病機(jī)十九條
帝曰：善。夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變↑⑦也。經(jīng)言盛者寫(xiě)之，虛者補(bǔ)之，余錫以方士↑⑧，而方士用之尚未能十全。余欲令要道↑⑨必行，桴鼓相應(yīng)，擾拔刺雷污，工巧神圣，可得聞乎?岐伯曰：審察病機(jī)↑⑩，無(wú)失氣宜↑(11)。此之謂也。
?、偕辖共恍校码洳煌ǎ簞诰雮?，脾氣不足，不能轉(zhuǎn)輸，致清氣不升，濁氣不降。清氣不升于上，稱(chēng)上焦不行;濁氣不降于下，稱(chēng)下脘不通。②玄府:汗孔。③ 厥氣上逆:下焦陰寒之氣逆行于上。④溫氣去：言陽(yáng)氣被寒邪所迫而散失。溫氣，即陽(yáng)氣。去，消散。⑤脈盛大以澀:寒邪積留胸中，脈象緊而有力，故為實(shí)大:氣血運(yùn)行不利，故脈見(jiàn)澀象。⑥中寒：胸中寒盛，故稱(chēng)中寒。⑦之化之變：同“之變化”之義，指六氣的異常變化。⑧方士：即方術(shù)之士，此指醫(yī)生。⑨要道:指醫(yī)學(xué)中重要的理論與技術(shù)。⑩病機(jī)：疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理。張介賓注：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也。”(11)氣宜:六氣各有主時(shí)之宜，此指六氣主時(shí)的規(guī)律。
帝曰：愿聞病機(jī)何如?岐伯曰：諸風(fēng)掉?！伲詫儆诟?。諸寒收引↑②，皆屬于腎。諸氣膹郁↑③，皆屬于肺。諸濕腫滿，皆屬于脾。諸熱瞀瘛↑④，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心。諸厥固泄↑⑤，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上。諸禁鼓栗↑⑥，如喪神守↑⑦，皆屬于火。諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。諸逆沖上，皆屬于火。諸脹腹大，皆屬于熱。諸躁狂越↑⑧，皆屬于火。諸暴強(qiáng)直↑⑨，皆屬于風(fēng)。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。諸病胕腫↑⑩，疼酸驚駭，皆屬于火。諸轉(zhuǎn)反戾 ↑(11)，水液混濁，皆屬于熱。諸病水液，澄澈清冷↑(12)，皆屬于寒。諸嘔吐酸,暴注下迫↑(13)，皆屬于熱。故《大要》曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬 ↑(14),有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝↑(15)，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。此之謂也。(《素問(wèn)·至真要大論》)
【解析】
本段原文在中醫(yī)文獻(xiàn)中首先提出“病機(jī)”一詞，并以病機(jī)十九條為示范，論述了臨床分析病機(jī)的方法，強(qiáng)調(diào)了分析病機(jī)的重要性，對(duì)后世中醫(yī)病機(jī)與辨證學(xué)的發(fā)展有著重要的意義。
1.掌握病機(jī)的重要性人體疾病大多由六氣的異常變化所致，在性質(zhì)上可分為亢盛和衰退兩大類(lèi)，治療上相應(yīng)的有“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”兩大法。一般醫(yī)生也懂得依據(jù)寒熱虛實(shí)，采用溫清補(bǔ)瀉的方法來(lái)治療疾病，但“方士用之，尚未能十全”，或出現(xiàn)“有病熱者，寒之而熱;有病寒者，熱之而寒，二者皆在，新病復(fù)起”的局面，究其原因，關(guān)鍵在于未掌握病機(jī)。病機(jī)，張介賓注：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！币?，表明病機(jī)不是著眼于局部的、微觀的病理變化，而是從整體、宏觀角度去把握疾病本質(zhì)的要領(lǐng)，如王冰注言：“得其機(jī)要，則動(dòng)小而功大，用淺而功深也?！薄白儭保崾静C(jī)不是靜態(tài)的，而具有不斷運(yùn)動(dòng)、變化的特征?！安∽兯沙觥保茄圆C(jī)即病證產(chǎn)生的緣由、機(jī)制?？傊?，病機(jī)即疾病發(fā)生發(fā)展變化的機(jī)理，是疾病外觀癥狀的內(nèi)在聯(lián)系。從橫向看，病機(jī)綜合了病因、病性、病位、病勢(shì)諸要素;從縱向看，它以正邪斗爭(zhēng)為基軸，勾畫(huà)了疾病從發(fā)生、發(fā)展到傳變、結(jié)局的整個(gè)病程的變化規(guī)律。病機(jī)是中醫(yī)診斷結(jié)論的主體，又是治療立法的基本依據(jù)。所以，臨床治病要達(dá)“十全”、“桴鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污，工巧神圣”的療效，就必須“審察病機(jī)”，同時(shí)結(jié)合氣候變化，分析病機(jī)，立法處方，治不違時(shí)。誠(chéng)如陳潮祖《中醫(yī)病機(jī)治法學(xué)》所言：“中醫(yī)診治疾病的特點(diǎn)是辨證論治。辨證是論治的依據(jù)，論治是辨證的落實(shí)。產(chǎn)生辨證結(jié)論的關(guān)鍵，在于捕捉病機(jī);確定治療措施的依據(jù)，在于針對(duì)病機(jī)。判斷病機(jī)的準(zhǔn)確與否，對(duì)于療效的取得，具有至關(guān)重要的意義?！?/p>
