【7.32 】 發(fā)汗若下后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
宋63發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
康平 【準(zhǔn)原文】發(fā)汗后，喘家不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
這個(gè)麻杏甘石湯就是十分常用的方子了。這條桂本上來寫發(fā)汗若下后，而宋本有兩條后面一模一樣的，本條是寫發(fā)汗后，宋本162條寫若下后。所以按桂本合在一起意思一樣。當(dāng)然，這句話如果順著讀的話，邏輯是不通的。因?yàn)橹皸l文如果下之后，有了桂枝湯的主證仍然是可以用桂枝湯的，所以這句話宋本的醫(yī)家也認(rèn)為是倒裝句。
這句的正確邏輯是發(fā)汗或者下之后，有以下汗出而喘，無大熱者，這些主證不可以用桂枝湯，要用麻杏甘石湯。當(dāng)然，這個(gè)而字在強(qiáng)調(diào)一遍，仲景書中而字后面的部分就是強(qiáng)調(diào)的意思，這句強(qiáng)調(diào)喘這個(gè)主證。
這個(gè)麻杏甘石湯的組合很單純，就是麻黃發(fā)邪氣，石膏清熱，有了石膏，麻黃發(fā)汗的力量也不會(huì)太強(qiáng)，之前大青龍湯條文中也說過，這個(gè)麻杏甘石湯的中麻黃和石膏的比例就是麻黃差不多剛好不怎么發(fā)汗的比例。但是大青龍湯的制衡效果并不明顯，因?yàn)榧∪饫锩鏌嶂?，石膏本身也?huì)出汗，具體的請(qǐng)大家回去看條文吧。
麻黃能把肺氣宣發(fā)開，那自然要加多一點(diǎn)兒的杏仁來降肺氣平喘。喘證加杏仁我就不多啰嗦了。這個(gè)湯是用來治療有熱氣和邪氣悶在肺里面，而出現(xiàn)的癥狀。可是不要忘了，石膏啊，杏仁啊，到底是偏潤(rùn)的藥物，所以這個(gè)肺不能太濕，要偏干偏燥的肺部才順手，這個(gè)和小青龍湯正好相反，順便說一下小青龍加石膏湯面對(duì)的是比較濕熱的肺。
這樣的一種情況，癥狀就很有意思了。仲景原文是把麻杏甘石湯作為一個(gè)定外感而喘的方劑?？墒桥R床上有喘證的方劑很多很多，所以具體用哪個(gè)還是看主證。而且如果你的氣喘是體質(zhì)上的問題，那么調(diào)體質(zhì)還是有必要的，而這個(gè)湯不一定會(huì)有什么效果。
這個(gè)湯劑古代有注家就很疑惑了。你看，麻黃這個(gè)藥物，從麻黃湯，青龍湯一路走來，都是有一個(gè)規(guī)律，就是用麻黃一定不能有汗，有汗是桂枝湯。但是偏偏這一條，麻黃用量較麻黃湯還多，可是主證卻是汗出。同樣的問題，石膏一路走來，都是強(qiáng)調(diào)這個(gè)人要有熱，大熱最好，脈還要洪滑才能用，而這個(gè)湯偏偏是無大熱。這個(gè)感覺上很別扭啊，所以古今很多注家都有人認(rèn)為這條寫錯(cuò)了，應(yīng)該改，改成無汗而喘，有大熱者才對(duì)。但是這個(gè)落實(shí)到臨床一檢驗(yàn)，病人還真是有很多有汗的，還真是沒有大熱。
