翻譯原文： 

Doishita S, Takeshita T, Uchima Y, et al. Internal  Hernias  in the Era of Multidetector CT: Correlation of Imaging and Surgical Findings. Radiographics. 2016; 36 (1) : 88-106.

初譯：楊先春¹，王皆歡²，趙瑞³，黎良山⁴  ，楊婧⁵

審核：侯麗花^6，

譯者單位：¹ 武漢科技大學附屬漢陽醫(yī)院放射科； ²山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院影像中心；³南京中醫(yī)藥大學附屬江蘇省中醫(yī)院放射科；⁴嘉興市中醫(yī)院放射科；⁵自貢市第一人民醫(yī)院影像科；⁶濟寧市第一人民醫(yī)院放射科。

腹內(nèi)疝的體征和癥狀具有非特異性，其臨床診斷困難。很多類型的腹內(nèi)疝已被命名：十二指腸旁疝、小腸系膜疝，大網(wǎng)膜疝，小網(wǎng)膜囊疝，橫結(jié)腸系膜疝、盲腸周圍疝、乙狀結(jié)腸系膜疝，鐮狀韌帶疝、盆腔內(nèi)疝，Roux-en-Y吻合術(shù)后疝。腹內(nèi)疝是外科急癥，可發(fā)展為腸絞窄和缺血。準確的術(shù)前診斷對于恰當?shù)闹委熤陵P(guān)重要。目前多排螺旋CT以其薄層軸位圖像、高質(zhì)量的多平面重建及三維圖像對腹內(nèi)疝術(shù)前診斷有重要作用。腹內(nèi)疝在多排螺旋CT的診斷要點包括檢測腸袢、識別疝環(huán)、分析周圍結(jié)構(gòu)異常位移和疝環(huán)及疝囊周圍重要的血管。每一步多排螺旋CT可顯示特異性表現(xiàn)。疝囊征提示幾種類型腹內(nèi)疝的腸袢。疝環(huán)內(nèi)腸系膜血管的糾集、充血和扭曲在多層螺旋CT，尤其是運用多平面重建時，可清晰的顯示。對于腹內(nèi)疝的明確診斷，分析疝環(huán)周圍解剖標志物的移位尤其重要，薄層圖像可以提供所需信息。也有必要詳細了解各種類型疝的解剖、病因和影像學標志。熟悉腹內(nèi)疝的多排螺旋CT表現(xiàn)有助于準確、詳細的術(shù)前診斷。

■ 目前，多排螺旋CT是腹內(nèi)疝的首選影像檢查方法。薄層軸位圖像和高質(zhì)量的多平面重建（MPRS）可提高正常解剖結(jié)構(gòu)和疾病的辨識度，增加診斷的準確率。此外，如VR成像等三維（3D）成像，有助于了解疾病表現(xiàn)及優(yōu)化手術(shù)方案。

■ 根據(jù)疝環(huán)類型，腹內(nèi)疝分為三大類：（a）正常的孔，（b）異常的腹膜隱窩或腹膜后陷凹，以及（c）腸系膜或腹膜內(nèi)異常開口。

■ 大部分腸系膜和腹膜由兩層腹膜構(gòu)成。異常開口可能出現(xiàn)在僅一層腹膜層或雙層腹膜。與腸系膜或腹膜韌帶異常開口相關(guān)的腹內(nèi)疝根據(jù)缺損程度分為：（a）腸系膜間型或窗型，累及雙層腹膜；或（b）經(jīng)腸系膜型或袋型，累及單層腹膜。

■ 疝囊征強烈提示腹內(nèi)疝診斷。然而，不是所有類型的腹內(nèi)疝都可見該征象。只有經(jīng)腹膜后異常孔道的腹內(nèi)疝或經(jīng)腸系膜型腹內(nèi)疝可見疝囊結(jié)構(gòu)。

■ 腹內(nèi)疝的確診需要識別周圍結(jié)構(gòu)的異常移位以及疝環(huán)和疝囊周圍重要的血管。詳細了解各類腹內(nèi)疝的標志性征象是診斷的關(guān)鍵。

Meyers等人（1）將腹內(nèi)疝定義為腹部臟器通過腹腔內(nèi)開口突出，但是，不是所有腹內(nèi)疝都是嚴格意義上的位于腹膜內(nèi)。腹內(nèi)疝的孔可以是先天性或后天性。先天性疝環(huán)包括正常的孔道或者異常的腹膜隱窩或腹膜融合異常導致的陷凹，而后天性疝環(huán)多由創(chuàng)傷、炎癥或手術(shù)所致。大多數(shù)情況下，囊內(nèi)容物是小腸腸管。根據(jù)既往報道，大約4%腹內(nèi)疝可引起急性腸梗阻（2）。

腹內(nèi)疝的臨床體征和癥狀呈非特異性表現(xiàn)，與腹部其他疾病表現(xiàn)重疊。最常見的臨床癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹（3）?；颊呖沙霈F(xiàn)一系列廣泛的癥狀，從無癥狀到急性小腸梗阻的癥狀。腹內(nèi)疝偶爾表現(xiàn)為自發(fā)緩解，導致出現(xiàn)間歇性癥狀。因此，腹內(nèi)疝準確的臨床診斷困難。

作為急腹癥強大的診斷工具，MDCT已經(jīng)確立了其地位，這也適用于腹內(nèi)疝的診斷。雖然越來越多的腹內(nèi)疝的特征性CT表現(xiàn)已經(jīng)見于報道，但這些報道大部分是個案報告。少量的綜述文章（4 - 8）和科學研究（9 - 13）也有發(fā)表。

本文對腹內(nèi)疝的多排螺旋CT診斷方法進行了概述，著重于重要血管的識別。此外，介紹了不同類型腹內(nèi)疝的在多排螺旋CT上的特異性表現(xiàn)。還討論了多排螺旋CT的實用性以及影像與術(shù)中表現(xiàn)的相關(guān)性。