2.病機(jī)十九條分析為了說(shuō)明分析病機(jī)的方法，原文先以病機(jī)十九條為例，予以示范說(shuō)明分析病機(jī)時(shí)定位、定性的方法?，F(xiàn)分類(lèi)闡釋如下：
(1)諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！爸T…皆…”譯作“一般…多屬…”。掉，搖也，即抽搐震顫之癥;眩，頭目昏花之癥?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“風(fēng)勝則動(dòng)?！币话惚憩F(xiàn)為抽搐、眩暈的風(fēng)證，多屬肝的病變。病機(jī)上稱(chēng)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，系因肝藏血，開(kāi)竅于目，淫氣于筋的一系列生理機(jī)能失調(diào)，故導(dǎo)致風(fēng)從內(nèi)生。
肝風(fēng)的病因，一由陽(yáng)盛，一由陰虛。陽(yáng)盛肝氣過(guò)亢，血隨氣逆;或熱邪過(guò)盛，火熱燔灼肝經(jīng)，即為熱極生風(fēng)的實(shí)證。陰虛者多因津液虧損，或失血貧血，液少血枯而不養(yǎng)筋濡目;或久病肝腎虧損，陰不潛陽(yáng)，水不涵木而致虛風(fēng)上擾所致。無(wú)論是陽(yáng)盛還是陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病證多表現(xiàn)在筋、目，臨床多見(jiàn)抽搐、眩暈等癥狀。
(2)諸寒收引，皆屬于腎。收，斂縮;引，拘急。一般表現(xiàn)為身體蜷曲，筋脈拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利的寒證，多屬腎的病變。
這是“寒則收引”的病機(jī)，此寒乃由陽(yáng)虛氣衰，產(chǎn)熱不足，而致血行凝澀，毛竅收縮，筋肉不仁。腎乃人身陽(yáng)氣之本，十二經(jīng)脈五臟六腑生氣之源，故這種由內(nèi)而生的寒，根源在腎。所謂“寒從中生”，即指由腎陽(yáng)虛引起的虛寒證而言，多見(jiàn)于久病重病。如《傷寒論》“少陰病，惡寒身蜷不利，手足逆冷者不治”，即屬腎陽(yáng)虛衰，命火不足，陽(yáng)虛生寒，引起“收引”現(xiàn)象的典型例證。
(3)諸氣膹郁，皆屬于肺。膹，氣逆喘急;郁，痞悶。一般表現(xiàn)氣急喘息、胸部悶塞等癥，多屬肺的病變?！端貑?wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“諸氣者，皆屬于肺?！币蚍沃鳉猓竞粑?，所以肺的病變以氣失宣肅為主。它既可因感受外邪而致肺氣失宣，或痰濁所阻而肅降失職，也可由于宗氣鼓動(dòng)無(wú)力而使肺氣虛弱所致。
(4)諸濕腫滿，皆屬于脾。腫，即浮腫，指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，或四肢浮腫為主的病證。滿，即脹滿，以脘腹痞滿或腹部脹大為主癥。導(dǎo)致浮腫和脹滿的原因很多，且多與肺脾腎等臟有關(guān)，但因濕邪所致者則多屬于脾。一般水濕潴留所致的浮腫脹滿等病癥，多屬脾的病變。由于脾虛不能為胃行其津液，以致津液不能正常敷布，成為濕濁內(nèi)停的病機(jī)，故出現(xiàn)水腫，痰飲，痞脹腹?jié)M等病癥。
?、俚粞＃旱?，搖也，指肢體不自主地?fù)u擺或震顫;眩，眩暈，指視物動(dòng)幻不定。②收引：收，收縮;引，牽引，拘急。收引，謂肢體蜷縮、屈曲不伸的癥狀。③膝部：即胸悶喘息。膹，氣逆喘急;郁，痞悶，④瞀(mào音冒)?。侯?，昏悶不清;瘛，抽搐。⑤厥同泄:厥，指手足逆冷或昏厥的厥證;固，二便不通;泄，二便瀉利不禁。⑥禁鼓栗：禁，通“噤”,指牙關(guān)緊閉;鼓，擊也，此指上下牙齒叩擊;栗，戰(zhàn)果，即身體戰(zhàn)抖。⑦如喪神守:形容鼓頷戰(zhàn)栗而不能自控。⑧躁狂越：躁,躁擾不寧;狂，語(yǔ)言行為錯(cuò)亂;越，舉止越常。⑨暴強(qiáng)直：暴，猝然;強(qiáng)直，筋脈拘攣，身體強(qiáng)直不能屈伸。⑩胕腫:皮肉腫脹潰爛。胕,通 “腐”。(11)轉(zhuǎn)反戾：指筋脈拘攣所致的多種癥狀。轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn);反，背反張;戾，身體曲而不直。(12)澄澈清冷：形容水液清稀而寒冷。(13)暴注下迫：暴注，急劇的腹瀉;下迫，指欲便不能，肛門(mén)窘迫疼痛，即里急后重。(14)各司其屬：掌握各種病象的病機(jī)歸屬。司,掌握;屬，歸屬、隸屬，即病機(jī)。(15)必先五勝:必須首先掌握天之五氣與人之五臟之氣的五行更勝關(guān)系。五勝，五行之氣更替相勝。
(5)諸痛癢瘡，皆屬于心。痛，疼痛;癢，搔癢;瘡，瘡瘍。一般表現(xiàn)為紅腫欣熱疼痛、瘙癢的瘡瘍，多屬于心的病變。如李中梓說(shuō)：“熱甚則瘡疼，熱微則瘡癢?！币虼?，瘡之痛者，乃由心火亢而血熱壅滯，腐化成膿，故痛多與紅腫灼熱一起出現(xiàn)，如癤、疔、癰之類(lèi)。瘡之癢者，也可因血熱，但更多屬血虛而肌膚失養(yǎng)，血燥生風(fēng)，故皮膚干燥，脫屑，瘙癢，多見(jiàn)于風(fēng)疹塊，丘疹，慢性濕疹，血風(fēng)瘡之類(lèi)。心主血，故一般瘡瘍之痛或癢，多屬心血熱或心血虛，而疔瘡走黃，瘡毒攻心等變證更與心火血熱相關(guān)。