這個(gè)就有意思了啊，這個(gè)和說好的不一樣啊，導(dǎo)演你改劇本了？其實(shí)不是的，聽我慢慢說這個(gè)原因。因?yàn)槁樾痈适瘻欠胃惺艿叫皻鈵炘诶锩娑鴲灍岬?，肺熱，肺主皮毛，這個(gè)肺有熱皮毛很容易出汗，因?yàn)橄敕謸?dān)一下熱量，幫助散熱嘛，所以這個(gè)時(shí)候皮毛是開的。這個(gè)和麻黃湯證有本質(zhì)區(qū)別，麻黃湯證的喘是因?yàn)楹笆×似っ?，所以汗孔不開而喘。而麻杏甘石湯是邪氣在肺中，皮毛沒什么事，還反過來想幫助肺。所以麻杏甘石湯是不看有汗無汗，都可以用的。而且有汗還更常見一些。
喘這個(gè)點(diǎn)啊，其實(shí)家?？梢圆蛔ァＲ?yàn)榧页４C倒不是那么常見，比較容易抓的是咳嗽，因?yàn)橥瑯邮强人?，小青龍湯的咳嗽你能感覺出來水很多，而麻杏甘石湯的咳嗽是很清脆的，水很少很干的那種。其實(shí)這兩個(gè)湯都學(xué)了之后，用起來就很好玩兒了。因?yàn)槿说目人允怯袘T性的，某某人一咳嗽肯定小青龍湯，某某人咳嗽一定麻杏甘石湯，這種情況是很常見的。所以如果你能夠記得家里誰(shuí)咳嗽的特色，那么湯可以先買來備用，到時(shí)候一犯就不至于臨時(shí)找藥了。
再說這個(gè)熱的問題，麻杏甘石湯是肺在熱，或許這個(gè)熱很重。但是你要知道，肺的質(zhì)地是很松散的海綿狀結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)，即使是有很多熱，那其實(shí)也不太熱。比如說你把一塊生鐵加熱到100°和把一塊肉松加熱到100°的那種區(qū)別一樣，生鐵可能就很燙，但是肉松不燙很多。同樣的代換到肺上，肺就算是熱，身體的其他地方也未必會(huì)明顯的感覺到熱，這就是無大熱的原因了。但是即使是熱的不明顯，但是石膏的劑量仍然不能小，因?yàn)闊徇€是在那里的。但是話說回來，肺熱有沒有可能導(dǎo)致高燒呢？還是可能的，比如民國(guó)初年很多經(jīng)方家用麻杏甘石湯治療白喉的例子就可以說明，雖然說無大熱，可是也是可以有大熱的。
如果用辯證學(xué)來思考，其實(shí)汗出而喘，有大熱聽起來更像是白虎湯，所以字面上寫成條文這樣幫助區(qū)分和厘清也是有意義的。所以說起來，麻杏甘石湯其實(shí)沒有絕對(duì)辯證點(diǎn)，只能勉強(qiáng)和其他的類似條文掰開，但是沒有一個(gè)明確的必用的條件，所以這條是沒辦法用主證分級(jí)來說的。這個(gè)只能多給一些參考點(diǎn)了，后代說法是，人的右寸是肺脈，一般人的肺脈都是平平的，塌塌的，沒什么力。而麻杏甘石湯的肺脈是感覺有一個(gè)小饅頭一樣的脈象在那里，這是一個(gè)。另外一個(gè)，麻杏甘石湯雖然痰水少，但不是說不能有痰有水，而是痰水不是像小青龍湯那樣很多，有一點(diǎn)兒是沒問題的。
對(duì)了，還有一個(gè)可以說說的點(diǎn)，就是麻杏甘石湯的咳嗽的感覺和小青龍湯的很不一樣，小青龍湯比較是水太多有嗆到的那種咳嗽。而麻杏甘石湯是氣管支氣管感覺特別癢，癢得咳嗽。這樣啰啰嗦嗦的說了這么多應(yīng)該可以勉強(qiáng)抓出來麻杏甘石湯的主證了吧。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃四兩（去節(jié)）杏仁五十個(gè)（去皮尖） 甘草二兩（炙） 石膏半斤（碎、棉裹）