相對公認的分類方法是由Ghahremani和Meyers（14）提出的（4）。該分類中，腹內(nèi)疝分類如下：十二指腸旁疝、Winslow孔疝、乙狀結(jié)腸間疝、盲腸周圍疝、盆腔和膀胱上疝、經(jīng)腸系膜疝、經(jīng)大網(wǎng)膜疝。然而，這種分類既不充分系統(tǒng)，也不全面。修改后的分類和命名如圖1所示。疝的類型通常根據(jù)疝環(huán)的位置命名。小網(wǎng)膜囊疝、盆腔內(nèi)疝、Roux-en-Y術(shù)后疝例外，這些疝可累及不同的疝環(huán)。

根據(jù)疝環(huán)類型，腹內(nèi)疝分為三大類（表1）：（a）正常的孔，（b）異常的腹膜隱窩或腹膜后陷凹，以及（c）腸系膜或腹膜異常開口。該分類對于規(guī)范影像診斷方法非常重要。

大部分腸系膜和腹膜韌帶由兩層腹膜組成。異常開口可出現(xiàn)于單腹膜層或兩層腹膜。與腸系膜或腹膜韌帶異常開口相關(guān)的腹內(nèi)疝根據(jù)缺損程度分為（圖2）：（a）經(jīng)腸系膜間型或窗型，如累及雙層腹膜；或（b）腸系膜間型或袋型，如累及單層腹膜。

圖2. 與腸系膜或腹膜韌帶異常開口相關(guān)的腹內(nèi)疝。圖（a）示經(jīng)腸系膜型或窗型，由雙層腹膜缺失所致；腸系膜型或袋型（b），由單層腹膜缺失所致。

據(jù)報道十二指腸旁疝是腹內(nèi)疝最常見的類型（1）。然而，最近術(shù)后腹內(nèi)疝的報道越來越多，特別是Roux-en-Y吻合重建術(shù)后（6,9）。經(jīng)腸系膜疝是目前最常見的類型，即使是Roux-en術(shù)后疝也被排除在外（15）。因此目前各種類型疝的發(fā)生率難以確定。

對于臨床醫(yī)師來說，腹內(nèi)疝因其非特異性的體征和癥狀，是一個診斷困難的疾病。 CT的臨床應用不僅可以檢查腹部，而且有助于使用先進的診斷程序（16）。然而，在多排螺旋CT使用前時期，確診仍然困難。

目前，多排螺旋CT是腹內(nèi)疝的首選影像檢查方法。薄層軸位圖像和高質(zhì)量的多平面重建（MPRs）可增加正常解剖結(jié)構(gòu)和疾病的辨識度，提高診斷的準確率。此外，如VR成像等三維（3D）成像，有助于了解疾病表現(xiàn)和優(yōu)化手術(shù)方案。

除非有禁忌癥，需要應用靜脈內(nèi)注射對比劑來排除其他原因?qū)е碌男∧c梗阻。對比增強檢查可用于評價疝出腸段的血流和小腸絞窄的嚴重程度（17）。此外，靜脈對比增強CT可顯示通過或進入疝環(huán)的腸系膜血管以及周圍結(jié)構(gòu)的重要血管，這有助于腹內(nèi)疝的明確診斷和類型鑒別。

CT平掃可用于檢測反應性充血的高密度腸壁，與靜脈注射對比劑后的強化程度對比（17）。盡管動脈期相和改良CTA在腸系膜動脈的評估上也有很大價值，但門脈期相是最重要的，它在腸系膜血管的顯示上有優(yōu)勢，并且可以更好的評價腸壁本身的異常（18）。

口服對比劑的使用仍存有爭議。水溶性對比劑的使用不僅有助于識別梗阻部位和程度，而且具有治療效果，特別是對有粘連性小腸梗阻的患者（19,20）。然而，口服對比劑的使用常伴有病人的不適和患高位腸梗阻風險。此外，在增強CT上，相對于正常強化的腸壁，梗阻腸腔內(nèi)低密度的液體和氣體本身有很好的對比度，口服對比劑會造成腸腔內(nèi)對比模糊（21）。因此，有學者認為CT檢查前常規(guī)使用口服對比劑是沒有必要的（8,21,22）。

由于本文中CT圖像是從多個機構(gòu)收集，這些病例的多排螺旋CT掃描方案略有不同。例如， 64排CT掃描參數(shù)（光速 VCT; GE醫(yī)療、Milwaukee、Wis）如下：管電壓,120 kVp；信噪比，5mm準直器上9.88HU；管電流，變量；探測器的配置，64排，0.625-mm層厚；光束準直寬度40mm；旋轉(zhuǎn)時間，0.5秒；螺距，0.988；顯示視野，32cm；重建算法，自適應統(tǒng)計迭代重建（Asir；GE醫(yī)療）30%。掃描范圍：從膈頂至坐骨結(jié)節(jié)。先行CT平掃，后行CT多期增強掃描，除非有禁忌癥。300-370mg碘/ml非離子型碘對比劑，劑量為600mg/Kg體重，靜脈注射，注射速率2–5ml/s。多期增強掃描包括動脈期、靜脈期，如有必要，包括延遲期。采用團注示蹤程序，觸發(fā)閾值（超過基線150HU）后20s，在腹主動脈水平進行動脈期掃描。門靜脈期和延遲期分別于注射對比劑后70s和180s自動開始掃描。所有患者均未使用口服或直腸灌腸對比劑。常規(guī)獲取軸位重建圖像（層厚5mm，層距5mm）和冠狀位MPR圖像（層厚3mm，層距3mm）。在某些情況下，獲取軸位薄層重建圖像和3D圖像，附加MPR圖像。

步驟1：發(fā)現(xiàn)腸袢

機械性小腸梗阻是腹內(nèi)疝最嚴重的情況。腹內(nèi)疝的小腸梗阻經(jīng)常是閉袢性梗阻，一段小腸嵌頓在相鄰的兩個點。在CT上，閉袢的直接征象是一個U形或C形擴張積液的腸袢，伴有向梗阻點輪輻狀拉伸、增粗的腸系膜血管（23）。