(6)諸厥固泄，皆屬于下。厥，逆也，指陰陽(yáng)氣血逆亂引致四肢逆冷或昏厥。固，二便不通，即大便秘結(jié)與小便癃閉。泄，二便失禁，即泄瀉和小便失禁。下焦包括肝、腎、膀胱、腸等臟腑。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī);腎主藏精，內(nèi)舍真陰真陽(yáng)，開(kāi)竅于二陰;膀胱主藏尿排尿;大腸傳導(dǎo)糟粕。厥乃氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)氣不相順接所致的昏厥或四肢厥冷之病，其發(fā)病常與肝氣上逆或腎之精氣陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“下焦如瀆?！敝鞒?，若下焦排泄功能失常，則可導(dǎo)致二便不通或失禁之癥。所以說(shuō)多種昏厥、四肢厥冷、二便不通或失禁的病證，大都屬于下焦的病變。
(7)諸痿喘嘔，皆屬于上。痿，痿躄，指肢體萎縮廢用的病證。上，此指上、中二焦，包括心、肺、脾、胃諸臟腑。心主血脈，肺朝百脈助心行血，脾胃為后天之本，氣血生化之源。若心、肺功能失常，則氣血不能正常敷布;脾胃運(yùn)化失司，則氣血生化乏源，均可導(dǎo)致肢體失去氣血濡養(yǎng)而生痿病。故《素問(wèn)·痿論》說(shuō)：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！薄瓣?yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！贝朔沃凳СＫ?，《諸病源候論·上氣鳴息候》說(shuō)：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通?！眹I吐，乃胃氣上逆之證，胃體陽(yáng)用陰，以降為順，胃氣上逆則嘔。故多種痿、喘、嘔病，大多屬于上、中二焦的病變。
(8)諸熱瞀瘛，皆屬于火。瞀，神志昏亂;瘛，手足抽搐、筋脈拘急。張介賓曰：“邪熱傷神則瞀，亢陽(yáng)傷血?jiǎng)t瘛，故皆屬于火。”一般熱證而見(jiàn)神志昏亂，抽搐痙攣癥狀，多屬化火的病變。本條指出了熱極生風(fēng)而抽掣以及火熱內(nèi)擾心神的病機(jī)，是臨床常見(jiàn)的一種證型，如陽(yáng)明熱甚則神昏譫妄，溫病熱入營(yíng)分或逆?zhèn)餍陌嗑鶗?huì)出現(xiàn)上述證候。
(9)諸禁鼓傈，如喪神守，皆屬于火。
病機(jī)十九條出自《素問(wèn)、至真要大論》，是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本準(zhǔn)則。
內(nèi)經(jīng)原文：
帝曰：“愿聞病機(jī)何如？”
岐伯曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸熱瞀瘈，皆屬于火（心）；諸痛癢瘡，皆屬于心（火）；諸厥固泄，皆屬于下；諸痿喘嘔，皆屬于上；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕；諸逆沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸燥狂越，皆屬于火；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火；諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”
故大要曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。”
如將原文順序進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并歸納為：五臟病機(jī)五條；上下病機(jī)二條；風(fēng)、寒、濕病機(jī)三條；火病機(jī)五條；熱病機(jī)四條。則便于記憶。其口訣是：五臟上下風(fēng)寒濕，火五熱四要記清。
諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝
本條涉及的癥狀為“掉?！保∫?yàn)椤帮L(fēng)”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動(dòng)為特征的證候。本條所論屬于內(nèi)傷，所指乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，如：肝熱生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，郁勃生風(fēng)，此為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴(lài)水涵，精化為血，血能養(yǎng)肝，若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛而生風(fēng)，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風(fēng)、清熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋陰平肝，或參介類(lèi)以潛，石類(lèi)以鎮(zhèn)，或佐通絡(luò)治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機(jī)辨證以進(jìn)，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細(xì)細(xì)推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所致眩暈，我常用黃風(fēng)湯、補(bǔ)中益氣湯為主方，至于郁冒證，《金匱要略》已有澤瀉湯成法。
諸寒收引，皆屬于腎