右四味，以水七升，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。日再服。
對(duì)了，之前都忘記說這個(gè)麻黃的煮法，麻黃先煮是因?yàn)樾枰サ裟?，有說法是沫子讓人煩什么的。所以算是一種炮制的手法，因?yàn)楝F(xiàn)在藥店買來的麻黃都還不錯(cuò)，有煮過一道，所以這個(gè)湯就直接五碗水煮成兩碗水就好了。用了三碗水的時(shí)間單位來煮，相對(duì)講這個(gè)湯是算很快煮的。煮成兩碗分成兩次，每次藥量還是算大的。
但是麻杏甘石湯中，雖然麻黃和石膏的結(jié)構(gòu)會(huì)讓人不太發(fā)汗，但是麻黃這味藥即使不發(fā)汗仍然是損耗陽(yáng)氣的，比較起來還是不要吃太多以免病人感覺心悸。記得哦，麻黃吃多了人會(huì)心悸，而心悸正好也是麻黃九禁之一，所以注意這個(gè)副作用的問題。說起來這個(gè)副作用，誰(shuí)說中藥沒有副作用的？是藥三分毒，沒有副作用是在辯癥準(zhǔn)確的前提下來說的，不能用這個(gè)藥的時(shí)候用了這個(gè)藥，不出事才怪，所以中藥比較西藥而言其實(shí)更危險(xiǎn)，因?yàn)榇蠹也恢肋@東西危險(xiǎn)。佳兵者，不祥之器也，寶劍不能亂玩。如果不幸出現(xiàn)了心悸的問題，桂枝甘草湯啊之類的藥物不要忘了。
對(duì)了，這個(gè)湯是可以吃一點(diǎn)兒看看，如果有好就再吃的藥物，所以小劑量使用起來，還是挺安全的。但是治療咳嗽的話，其實(shí)老話也說過，修屋怕抓漏，治病怕治嗽。經(jīng)方的框架是很好的，但是如果遇到比較細(xì)巧的地方，經(jīng)方感覺不是那么好用了，比如說麻杏甘石湯一貼下去，可能病好了六成，但是剩下的再用有些重，不用吧還沒好，這個(gè)有時(shí)候還是很考驗(yàn)醫(yī)生的功力的。
再啰嗦一下麻杏甘石湯的常用加味吧，后代比較常用的就是加桑白皮來變成五虎湯，但是桑白皮不能上來就加，因?yàn)檫@個(gè)藥會(huì)擋住麻黃發(fā)邪氣的路徑，導(dǎo)致可能發(fā)不太干凈，因?yàn)樯０灼な乔鍥鲦?zhèn)定的。如果你喉嚨有點(diǎn)兒癢，想咳痰咳不出來怎么辦？也可以加味，加時(shí)方的二陳湯，和前面的就是五虎二陳湯，二陳湯是陳皮和陳半夏。至于量么，隨意啦，現(xiàn)在陳皮爛，半夏爛，加多少都可以，當(dāng)然你要是有好的那加一點(diǎn)點(diǎn)就有效了。
到這里可能就有愛學(xué)習(xí)的同學(xué)會(huì)問啊，那么不是說這種做法不治本么，為啥現(xiàn)在又能用了？我之前在小青龍湯的條文中說的放祛痰藥不能治本那是相對(duì)于這個(gè)人的體質(zhì)問題更大的情況說的，這個(gè)人不斷生痰出來你只祛痰肯定沒用啊。而現(xiàn)在只是有一點(diǎn)點(diǎn)痰出不來，二陳湯當(dāng)然就可以用了。這兩個(gè)調(diào)整是臨床上很常用的，同學(xué)們學(xué)習(xí)一下。