腹內(nèi)疝閉袢一個極為有用的征象是囊狀外觀，這表明集聚的小腸袢被包裹在疝囊內(nèi)。囊狀外觀是診斷腹內(nèi)疝的強有力證據(jù)，但是這種表現(xiàn)并不是在所有類型的腹內(nèi)疝都能見到。囊狀表現(xiàn)只能在腹膜后異常陷窩形成的腹內(nèi)疝或者腸系膜內(nèi)疝中觀察到（圖3）。

圖3.腹內(nèi)疝的囊狀表現(xiàn)。圖示腹膜后異常陷窩或凹陷形成的腹內(nèi)疝（a）和腸系膜內(nèi)或袋狀腹內(nèi)疝(b)。

閉袢性腸梗阻是一種非常危急的情況，因為它很容易發(fā)展成腸絞窄和腸缺血。所以，在本步驟中，需要對腸絞窄是否存在及其嚴重程度做出評估（17，23）。

步驟2：識別疝環(huán)

小腸、腸系膜脂肪和閉袢血管的聚集是疝環(huán)的直接征象，MPR CT有助于識別這些聚集的結(jié)構(gòu)。疝環(huán)內(nèi)可見充血水腫和扭曲的腸系膜血管，這也對發(fā)現(xiàn)疝環(huán)有幫助。然而，這些征象反映了腸絞窄，并不是腹內(nèi)疝的特征性表現(xiàn)（23）。由于需要手術(shù)修復防止復發(fā)，因此必須要識別疝環(huán)。

步驟3：分析周圍結(jié)構(gòu)和重要血管移位

腹內(nèi)疝的明確診斷需要識別疝環(huán)和疝囊周圍結(jié)構(gòu)及重要血管的移位。詳細了解不同類型腹內(nèi)疝的標志是診斷的關(guān)鍵。

即便是多排螺旋CT也不能顯示腸系膜和腹膜，除非在腹水的襯托下，可以顯示其輪廓。然而，通過追蹤血管，放射科醫(yī)生可以粗略估計腸系膜和腹膜韌帶的位置（表2）。了解不同腸系膜和腹膜韌帶中的血管走行，可以幫助我們識別腹內(nèi)疝的重要血管。

手術(shù)修復的第一步是復位。復位后，應該密切觀察疝內(nèi)容物缺血征象，隨后切除無活性部分（24）。為了防止復發(fā)，通常封閉疝環(huán)。如果疝囊內(nèi)沒有重要器官，有時需要從疝口到到游離緣橫斷開周圍結(jié)構(gòu)。因為可能發(fā)生像門靜脈栓塞這樣的并發(fā)癥，Winslow孔不會常規(guī)關(guān)閉（25）。

傳統(tǒng)上，腹內(nèi)疝通過開腹手術(shù)修復。最近，腹內(nèi)疝患者選擇的腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)展現(xiàn)出其優(yōu)勢，相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，住院時間更短、更美觀和更少的術(shù)后并發(fā)癥（26）。

十二指腸旁疝是指小腸疝入先天性十二指腸旁隱窩。雖然這個區(qū)域有很多隱窩，其中兩個特別重要，可引起十二指腸旁疝（27）：（ a）十二直腸旁Landzert陷窩，引起左側(cè)十二指腸旁疝；（b）腸系膜壁Waldeyer陷窩，引起右側(cè)十二指腸旁疝（圖4）。左側(cè)十二指腸旁疝的發(fā)生率大約是右側(cè)十二指腸旁疝的3倍（1,28,29）。

圖4. Landzert陷窩和Waldeyer陷窩.腸系膜下靜脈（IMV）和左升結(jié)腸動脈走行于Landzert陷窩的前內(nèi)側(cè)緣. 腸系膜上動脈（SMV）和腸系膜上靜脈走行于Waldeyer陷窩的前內(nèi)側(cè)緣。

左側(cè)十二指腸旁疝

左側(cè)十二指腸旁疝是小腸疝入Landzert陷窩的疝，Landzert陷窩是位于降結(jié)腸系膜后異常的先天性腹膜陷窩（29）。這種陷窩是由于部分降結(jié)腸系膜未能與后面的壁腹膜融合所形成的（27）。據(jù)報道，Landzert陷窩的發(fā)生率約2%（1）。

在多排螺旋CT上，左腎旁前間隙見一簇呈囊狀表現(xiàn)的小腸袢。位于Landzer陷窩前內(nèi)側(cè)緣的腸系膜下靜脈和左結(jié)腸升動脈是標志性血管。在這些解剖標志中，辨認腸系膜下靜脈既簡單又重要。在左側(cè)十二指腸旁疝，腸系膜下靜脈位于疝環(huán)前內(nèi)側(cè)，被小腸包繞。三維CT門靜脈血管成像有利于理解疝口和腸系膜系下靜脈的立體關(guān)系（圖5）。有時可遇到無癥狀的左側(cè)十二指腸旁疝（圖6）。

圖5.女性，35歲，左側(cè)十二指腸旁疝患者，表現(xiàn)為左下腹痛。(a) 橫斷位增強CT示，在左腎旁前間隙，小腸疝入囊內(nèi)（箭頭）。腸系膜下靜脈（箭）位于疝囊的前內(nèi)側(cè)邊緣。(b) 3DCT血管造影門靜脈期顯示疝口（綠箭）的腸系膜血管走行于腸系膜下靜脈（藍箭）后方。手術(shù)證實，疝入的空腸位于Treitz韌帶（未顯示）左緣一個拳頭大小的囊內(nèi)。 (病例由Sakae Nagaoka, MD, Japanese Red Cross Medical Center, Tokyo, Japan.提供)