本節(jié)致病之因?yàn)椤昂?，出現(xiàn)的癥狀是“收引”，病在五臟之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內(nèi)藏元陽(yáng)?！鹅`樞·本臟篇》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”。《靈樞·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經(jīng)脈喜溫而惡寒，血?dú)庠诮?jīng)脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽(yáng)不足，內(nèi)生陰寒，不能正常地溫煦經(jīng)脈，則經(jīng)脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時(shí)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽(yáng)氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血?dú)獾恼：B(yǎng)，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，久而出現(xiàn)經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣難以曲伸。按以上病機(jī)分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽(yáng)虛之內(nèi)寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜。如若病程冗長(zhǎng)，除了陽(yáng)氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)而成痼疾，已不能單純應(yīng)用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經(jīng)補(bǔ)虛，也許尚能減輕癥狀。以上所說(shuō)的證候以經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)曲伸不利為主癥，臨床中也有因經(jīng)脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，如常見(jiàn)的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱(chēng)之為轉(zhuǎn)筋證，同樣可以應(yīng)用本節(jié)原文的理論指導(dǎo)治療。所以讀《內(nèi)經(jīng)》不能死啃，必須活解，要結(jié)合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書(shū)，則不如無(wú)書(shū)。
諸氣膹(fèn)郁，皆屬于肺
張景岳解釋?zhuān)骸霸沦S，喘急也。郁，痞悶也。” 肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆，氣結(jié)胸中，則出現(xiàn)胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰其病在肺。本節(jié)描述的癥狀類(lèi)似以胸悶氣急為主癥的喘證，若兼有咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見(jiàn)如肺氣大虛，氣無(wú)所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常，胸悶喘息的臨床癥狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無(wú)權(quán)，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無(wú)力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實(shí)喘之一。所以出現(xiàn)月賁郁癥狀，除了肺臟本身以外，涉及肝腎二臟，病在的臟腑不同，病因病機(jī)亦不同，還有疾病性質(zhì)的屬虛屬實(shí)、屬寒屬熱的區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。
諸濕腫滿，皆屬于脾
本節(jié)病證的癥狀是“腫滿”，“腫”在全身皮膚，“滿”為腹內(nèi)脹滿，腫者現(xiàn)于外而醫(yī)者可見(jiàn)，滿者病于內(nèi)唯患者自知。引發(fā)的病因?yàn)椤皾瘛保≡诘呐K腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號(hào)稱(chēng)陰土，脾居人體之中，轉(zhuǎn)運(yùn)上下，又稱(chēng)樞軸。但坤軸之旋運(yùn)，賴(lài)陽(yáng)氣之溫煦。如若脾陽(yáng)內(nèi)虛，一則土德不振，旋運(yùn)失職，水谷精氣不能依賴(lài)脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無(wú)力行其通調(diào)水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經(jīng)焉得并行，揆度失其常態(tài)，導(dǎo)致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿，外溢皮膚則積于肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達(dá)，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫，濕乘于脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風(fēng)水證，其病在肺，但細(xì)究病機(jī)，脾病亦包括在內(nèi)，故立方用越婢加術(shù)湯、黃芪防已湯。