今日中日友好醫(yī)院張凌主任的腎性骨病門診上還是一如既往的熙熙攘攘的就診病人，大部分是來自全國各地的繼發(fā)性甲旁亢的透析病人。一位來自山西為兒子咨詢病情的父親講述的內(nèi)容吸引了我的注意：“血液透析治療三年余，骨痛、皮膚瘙癢半年，iPTH2000+ pg/ml，超聲可見增大的甲狀旁腺”——如此進(jìn)展迅速的繼發(fā)性甲旁亢為什么呢？
這是一個30歲的小伙子，再此姑且稱之為“小勇”，既往體健，2014年12月主因“頭暈惡心嘔吐3天”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，入院查血肌酐1900umol/L，血紅蛋白57g/L，腎臟超聲提示雙腎縮小，診斷慢性腎功能不全尿毒癥期，予完善血管通路之后，從2015年1月開始了每周三次的規(guī)律性血液透析治療。當(dāng)時查iPTH 340pg/ml，血清總鈣1.29mmol/L，血磷2.29mmol/L，給予的治療方案是骨化三醇0.25ug 每天一次，鈣爾奇D一次一粒 一天一次。小勇按照上述的方案藥物治療還算是規(guī)律，但是飲食不忌口，喜食快餐。很快小勇的iPTH增長到1000+pg/ml，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予了骨化三膠丸0.5ug qd，碳酸鈣片0.75g tid，但是血鈣、血磷一旦升高就會停止或者減量骨化三醇的應(yīng)用。就這樣斷斷續(xù)續(xù)骨化三醇0.25ug-0.5ug qd治療大概2年的時間，且近半年，小勇為了工作及減少開支，開始減少透析次數(shù)為每2周5次的血液透析。小勇的iPTH最高增長到了3000+pg/ml，且開始出現(xiàn)骨痛的癥狀。當(dāng)?shù)赝肝鍪医o予了西那卡塞50mg qd的治療，iPTH一度降到了800 pg/ml，但是伴隨血鈣降低就又會再次停藥。最近一次查iPTH 2238pg/ml，血清總鈣1.94mmol/L，血磷2.99mmol/L，目前口服西那卡塞25mg qd，碳酸鈣0.75g tid治療，仍然存在骨痛及皮膚瘙癢的癥狀，無奈小勇托父親帶著近期的化驗結(jié)果千里迢迢來到北京找到張主任。張主任在聽取了小勇的情況之后，考慮小勇iPTH濃度持續(xù)高于800 pg/ml，以往對維生素D等藥物治療抵抗，頸部超聲提示大于一個＞1cm的甲狀旁腺已經(jīng)增大，以及鑒于病人年輕，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益和今后生活質(zhì)量等方面，建議小勇可以考慮行甲狀旁腺手術(shù)治療，也可以小勇本人攜帶詳細(xì)的臨床資料來為其制定一個合理有效的藥物治療方案，如果病人不愿意手術(shù)的話，可以增加西那卡塞劑量配合骨化三醇等再治療一個時期，但是費(fèi)用會多一些。
但縱觀小勇的整個治療過程，僅僅不到四年的時間就發(fā)展到了如此嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），其中還是有很多方面值得我們思考的：
首先在進(jìn)入規(guī)律性血液透析治療初期，當(dāng)時血鈣極低、iPTH升高的情況，是使用活動維生素D沖擊治療的最佳時機(jī)，但當(dāng)時0.25ug qd的骨化三醇僅適用于輕度SHPT的小劑量維持治療，此時應(yīng)該應(yīng)用大劑量沖擊治療。另外當(dāng)時極低血清總鈣水平（1.29mmol/L），卻并沒有充分補(bǔ)鈣治療（僅鈣爾奇D一粒 qd—相當(dāng)于每日元素鈣300mg）,也是導(dǎo)致小勇之后病情飛速進(jìn)展的“幫兇”。其次是小勇的血磷管理，預(yù)防和（或）糾正高磷血癥主要措施有限制飲食磷攝入，使用磷結(jié)合劑以及加強(qiáng)透析清除，不過很明顯這三點小勇做的都不夠好。再次，對于后期小勇相關(guān)檢驗指標(biāo)監(jiān)測的頻度以及應(yīng)用擬鈣劑西那卡塞治療后相關(guān)藥物的調(diào)整還是沒有規(guī)范應(yīng)用指南指導(dǎo)。有一點欣慰的是，目前小勇還沒有發(fā)生骨骼畸形，既然當(dāng)?shù)厝狈σ?guī)范藥物治療的條件，及時甲狀旁腺切除手術(shù)治療還是可以保護(hù)他的骨骼和心血管健康的，但是術(shù)后再不能如此任性了，一定要認(rèn)真隨訪，定期化驗??！我給他父親進(jìn)行了術(shù)后如何飲食，如何服藥，如何檢查的詳細(xì)交代。
繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)（SHPT）是慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展過程中常見的并發(fā)癥，可累及全身多系統(tǒng)、多臟器，與CKD患者住院率增加、生活質(zhì)量下降、心血管鈣化和心血管死亡率及全因死亡率增高密切相關(guān)。張凌主任多年的臨床研究證實我國SHPT患者就診及接受治療普遍偏晚，但“亡羊補(bǔ)牢、猶未遲也”，在任何階段的SHPT患者，正規(guī)的藥物治療及手術(shù)都能夠獲益，但希望患者不要等到出現(xiàn)骨痛、骨骼畸形、血管鈣化等癥狀之后再開始治療。
當(dāng)然，每個患者的情況都不盡相同，本案例僅為提高大家對于合理的管理SHPT重要性的重視，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，嚴(yán)格學(xué)習(xí)指南，按照指南定期檢查，定期調(diào)整藥物，請勿隨意自行調(diào)藥。對所有患者還都需要經(jīng)常監(jiān)測血生化改變，通過充分的透析、合理飲食和合理有效的藥物應(yīng)用，長期保持血鈣、血磷、iPTH在靶目標(biāo)范圍，抑制甲狀旁腺過度增生，減少SHPT的發(fā)生發(fā)展，預(yù)防心血管鈣化，降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量。
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