圖6.男性，54歲，無癥狀，檢查中偶然發(fā)現(xiàn)左側(cè)十二指腸旁疝。為檢查肝硬化進行的CT增強檢查橫斷位圖像表現(xiàn)為腸系膜下靜脈（箭）左后方的囊狀腫塊（箭頭）。無需手術(shù)。

右側(cè)十二指腸旁疝

右側(cè)十二指腸旁疝常發(fā)生于Waldeyer陷窩。Waldeyer陷窩是由于升結(jié)腸系膜未能與后壁腹膜融合而形成的。未旋轉(zhuǎn)的小腸是右側(cè)十二指腸旁疝最常見的疝內(nèi)容物。

右側(cè)十二指腸旁疝在多層螺旋CT上常表現(xiàn)為囊狀外觀。Waldeyer陷窩位于十二指腸水平段的下方，小腸系膜根部的后方。腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈沿著Waldeyer陷窩游離緣的前內(nèi)側(cè)走行，這是多排螺旋CT檢查中非常有用的疝環(huán)標志物（圖7）。此外，由于Waldeyer陷窩向右、向下延伸至升結(jié)腸系膜，右結(jié)腸靜脈經(jīng)常被疝出的小腸向前推移（29）。如果小腸未旋轉(zhuǎn)，腸系膜上靜脈將比腸系膜上動脈更偏左側(cè)和腹側(cè)，此時不能看到正常的十二指腸水平段（22,28,29）。

圖7.男，87歲，右側(cè)十二指腸旁疝患者，腹脹1天。(a) 橫斷位CT平掃圖像顯示位于腸系膜上動、靜脈（箭）后外側(cè)的近段空腸（箭頭）。(b) 復位術(shù)后照片（左前外側(cè)觀）顯示W(wǎng)aldeyer陷窩 (箭)位于小腸系膜根部后方 (藍*)， 壁腹膜前方 (黃*)。已縫合疝環(huán)。 F=表示術(shù)者手指, 綠 * =橫結(jié)腸系膜. (病例由Shinpei Ishikawa, MD, Perfect Liberty Hospital, Tondabayashi, Japan.提供)

小腸系膜疝是通過或進入小腸系膜的缺口形成的疝。解剖學上，小腸系膜連接空回腸和后壁腹膜，并從Treitz韌帶延伸至回盲部，包含腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈及其分支（30）。腸系膜缺口通常出現(xiàn)在末端回腸或Treitz韌帶附近（1）。小腸系膜疝分為兩種類型：（a）經(jīng)腸系膜疝，累及雙層腹膜；（b）腸系膜內(nèi)疝，累及任意單層腹膜。

經(jīng)腸系膜的內(nèi)疝是最主要的類型。影像學上，這種內(nèi)疝既不顯示囊狀影，也不顯示任何有用的重要血管。此外，經(jīng)腸系膜疝由于腸扭轉(zhuǎn)會變得更復雜。區(qū)分經(jīng)腸系膜疝引起的小腸梗阻與其它原因引起的小腸梗阻是很困難的，尤其是粘連帶和腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻（4,10）。據(jù)報道，經(jīng)腸系膜疝有用的CT表現(xiàn)包括小腸袢的聚集和腸系膜血管的異常，例如血管的擁擠、拉伸和充血，以及腸系膜主干向右側(cè)移位 （10）。利用3D顯像來理解小腸系膜的缺口和嵌頓腸管的關(guān)系是有可能的（圖8）。

圖8.女性，59歲，經(jīng)腸系膜疝患者，有右下腹痛的病史。（a）橫斷位對比增強CT顯示放射狀分布的聚集、充血和扭轉(zhuǎn)的腸系膜血管（箭），沒有觀察到囊。（b，c）CT VR圖像顯示封閉的小腸（b圖中藍箭）位于腹膜腔的腹側(cè)部分。聚集的腸系膜血管通過末端回腸（c圖黃箭）系膜的缺口（c圖綠箭）。（d）術(shù)中照片（前面觀）顯示封閉的小腸（藍箭）通過末端回腸（黃箭）系膜直徑19公分的缺口（綠箭）。約190cm長的壞疽小腸被切除，縫合缺口。（圖8a-8c 由Sakae Nagaoka, MD, Japanese Red Cross Medical Center,Tokyo, Japan, and Chikara Shirata, MD, Graduate School of Medicine, University of Tokyo, Tokyo, Japan提供；圖8d經(jīng)允許調(diào)整并重新打印，來自于第31篇參考文獻。）

腸系膜內(nèi)疝，也稱作腸系膜袋狀疝，是很少見的。據(jù)報道，這種類型疝主要發(fā)生在兒童。報道的CT表現(xiàn)包括小腸聚集封閉在疝囊內(nèi)及腸系膜上動靜脈的移位（32）。通過闌尾和Meckel憩室系膜缺口的經(jīng)腸系膜疝，只有一例被報道過（33，34）。

大網(wǎng)膜疝是通過或進入大網(wǎng)膜的腹部缺口形成的。解剖學上，大網(wǎng)膜懸掛在胃大彎和十二指腸近端部分，像圍裙一樣覆蓋小腸，連接在橫結(jié)腸上方（35，36）。大網(wǎng)膜由兩葉組成，每葉由兩層腹膜構(gòu)成。成人的前后兩葉通常粘附在一起。引起疝的缺口易發(fā)生在大網(wǎng)膜的右側(cè)或左側(cè)（37，38）。

在大多數(shù)病例中，疝出的腸管通過兩葉大網(wǎng)膜（即4層腹膜）。經(jīng)大網(wǎng)膜疝通常指的是這種類型。經(jīng)大網(wǎng)膜疝的多排螺旋CT表現(xiàn)通常與經(jīng)腸系膜疝是完全相同的。但是，小腸閉袢沒有囊袋狀表現(xiàn)，位于腹膜腔的最前部是其特征性的表現(xiàn)，因為經(jīng)大網(wǎng)膜疝的方向通常是由后向前的。胃網(wǎng)膜左或胃網(wǎng)膜右血管的網(wǎng)膜支是走行進入圍裙樣大網(wǎng)膜的標志。因此，在多排螺旋CT檢查中，一旦發(fā)現(xiàn)疝環(huán)，其周圍垂直走行的網(wǎng)膜血管有助于經(jīng)網(wǎng)膜疝的診斷（39）（圖9）。