再者腎為水臟而內(nèi)寄元陽(yáng)，元陽(yáng)即真陽(yáng)，亦稱(chēng)少火，少火生氣，脾土有賴(lài)腎陽(yáng)之溫煦，腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)亦虛，旋運(yùn)隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內(nèi)則中滿，治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類(lèi)，如若氣為水阻，氣水互結(jié)而水腫脹滿嚴(yán)重者，治用實(shí)脾飲，此方以附子溫腎，干姜溫脾，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加一味甘草調(diào)和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按本條所云，水濕內(nèi)停而生腫滿，雖首責(zé)脾土，實(shí)非局限在脾。
諸痛癢瘡，皆屬于心
本節(jié)原文應(yīng)改為“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心?！边@樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時(shí)患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此后迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進(jìn)而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類(lèi)病證屬于陽(yáng)毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內(nèi)經(jīng)》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制），加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡(luò)的功用。治療疔癰瘡癤時(shí)一般不用涼血清心之品，這也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然個(gè)別疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時(shí)也可出現(xiàn)邪陷血分、高熱不退、神識(shí)不清的癥狀，屬于邪入營(yíng)血、熱傷心神，這屬于疾病反常發(fā)展的個(gè)例。因此本節(jié)“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解。
諸痿喘嘔，皆屬于上
病機(jī)十九條中“上”、“下”二條的內(nèi)容與其它各條不同，只有癥狀，沒(méi)有病因，只有上下的部位，未點(diǎn)明確切的臟腑，因此學(xué)習(xí)時(shí)的思維空間與思考的廣度更大。本節(jié)癥狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內(nèi)藏心肺，其中的心與痿、吐二癥無(wú)直接的關(guān)聯(lián)，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關(guān)系密切，如《素問(wèn)·痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！庇痔帝沼诜蝿t病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過(guò)，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類(lèi)證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應(yīng)用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應(yīng)用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類(lèi)。以上痿、喘、嘔三證發(fā)生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見(jiàn)亦非盡然，舉痿證而言，按《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》太陰陽(yáng)明論“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉。”與《素問(wèn)·生氣通天論》中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的原則展開(kāi)，重點(diǎn)在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無(wú)力的患者，表現(xiàn)為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見(jiàn)，但采用相應(yīng)的清養(yǎng)肺陰、滋養(yǎng)肺腎、滋補(bǔ)肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的治法。
諸厥固泄，皆屬于下
