘺的日常維護
高位瘺因位置高，給患者的日常護理，帶來了一定的困難，指導(dǎo)患者將長袖內(nèi)衣側(cè)縫處縫一條30cm～40cm的長拉鏈，遇穿刺和泡手時可將拉鏈拉開，利于操作和護理。血透后24h內(nèi)保持針眼干燥，24h后用40℃溫水浸泡，浸泡20-30ming，泡畢用紙巾擦干，再用喜療妥軟膏涂局部，同時用手按摩，或電吹風(fēng)吹局部促使藥物吸收。平時一有空閑即可行內(nèi)瘺操鍛煉，每天5次，每次20～30次左右。同時內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止負重、受壓、佩戴飾物和穿緊袖口的衣服。每天自行檢查內(nèi)瘺血管4～5次，可聽血管雜音和觸摸震顫，睡眠時取平臥或健側(cè)臥位，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺震顫減弱和血管雜音消失及遇低血壓、嘔吐、腹瀉等情況必須及時來院就診。
4 小結(jié)
高位內(nèi)瘺具有血流量大，通暢率高，感染和出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種安全、可長期使用的血管通路，是維持性血透患者的生命線。因此對高位內(nèi)瘺的正確維護和合理使用尤其重要，我們長期的護理總結(jié)了以下幾條經(jīng)驗：（1）護士應(yīng)在內(nèi)瘺未使用前就向患者說明內(nèi)瘺的重要性及宣教日常維護的相關(guān)知識及注意事項，教會患者內(nèi)瘺操的做法。（2）高位內(nèi)瘺勿過早使用，應(yīng)待術(shù)后4～8周內(nèi)瘺成熟后再使用。（3）穿刺力求一次成功，忌反復(fù)穿刺。有血腫形成時妥善處理，血腫形成當時局部應(yīng)用力按壓，然后將血腫向四周擠散，24h內(nèi)作冷敷，24h后熱敷。外涂喜療妥軟膏，藥物喜療妥軟膏的有效成分多磺酸粘多糖可迅速透過皮膚作用于血液凝固和纖維蛋白融解系統(tǒng)而具有抗血栓形成作用。[4]（4）嚴格執(zhí)行無菌操作，透析結(jié)束時正確止血和包扎，推薦扣眼穿刺和繩梯式穿刺忌區(qū)域法穿刺，區(qū)域法穿刺極易形成動脈瘤。（5）高位內(nèi)瘺患者血管條件普遍不好，合理有計劃地利用內(nèi)瘺血管相當重要，動靜脈穿刺勿在同一條血管上，動脈針穿刺在內(nèi)瘺血管，靜脈針常常采用外周血管穿刺，這樣可以延長患者內(nèi)瘺的使用壽命。（6）為提高血管穿刺成功率，對部分血管細的患者， 冬天操作前給予熱水袋熱敷上臂20～30min，使局部血管擴張，利于穿刺，對上臂血管短的患者采用扣眼穿刺。（7）高位內(nèi)瘺血流壓力大，拔針按壓的力度要較前臂內(nèi)瘺大，按壓的時間較前臂內(nèi)瘺要延長5～10min左右。
（以上文章系本人2012年的論文）
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