小網(wǎng)膜囊是原始右側(cè)腹膜腔特有的殘留，是由于胎兒發(fā)育過程中上腹部內(nèi)臟的旋轉(zhuǎn)所形成。Winslow孔是與殘余的腹膜腔唯一的交通。小網(wǎng)膜囊周圍的器官左側(cè)是脾臟，前方是胃，右側(cè)是十二指腸近端部分，下方是橫結(jié)腸，后方是胰腺（35,41）。盡管有一些腹膜韌帶連接這些器官，小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜仍是重要的疝環(huán)位置（圖10）。

圖10小網(wǎng)膜囊周圍結(jié)構(gòu)的矢狀圖（左側(cè)面觀）網(wǎng)膜孔、小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜是小網(wǎng)膜疝潛在的孔道。橫結(jié)腸位于大網(wǎng)膜的后上方、橫結(jié)腸系膜的前下方。

根據(jù)疝環(huán)，小網(wǎng)膜囊疝可分為幾種類型（42）。在手術(shù)之前，需要識別疝環(huán)和疝的類型。除了復合型小網(wǎng)膜囊疝，多排螺旋CT上通?？捎^察到小腸袢位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，伴有胃向前移位。

Winslow孔疝

Winslow孔疝是內(nèi)臟通過Winslow網(wǎng)膜孔進入小網(wǎng)膜囊。它是小網(wǎng)膜囊疝中最常見的類型（36）。這種類型是先天性的，因為Winslow孔是一種正常的解剖結(jié)構(gòu)。最常受累的器官是小腸，但是，末端回腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸和膽囊也可受累（43）。

Winslow孔位于肝尾狀葉的下方，下腔靜脈的前方，十二指腸第二段的上方，肝十二指腸韌帶的后方，其中肝十二指腸韌帶中包含肝動脈、門靜脈和膽總管（30,44）。在多排螺旋CT上可見疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)的器官呈鳥嘴樣指向Winslow孔。當小腸或大腸受累時，腸系膜血管出現(xiàn)在下腔靜脈和門靜脈之間，這也是有診斷意義的（25）（圖11）。也可在門靜脈系統(tǒng)的VR圖像上看到前方被疝入器官擠壓的門靜脈 （45）。

圖11 . 男性，74歲，Winslow孔疝患者，伴有間歇性腹痛。（a）橫斷位對比增強CT圖像顯示下腔靜脈（黒箭）和門靜脈（白箭）之間的腸系膜血管和一簇小腸；（b）小腸（橘色）的VR CT圖像，靜脈系統(tǒng)（黑色）和門靜脈系統(tǒng)（亮藍），顯示一小段腸管通過Winslow孔進入小網(wǎng)膜囊上隱窩（箭）。在放入一個長的鼻腸管后，內(nèi)疝自動減輕。（病例由Shigeru Furui, MD, and Asako Yamamoto, MD, Teikyo University School of Medicine, Tokyo, Japan提供）

其他類型小網(wǎng)膜囊疝

腹內(nèi)疝通過小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜或橫結(jié)腸系膜，也可能與小網(wǎng)膜囊疝表現(xiàn)一樣。這是通過腹部腸系膜或腹膜韌帶疝的特征性表現(xiàn)。

通過小網(wǎng)膜疝入網(wǎng)膜囊的疝非常罕見（46）。小網(wǎng)膜是由相鄰的肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶兩部分組成（30）。肝胃韌帶覆蓋小網(wǎng)膜囊的前方，連接胃小彎和十二指腸近端與肝臟（36）。解剖標志是沿胃小彎側(cè)走行的胃左、右動靜脈。肝十二指腸韌帶形成小網(wǎng)膜右側(cè)緣。在這種類型中，疝環(huán)位于胃左或胃右血管的上方（圖12）。

圖12.男性，44歲，小網(wǎng)膜囊疝患者，表現(xiàn)為急性腹痛。（a）軸位增強CT顯示聚集的腸系膜血管和脂肪（白箭）相交于胃遠端（黑箭）和右胃動脈（箭頭）。同時看見胃遠端的牽拉和變形。（b）透明容積CT圖像顯示一簇小腸（箭頭）在小網(wǎng)膜囊，呈鳥嘴狀（箭）指向胃小彎（S）。手術(shù)證實疝出的小腸通過小網(wǎng)膜的缺口疝入小網(wǎng)膜囊內(nèi)。（病例由Yasuhito Iseki, MD, Osaka City University Graduate School of Medicine, Osaka,Japan提供）

如果大網(wǎng)膜前葉與后葉沒有完全融合，它們之間的間隙與小網(wǎng)膜囊是連續(xù)的，僅經(jīng)大網(wǎng)膜一葉的疝歸類為小網(wǎng)膜囊疝（圖13）（47）。

圖13. 女性，75歲，經(jīng)大、小網(wǎng)膜的復合型疝患者，表現(xiàn)為上腹痛。（a）軸位增強CT顯示在腹膜腔前部的腸袢（箭頭）。（b、c）斜位MPR CT 顯示位于橫結(jié)腸（圖b，黑箭）下方和胃右靜脈上方（C圖，白箭）的疝環(huán)（箭頭）。（d）術(shù)中照片（前面觀）顯示小網(wǎng)膜前方嵌頓的小腸（藍箭）。*=大網(wǎng)膜前葉，D=十二指腸，L=肝，S=胃。（e）術(shù)中照片（前面觀）翻開大網(wǎng)膜顯示小腸（藍箭）進入大網(wǎng)膜后葉（*）缺損處（綠箭）。大約60厘米疝出的小腸擴張和充血，但沒有缺血壞死，因此沒有切除疝內(nèi)容物。切開大網(wǎng)膜并縫合小網(wǎng)膜缺口。（病例由Atsuo Imagawa, MD, Bell Land General Hospital, Sakai, Japan.提供）

