醫(yī)生推薦給父母聽的健康科普
（ 聽健全科之三 ）
表面看是百姓理解有誤，背后其實是傳播偏差，而傳播背后更深層的原因還是來自行業(yè)自身。
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“上門診療”只是全科醫(yī)生工作的一小部分
假想您是一名媒體人，準備做關(guān)于全科醫(yī)生的報道，描述一下全科醫(yī)生的工作，讓百姓更了解為什么國家要大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，您會怎么做？
采訪醫(yī)生、患者，拍拍診室里工作的場景，似乎從鏡頭上看不出和?？瓶床∮惺裁磪^(qū)別，還缺點什么？
有了！全科醫(yī)生不是又叫家庭醫(yī)生嘛，不妨進入居民家里，拍點上門診療的鏡頭，生動，親切！
這是目前很多關(guān)于全科醫(yī)生報道中常用的模式，思路順理成章，細節(jié)也來自真實生活，唯一的問題是：多數(shù)報道中沒有加上一句：在“必須”的情況下，全科醫(yī)護也可以“視情況”需要提供上門診療。
“必須”是關(guān)鍵，也是邊界。
比如：臥床、無電梯高層居住的行動不便病人等等。
媒體受眾理解千差萬別，很難預料我們以為的正面報道會產(chǎn)生怎樣的影響。
兩天前一位老友托我給她母親找位心內(nèi)科大專家調(diào)調(diào)血壓，朋友母親的情況我不陌生，而且她們家附近的社區(qū)醫(yī)院不錯，就建議去社區(qū)看看，沒想到朋友說他們的社區(qū)醫(yī)院不怎么樣，不能像電視里演的那家能上門服務(wù)，既然還得到醫(yī)院，不如直接去大醫(yī)院。
無獨有偶，晚上，一位社區(qū)醫(yī)生微信里跟我說：“怎么媒體一報道全科就是上門服務(wù)，這樣反而容易讓百姓誤會”。
現(xiàn)代傳播有時就是這樣一個不知道會如何生長的怪胎。經(jīng)常傳播者的初衷是善意的，但把握不好，就有可能帶來“典型報道”為日常工作“挖坑”的負效應(yīng)。
最典型的例子就是當年大力宣傳“有困難打110”后，全國110遭遇尷尬，有的地方70%的110求助都是無效警情：家門鑰匙忘帶的、上廁所忘帶紙的、停水停電的。拒絕會被投訴，不拒絕，嚴重分散警力資源， 110不堪重負，自己成了 “困難”本身，不得已又重新宣傳“110服務(wù)是有邊界的”。
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醫(yī)療上，這樣的例子也不少見。
一位急診科主任曾經(jīng)對我說：“你們媒體能不能少報道一些心臟停跳幾個小時，經(jīng)過搶救又起死回生的，一位老年患者在家里已經(jīng)心臟停跳，急救車拉來，家屬讓我們堅持心肺復蘇九個小時，不讓停，還說媒體不是說停了也能救過來嗎，你們這里怎么不可以？”
“起死回生”是事實，但不是常態(tài)，更普遍的事實是多數(shù)這樣的病人沒有這種幸運，如果“奇跡報道”不能輔以更理性的客觀事實說明，就可能讓受眾產(chǎn)生過高的期望。
同樣，“上門診療”也是事實，但更大的事實是在多數(shù)城鎮(zhèn)社區(qū)（部分偏遠鄉(xiāng)村另當別論），這只是全科醫(yī)生工作中很小的一部分，多數(shù)全科臨床工作仍然是在門診完成的。我文章中多次出現(xiàn)的Y醫(yī)生2017年全年門診量1萬左右，在“必須”情況下上門診療也不過30次左右。如果報道大篇幅聚焦在上門診療，甚至出現(xiàn)對一些有行動能力、可以自主到門診就診的病人提供上門服務(wù)的鏡頭，難免會讓部分受眾產(chǎn)生錯覺，就像我那位朋友，以為不上門的全科醫(yī)生不是好醫(yī)生。
客觀認識“上門診療”的利與弊
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“上門診療”這樣的細節(jié)描述不是不可以出現(xiàn)，但同時也必須讓受眾知道：上門診療的前提是病人有無法克服的實際困難，全科醫(yī)生提供的是醫(yī)學診療，不是O2O的便利服務(wù)，這也是對全科醫(yī)生的基本尊重。有社區(qū)醫(yī)院的朋友講過這樣的故事：全科醫(yī)生接到上門診療請求單，一醫(yī)一護兩人在老胡同里穿街走巷，好不容易找到居民家，發(fā)現(xiàn)人家只是讓醫(yī)生護士給他上門量量血壓，而且病人能走能動沒有任何行動困難。