麻杏甘石湯是一個(gè)能清肺熱又消炎的湯，所以其實(shí)可以用來治療一些溫病的。經(jīng)方的學(xué)習(xí)者有時(shí)候認(rèn)為有很多后世的方都是由經(jīng)方變化出來的，當(dāng)然事實(shí)上也差不多。比如說溫病常用的銀翹散，用的藥物意思上和麻杏甘石湯是一樣的（論點(diǎn)出自經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄），因?yàn)槁樾痈适瘻拇蠓ň褪切翛龈蕽?rùn)。麻黃的辛，后代用了桑葉啊，紫蘇之類，石膏的涼，后代用了滑石啊，竹葉啊什么的，等等等等，反正是沒有脫離這個(gè)基本的思路。所以麻杏甘石湯在民國(guó)初年治療白喉這種溫病癥狀的病時(shí)也很有效。
接下來就閑扯一下，仲景的喉痛其實(shí)治法很有一些可嘮叨的地方，六經(jīng)傳變里面，有針對(duì)喉嚨痛來討論的，那就只有少陰篇。其他部分如果有了喉痛也只是一帶而過。所以仲景心中的喉痛好像只出現(xiàn)在少陰病。當(dāng)然很多人一感冒就喉痛那這個(gè)人就是少陰病么？那也不能這么說，因?yàn)槿绻桓忻熬头窝椎脑?，那也蠻可能喉痛的。那我們?nèi)绾闻袛噙@個(gè)人到底是適合用麻杏甘石湯或者銀翹散好，還是少陰喉痛？很簡(jiǎn)單啊，把個(gè)脈唄，一旦喉痛就把，如果這個(gè)脈象比平時(shí)洪滑有力，那么一定是發(fā)炎，那么果斷清熱藥下吧。
但是如果這個(gè)脈象沉下去了，那就要小心了，寒涼藥千萬(wàn)不能碰，要從少陰治療。這就是很多外面開業(yè)醫(yī)生醫(yī)療個(gè)喉痛好久不好的原因，只清熱，但是忘記少陰喉痛的陰證的問題。陰證的原因就是少陰經(jīng)氣血不足，上不了喉嚨來滋養(yǎng)，所以喉嚨的肉死掉了，你清熱有用么？人死了你打防腐劑有用么？這個(gè)人還是死的。而如果用少陰藥補(bǔ)充氣血，汰舊換新，那么這個(gè)喉嚨就還能治療。當(dāng)然具體的到了少陰詳解。
麻杏甘石湯，后代也有用來治療痔瘡，因?yàn)榉闻c大腸相表里。大腸又熱又腫，這時(shí)候會(huì)很有效。但是如果有化膿的話，這個(gè)是麻杏甘石湯解決不了的，消炎的效果不錯(cuò)，但是膿要另想辦法。可能要吃桔梗湯排膿散之類。同時(shí)如果皮膚發(fā)癢也有可能是麻杏甘石湯證，這時(shí)候可以外掛幾錢蟬蛻。病毒引起的眼白又紅又腫，也有希望。這些是一般性的應(yīng)用。
還有最后一個(gè)問題，就是石膏提到的包煎的問題。石膏包煎就是為了防止你吃到石膏粉，因?yàn)槭嘁N的很碎才好，而石膏粉的藥效是湯劑的十倍，差不多一錢石膏粉的藥效相當(dāng)于十錢的生石膏煮水，這個(gè)如果不小心喝到，會(huì)在劑量上不好控制，所以包煎，并不是因?yàn)槭嘤卸尽Ｈ绻话?，那就熬好了沉淀一下，不要和下面的渣渣就行?/span>
醫(yī)案節(jié)選：清 曹穎甫 經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄第二十四案：麻杏甘石湯的咽痛的案例，但是之前也說過，先要排除陰證，比如這個(gè)醫(yī)案就說，脈微數(shù)，舌微絳，咽喉兩側(cè)紅腫如桃，同時(shí)這個(gè)醫(yī)案就是前面提到的辛涼甘潤(rùn)的理論的出處了。
這個(gè)湯的醫(yī)案我就不多放了，曹穎甫里面寫的都很典型，同學(xué)們自己看書學(xué)習(xí)一下吧。