經(jīng)橫結(jié)腸系膜的小網(wǎng)膜囊疝通常被歸類為橫結(jié)腸系膜疝。這種類型的疝在“橫結(jié)腸系膜疝”的部分進行闡述。

在多排螺旋CT中一個重要的表現(xiàn)是Winslow孔正常，這是小網(wǎng)膜囊疝而不是Winslow孔疝（48）。

復合型小網(wǎng)膜囊疝

小網(wǎng)膜囊疝相關(guān)的開口不是單向的。在一些罕見病例中，疝出的腸管通過一個開口而不是入口點，從較小的囊中退出，進入較大的腹膜腔內(nèi)（圖13）。已經(jīng)有多個復合出、入口疝報道（42,47,49,50）。

橫結(jié)腸系膜疝是經(jīng)過或進入橫結(jié)腸系膜異常缺口的疝。在解剖學上，橫結(jié)腸系膜從后腹膜將橫結(jié)腸懸吊起來，其內(nèi)包含結(jié)腸中動脈和靜脈（30、35）。近年來，越來越多的Roux-en-Y吻合術(shù)后橫結(jié)腸系膜疝被報道（9,15），這部分在另外一個部分闡述（“Roux-en-Y吻合術(shù)后疝”）。然而，沒有胃旁路手術(shù)病史的橫結(jié)腸系膜相關(guān)疝罕見。

根據(jù)缺損程度，橫結(jié)腸系膜疝分為兩種類型：（a）經(jīng)橫結(jié)腸系膜型，出現(xiàn)橫結(jié)腸系膜完全缺損可以提示診斷；（b）橫結(jié)腸系膜間型，僅存在橫結(jié)腸系膜后層腹膜的缺損可以提示診斷（51）。大多數(shù)病例是經(jīng)橫結(jié)腸系膜型。在這種類型的疝中，突出的小腸進入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，除非缺損與以前的手術(shù)有關(guān)（42,48,51）。在橫結(jié)腸系膜內(nèi)型疝中，疝內(nèi)容物都被橫結(jié)腸系膜包裹，可以觀察到一個囊狀表現(xiàn)。

在經(jīng)橫結(jié)腸系膜疝中，疝內(nèi)容物使前下方的橫結(jié)腸向前、向下移位（48）。

盲腸周圍疝是疝入異常的盲腸旁隱窩的疝。盲腸周圍四種隱窩命名為：回盲上隱窩、回盲下隱窩、盲腸后隱窩和結(jié)腸旁溝。此外，在旋轉(zhuǎn)和腹膜融合過程中，不同個體可能出現(xiàn)額外的隱窩。所有這些隱窩都是潛在的疝環(huán)（52）。除了這些先天性的隱窩，后天情況如粘連可導致盲腸周圍疝（53）。然而，診斷特征與手術(shù)治療沒有差異（4）。

盲腸周圍疝的CT表現(xiàn)具有特征性。在CT上，可見一個囊狀改變，疝囊使盲腸和升結(jié)腸向前或向內(nèi)側(cè)移位（54）（圖14）。

圖14。女性，83歲，盲腸周圍疝患者，惡心、右下腹痛1天。（a）軸位增強CT顯示嵌頓的腸管呈囊狀表現(xiàn)（箭頭），使升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)移位（箭）。（b）斜位MPR CT圖像清楚顯示疝環(huán)（箭）。腹腔鏡手術(shù)顯示疝囊內(nèi)嵌頓的腸管位于升結(jié)腸外側(cè)。（病例由 Keigo Yasumasa, MD, JCHO Osaka Hospital, Osaka, Japan.提供）

乙狀結(jié)腸系膜將乙狀結(jié)腸懸吊在后壁腹膜。乙狀結(jié)腸系膜疝的發(fā)病機制和分類有些混亂。根據(jù)Benson  and Killen報道，乙狀結(jié)腸系膜疝可分為三種類型（55）：經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜型、乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)型和乙狀結(jié)腸間型。

 經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝和乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝是通過或進入乙狀結(jié)腸系膜本身的異常缺口形成的疝。經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝的定義是疝通過乙狀結(jié)腸系膜的完整的兩層腹膜的缺口，因此不存在疝囊。乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝是進入僅一層腹膜的異常缺口的疝，因此疝內(nèi)容物被乙狀結(jié)腸系膜包裹在疝囊內(nèi)。

 另一方面，乙狀結(jié)腸間疝累及乙狀結(jié)腸間窩，乙狀結(jié)腸間窩正好位于乙狀結(jié)腸系膜根部頂點后上方的先天性腹膜后陷窩。此陷窩是在左結(jié)腸系膜下部和后壁腹膜融合過程中形成的（56）。據(jù)報道高達70%的人都有此陷窩，當它足夠大時，小腸袢可疝入其內(nèi)（55）。

在CT上，所有類型的疝均可以觀察到乙狀結(jié)腸和左腰大肌之間的疝環(huán)（57,58）。其中，經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜疝診斷的要點是無囊狀的表現(xiàn)。相反，乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝和乙狀結(jié)腸間疝有囊狀表現(xiàn)，而且這兩種類型的CT表現(xiàn)十分相似，雖然在理論上疝環(huán)可以出現(xiàn)在不同的位置（圖15, 16）。乙狀結(jié)腸系膜包含乙狀結(jié)腸的動脈、靜脈和直腸上動脈和靜脈（30）。在多排螺旋CT上，當出現(xiàn)乙狀結(jié)腸血管拉伸時，就像被疝囊包裹，可以提示乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝（58）。