無法想象那兩位醫(yī)護人員當時的心情，如果是我，肯定覺得委屈，不是為自己，是為我們的職業(yè)。1月24日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》，提到要增強全科醫(yī)生的職業(yè)榮譽感。目前，全科醫(yī)生上門診療單次費用只有二、三十元，雖然嚴重低估其職業(yè)價值，但如果上門診療為真正有需要的患者提供了幫助，對于多數(shù)醫(yī)生來說，也不會過于計較。但是如果其寶貴的時間被廉價地浪費，職業(yè)榮譽感從何談起？
換一個角度，如果您是在門診候診的病人，得知僅有的幾名全科醫(yī)生中，還有一位去為一名能走能動的居民上門量血壓或者扎針灸去了，以至其他病人不得不延長等待，會作何感想？
從宏觀角度說，上門診療影響醫(yī)生整體工作效率。通常，全科醫(yī)生上門診療需要一名護士配合，從準備，到診療，加上來回路程，差不多需要兩個小時左右，這在門診可以幫助多少病人？上門診療是社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療模式之一，但目前還遠遠未到可以大力提倡的時機。
此外需讓居民了解凡事有利有弊，上門診療看似便利，但相對于門診，存在很大臨床局限，甚至弊端，比如增加醫(yī)療的不確定性，尤其是對于一些有創(chuàng)治療，除非不得已，一般情況下，專業(yè)人士還是建議在醫(yī)療環(huán)境中實施。
更重要的是認識全科醫(yī)生的真正價值
好報道少不了細節(jié)，但細節(jié)描述一定要是有助于闡釋所報道事物的根本價值，和做這件事的根本出發(fā)點。
全科醫(yī)生對于百姓的好處，“便利”只是最表淺的部分，其更深層更有意義的價值是對個體提供全科全人全生命周期的健康管理，對整體醫(yī)療資源進行有效合理配置。
但面對群體如此復雜，如何合理配置醫(yī)療資源？我的理解就是“智慧兼顧公益性和公平性”，對于個體的公益服務(wù)應(yīng)該置于保障整體的公平性的大框架下考量。在目前全科醫(yī)生整體極為緊缺的情況下，具有極強公益性的上門診療應(yīng)該而且只能在”必須“情況下實行。
如何界定“必須”？
Y醫(yī)生去年的30多例上門診療中，有臥床病人出現(xiàn)嚴重便秘的，有術(shù)后病人感染的，也有高齡老人居住無電梯高層的。我自己也采訪過一次社區(qū)醫(yī)生上門診療的，是一位九十歲老人摔傷臥床，在社區(qū)醫(yī)生精心指導下，老人不僅沒有因長時間臥床出現(xiàn)并發(fā)癥，而且還很驚喜地重新站起來。這樣的上門診療不僅是“必須”的，而且有價值。但是，現(xiàn)實中，和媒體報道的畫面里，我們看到很多未必需要上門診療的例子。
問題是，目前全科醫(yī)生培訓和相關(guān)職業(yè)指導文件中，對此還缺乏明確規(guī)定，多數(shù)情況下由醫(yī)生與居民協(xié)商，視情況而定。換句話說：哪些情況下全科醫(yī)生應(yīng)該提供上門診療，哪些情況下不必要，邊界很模糊，而模糊的邊界是容易滋生矛盾的地方。
隨著百姓對于全科醫(yī)生認知的提升，“上門診療”需求也會慢慢增加， 我個人建議相關(guān)部門一方面可以進一步清晰一些“必須”狀況，比如臥床、高齡、少量偏遠地區(qū)等，另一方面也能給“視情況”一些指導原則，讓模糊少一點，邊界清晰一點?；驹瓌t有兩個：一，把握好個體公益服務(wù)與整體公平性的權(quán)衡；二，遵循所有醫(yī)療決策基本原則，即獲益最大，代價最小。此處的“獲益和代價”同樣要考慮個體和整體的平衡。
這些年，出現(xiàn)不少百姓對于公共服務(wù)邊界不清晰，以至濫用公共資源的情況，比如110現(xiàn)象，還有急診科現(xiàn)象——把急診當方便門診或夜門診，小病緩癥看急診。這樣會嚴重分散有效資源，耽誤那些真正需要幫助的人。造成這類現(xiàn)象的原因表面看是百姓理解有誤，背后其實是傳播偏差，而傳播背后更深層的原因還是來自行業(yè)自身——自己從基礎(chǔ)就沒有厘清服務(wù)定位和邊界，實際工作中自然會出現(xiàn)好鋼用不到刀刃上的情況。
討論所有的問題都需要回到本質(zhì)和核心?！吧祥T診療”，只是一個很局部的點，但我們可以借對這個點的討論，啟發(fā)大家更深刻理解此次醫(yī)改的目標。無論您是宏觀設(shè)計者、部門管理者、臨床醫(yī)生，還是相關(guān)媒體人，甚至普通百姓，都應(yīng)該明白此次醫(yī)改之所以以發(fā)展全科醫(yī)學，推進分級診療為核心，根本目標是合理有效配置醫(yī)療資源，盡可能為廣大人民群眾提供有序公平的醫(yī)療服務(wù)，而不僅僅是局部的“看上去很美”。
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