本節(jié)涉及的癥狀有“厥”、“固”、“泄”，病變所在為“下”。“下”即“下焦”，五臟中位于下焦的有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問(wèn)·厥論》分厥證為寒厥與熱厥，曰：“陽(yáng)氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥。”《內(nèi)經(jīng)》還有“腎氣虛則厥”之說(shuō)，都屬于因虛至厥。陽(yáng)氣指元陽(yáng)，陰氣指元陰，腎氣即元?dú)?，腎陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見(jiàn)厥證與腎密切相關(guān)，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血?dú)獗寄嬷筘?，大怒血菀于上之薄厥，煩勞?yáng)氣內(nèi)張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血?dú)獗寄婺艘l(fā)厥證的病機(jī)，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽(yáng)暴張，風(fēng)火相煽，以致血?dú)獗寄妫唤?，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬于下”?？傊首C從性質(zhì)講有虛寒、實(shí)熱之異，從標(biāo)本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來(lái)說(shuō)，主要在于下焦之腎。固是前后不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關(guān)系密切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更泄瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿后余瀝不盡，以及濟(jì)生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治小便癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機(jī)理處理。
諸熱瞀瘛，皆屬于火
本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因?yàn)椤盎稹?。熱為發(fā)熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動(dòng)也，惕跳動(dòng)瘛。發(fā)熱昏昧與抽搐癥狀同時(shí)存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂?，表邪?nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識(shí)、思維、記憶等部分大腦活動(dòng)功能歸屬于心，當(dāng)熱病（不論傷寒、溫病）極期，發(fā)熱不退，營(yíng)陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營(yíng)血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無(wú)所主，神志昏瞀，熱盛生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。瞀瘛癥狀多見(jiàn)于外感熱病的極期。一般來(lái)說(shuō)，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見(jiàn)的危重癥狀。亦有例外者，如高年?duì)I陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見(jiàn)高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。邪陷營(yíng)血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類(lèi)同，其病程的長(zhǎng)短與營(yíng)陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時(shí)，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發(fā)展至熱入心包或邪陷厥少的時(shí)候，熱勢(shì)已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。
諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火