圖15. 女性，56歲，乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)疝患者，急性腹痛和嘔吐。（a）橫斷位增強CT圖像表現(xiàn)為：嵌頓腸管位于疝囊（箭頭）內(nèi)，擴張、拉伸的腸系膜血管位于乙狀結(jié)腸（*）和左側(cè)腰大?。ā铮┲g的疝環(huán)。疝環(huán)也將乙狀結(jié)腸血管（白箭）和直腸上血管（黑箭）分開。（b）冠狀位MPR CT顯示乙狀結(jié)腸和直腸上血管（箭）包饒疝囊（箭頭）。（c）3D CT血管造影成像門靜脈期圖像，清晰地顯示一支乙狀結(jié)腸靜脈（藍箭）和直腸上靜脈（黃箭）分離。綠箭=腸系膜下靜脈。（d）內(nèi)疝復位后術(shù)中照片（前面觀），乙狀結(jié)腸系膜（*）僅一層腹膜見一個直徑2cm的缺口。S＝乙狀結(jié)腸。(圖15a、 15b和 15d 經(jīng)允許轉(zhuǎn)載自參考文獻 58. 圖15c病例由Hironori Shigeoka, MD, Osaka Prefectural MedicalCenter for Respiratory andAllergic Diseases, Habikino, Japan提供)

圖16.男性，37歲，乙狀結(jié)腸間疝患者，突發(fā)左下腹痛。（a）橫斷位CT增強成像表現(xiàn)為閉袢腸管（箭頭）和位于乙狀結(jié)腸（*）與左側(cè)腰大肌（★）之間的疝環(huán)（箭）。（b）術(shù)中照片（上面觀），腹腔鏡手術(shù)復位后發(fā)現(xiàn)附著于壁層腹膜（綠色*）的乙狀結(jié)腸根部（藍色*）有直徑1cm的缺損（綠箭）。手術(shù)修補疝口。(圖 16a由Sho Toyoda, MD, Bell Land GeneralHospital, Sakai, Japan. 圖 16b經(jīng)允許轉(zhuǎn)自參考文獻59.)。

鐮狀韌帶疝是通過肝鐮狀韌帶異常缺口的疝。在解剖學上，鐮狀韌帶附著于肝前面到前腹壁。經(jīng)過鐮狀韌帶缺口最常見的疝內(nèi)容物是小腸，但是疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜和結(jié)腸也有報道（60）。

雖然鐮狀韌帶由兩層腹膜組成，但無病例報道有囊狀表現(xiàn)。這表明異常開口累及雙層腹膜。當肝臟前方或近尾側(cè)出現(xiàn)一個閉袢性腸袢時應該考慮鐮狀韌帶疝的診斷（圖17）。

圖17.女性，40歲，鐮狀韌帶疝患者，腹痛伴嘔吐6天。（a）橫斷位平掃CT表現(xiàn)為嵌頓腸管（箭）位于肝臟前內(nèi)側(cè)。（b）術(shù)中照片（前面觀），顯示嵌頓腸管（藍箭）通過肝鐮狀韌帶（*）一個小的缺損（綠箭）。疝入腸管存活，因此沒有被切除。切開鐮狀韌帶。黃箭=肝臟外側(cè)段。

鐮狀韌帶下緣是圓韌帶（61）。肝鐮狀動脈和臍旁靜脈沿圓韌帶旁走行，即使在多排螺旋CT上也難以發(fā)現(xiàn)。圓韌帶本來就是臍靜脈閉鎖形成，在多排螺旋CT表現(xiàn)為一細條狀從肝門左側(cè)延伸至臍部的高密度影（61）。它是鐮狀韌帶的標志。

盆腔腹內(nèi)疝是發(fā)生在盆腔內(nèi)一組混雜的腹內(nèi)疝。最常見的類型是闊韌帶疝。

闊韌帶疝

闊韌帶疝是通過或進入左或者右子宮闊韌帶異常的缺口形成的疝。雖然闊韌帶缺損可能是先天性或后天性，經(jīng)證實，80%闊韌帶缺損發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦女（62）。最常見的疝內(nèi)容物是小腸。結(jié)腸、卵巢、輸尿管也有報道（63）。
    

解剖學上，闊韌帶從子宮盆延伸至盆腔外側(cè)壁，呈懸簾狀。闊韌帶兩層腹膜之間的間隙稱為宮旁組織。

據(jù)Hunt報道（64），根據(jù)缺損程度，闊韌帶疝分為窗型或袋型兩種類型。窗型是通過闊韌帶兩層腹膜形成的疝。無疝囊存在，疝出的腸管位于盆腔內(nèi)子宮外側(cè)方（65）。袋型是疝進入闊韌帶僅一層缺損。此型不多見，表現(xiàn)為疝內(nèi)容物包裹在宮旁組織中的疝囊內(nèi)。

闊韌帶上游離緣內(nèi)側(cè)由輸卵管組成，外側(cè)由卵巢懸韌帶組成。（66）。闊韌帶的標志性血管是卵巢與子宮血管的輸卵管和卵巢支，在韌帶上部內(nèi)側(cè)走行。沿闊韌帶下緣走行的子宮動靜脈叢也是重要的血管。

多排螺旋CT冠狀位MPR圖像通過直接顯示穿過闊韌帶的疝出腸管的腸系膜血管，幫助明確闊韌帶缺損（63,65,67）（圖18）。有報道稱子宮和卵巢之間的距離增大、向反方向偏離，是診斷闊韌帶疝的另一個表現(xiàn)（65）。

圖18.女性，58歲，闊韌帶疝患者，間歇性腹痛伴嘔吐1天，有3次正常生育史。（a,b）橫斷位增強CT成像，不同層面顯示Douglas隱窩（箭頭）內(nèi)聚集的小腸袢和擁擠的腸系膜血管（箭號）。子宮（*）向右下移位。（c）冠狀位MPR CT圖像顯示疝口（白箭）位于左側(cè)卵巢和子宮血管的輸卵管和卵巢分支（黑箭）下方，也可見子宮（*）和左側(cè)卵巢（箭頭）間距增大。病人腹痛急性加劇，隨后進行開腹手術(shù)。（d）術(shù)中圖片（前面觀）顯示箝閉小腸袢通過左側(cè)卵巢闊韌帶上拇指大小的缺損，切除大約70cm缺血壞死腸管，離斷闊韌帶。(圖18a 和 18d 經(jīng)允許轉(zhuǎn)自參考文獻68. 圖18b 和 18c病例由YukioNishiguchi, MD, Osaka City General Hospital, Osaka, Japan, and Tetsuro Ikeya,MD, Osaka City University Graduate School of Medicine, Osaka, Japan提供)

膀胱上疝

膀胱上窩是一個三角形區(qū)域，其內(nèi)側(cè)界為臍正中韌帶（臍尿管），外側(cè)界為左或臍右內(nèi)側(cè)韌帶（臍動脈的殘留），下界為由前腹壁向膀胱頂走行的腹膜反折（69）。當腸道疝入膀胱上窩，并突向前腹壁，形成膀胱上外疝，該類型不屬于內(nèi)疝。少數(shù)情況下，腸管疝入膀胱上窩，并向下進入膀胱周圍間隙，形成膀胱上內(nèi)疝，該類型屬于內(nèi)疝。

在膀胱上內(nèi)疝中，疝入的腸管通常進入Retzius恥骨后間隙，具有特征性的CT征象為疝入腸管呈囊袋狀位于受壓膀胱的右前或左前方（70）（圖19）。

圖19. 男性，74歲，膀胱上內(nèi)疝，右下腹痛一天。（a）橫斷位增強CT成像表現(xiàn)為箝閉腸管成囊袋樣改變（箭），膀胱右前壁（箭頭）受壓。（b）術(shù)后圖片（前上面觀），見嵌頓回腸（藍箭）進入右側(cè)膀胱上窩（綠箭）。切除大約7cm的壞死小腸。缺損直徑約2cm。切除疝囊，縫合疝口。B=膀胱，黃箭=恥骨。

盆腔內(nèi)疝的其他類型

其他類型的盆腔內(nèi)疝相當罕見，僅有4例英文文獻報道了通過Douglas隱窩缺損的內(nèi)疝（71,72）。同樣，僅有2篇英文文獻報道了通過直腸周圍隱窩缺損的內(nèi)疝（5,73）。報道的每種類型疝的CT表現(xiàn)為Douglas隱窩或者直腸外側(cè)聚集的腸管。

Roux-en-Y吻合重建術(shù)在治療肥胖、胃和膽道術(shù)中（6，8）較常見并且越來越多，腹內(nèi)疝是這種吻合術(shù)重要的并發(fā)癥，和開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃旁路重建術(shù)后引起的腹內(nèi)疝更常見（11）。據(jù)報道，腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路重建術(shù)腹內(nèi)疝發(fā)生率為0.2-9%（7）。

這種手術(shù)相關(guān)的經(jīng)腸系膜疝有三種類型：經(jīng)結(jié)腸系膜型、空場-空腸吻合腸系膜型和Petersen疝（7、8）（圖20）。經(jīng)結(jié)腸系膜疝發(fā)生于消化袢經(jīng)過的橫結(jié)腸系膜手術(shù)缺損區(qū)。這是結(jié)腸后重建特有的并發(fā)癥。空腸-空腸吻合腸系膜疝是通過空腸吻合術(shù)區(qū)的小腸系膜缺損區(qū)形成的疝。Petersen疝是通過消化袢的空腸系膜與橫結(jié)腸系膜之間潛在的間隙形成的疝，此間隙稱為Petersen缺損。變形、移位的消化袢、膽胰袢和橫結(jié)腸可作為這類疝的標志（8）。

圖20.Roux-en-Y吻合重建術(shù)后腸系膜型內(nèi)疝的解剖示意圖：1=結(jié)腸系膜疝；2=空腸空腸吻合術(shù)區(qū)腸系膜疝；3=Petersen疝。

在CT上，進行Roux-en-Y胃旁路重建術(shù)的患者的解剖結(jié)構(gòu)復雜（11）。此外，有時可見到Roux-en-Y吻合術(shù)相關(guān)的疝不伴腸梗阻。因此，已經(jīng)研究出根據(jù)疝環(huán)鑒別的有用的CT征象。這些CT征象包括旋渦狀的腸系膜、聚集的小腸袢、“蘑菇”征（蘑菇形狀的腸系膜根部位于腸系膜上動脈和腸系膜動脈遠端分支之間）、“颶風眼”征（遠端管狀的腸系膜伴周圍的小腸袢），小腸袢位于腸系膜上動脈后方，空腸-空腸吻合口位置異位和“腸系膜雨滴征”（水腫的腸系膜伴腫大的淋巴結(jié)）（7,11-13）（圖21）。

圖21. 女性，60歲，Petersen疝，急性腹痛伴嘔吐。11月前，病人因胃癌行腹腔鏡胃遠端大部切除術(shù)，并在結(jié)腸前行Roux-en-Y吻合重建術(shù)。（a）橫斷位增強CT成像表現(xiàn)為擴張的膽胰袢（*）和位于消化袢（箭頭）后方的腸系膜旋渦（箭號）。（b）冠狀位CT：顯示聚集的腸管（★）和左下腹多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)，也可見擴張的膽胰袢（*）。手術(shù)證實為冗長的部分小腸形成疝，包括空腸吻合術(shù)區(qū)通過Petersen間隙。箭頭=消化袢，黑箭=空腸吻合術(shù)區(qū)，白箭=胃空腸吻合術(shù)區(qū)。

多排螺旋CT的出現(xiàn)使腹內(nèi)疝的術(shù)前診斷成為可能，相應的擴展了放射科醫(yī)師的預期作用。放射科醫(yī)師應該熟悉不同類型腹內(nèi)疝它們各自的CT表現(xiàn)。