本節(jié)癥狀有“禁”、“鼓”、“栗”、“如喪神守”，病因是“火”。禁與噤通，失語(yǔ)，不出聲也；鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也；栗為身體抖動(dòng)，即寒戰(zhàn)；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風(fēng)熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現(xiàn)上述嚴(yán)重見(jiàn)癥，當(dāng)外感熱病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達(dá)，陽(yáng)郁不伸，出現(xiàn)真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，若兼見(jiàn)四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現(xiàn)為失語(yǔ)及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽(yáng)明證與溫病氣分證中亦可出現(xiàn)，屬于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢(shì)將入營(yíng)劫液，直至耗血?jiǎng)友杳量駚y，種種危象相繼迭現(xiàn)。本條的癥狀除了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語(yǔ)、神不守舍以外，應(yīng)當(dāng)與上條一樣具有發(fā)熱癥狀，在原文中沒(méi)有提及，屬于省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓栗，如喪神守二條的共同癥狀都是發(fā)熱、神昏（失語(yǔ)），前者伴有抽搐，后者兼見(jiàn)寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都是火邪，癥狀的差異，尤其后者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒的假象，只有通過(guò)病機(jī)分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是“病機(jī)十九條”所體現(xiàn)的強(qiáng)調(diào)辨證的核心思想，顯示了中醫(yī)學(xué)的客觀與科學(xué)。
諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕
本節(jié)癥狀“痙”、“項(xiàng)強(qiáng)”，病因?yàn)椤皾瘛薄／d為肢體強(qiáng)直，項(xiàng)強(qiáng)是頸項(xiàng)強(qiáng)直不能轉(zhuǎn)側(cè)，二者性質(zhì)相同，惟有程度上的區(qū)別，以上癥狀由濕邪所引發(fā)。對(duì)于本節(jié)原文，先賢頗有爭(zhēng)議。姑且存而不論。
諸逆沖上，皆屬于火
本條涉及癥狀為“逆”、“沖上”，病因是“火”。逆為上逆，應(yīng)降而反升為之逆，沖上即逆上，要注意這個(gè)沖字，它含有突然與相對(duì)嚴(yán)重的意思，與中風(fēng)證的中字相近，沖上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現(xiàn)而相對(duì)較重的逆上癥狀如外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣上逆，升而不降的中風(fēng)；外感風(fēng)熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等?；鹦匝咨希┎《鄬?shí)，李士材曰：“陽(yáng)邪急速，其病必暴?！币陨喜∽C發(fā)病驟急，證情相對(duì)較重，屬熱屬實(shí)者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬于火”。治療方法，亦以清熱、瀉實(shí)、降逆為法。
諸腹脹大，皆屬于熱
本條癥狀“腹脹腹大”，病因?yàn)椤盁帷?。腹脹又兼腹大者，其證為臌，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水征。按河間解釋?zhuān)瓣?yáng)熱氣盛，則腫脹也。”李中梓曰：“大抵陽(yáng)證必?zé)?，熱者多?shí)?！笨梢?jiàn)本條中“皆屬于熱”的熱字不能單從字面去解釋?zhuān)嘘?yáng)證、實(shí)證與熱證的意思，但畢竟熱證與實(shí)證、陽(yáng)證不同，因此把它作陽(yáng)證與熱證解釋也許更為恰當(dāng)。不論氣臌、水臌、血臌、蟲(chóng)蠱，多屬于有余之陽(yáng)證與實(shí)證，有表現(xiàn)為熱證的，也有表現(xiàn)為寒證的。臨床中治臌脹，如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌，實(shí)脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調(diào)營(yíng)飲加減治血臌，以及十棗湯、舟車(chē)丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實(shí)積除脹滿為其共同功用。
諸躁狂越，皆屬于火
本節(jié)癥狀是“躁”、“狂越”，病因?yàn)椤盎稹?。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺(jué)煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無(wú)制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見(jiàn)外感熱病出現(xiàn)躁狂越癥狀者，躁證多見(jiàn)于氣分無(wú)形熱盛與陽(yáng)明實(shí)熱證中，為熱擾心神之輕者，表現(xiàn)為神情煩躁，躁動(dòng)不安，有時(shí)譫語(yǔ)而問(wèn)之能答，應(yīng)用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實(shí)以泄熱，熱清則神安，自然告愈。狂者多見(jiàn)于邪陷厥少之候，熱傷營(yíng)陰，邪熱熾盛，內(nèi)陷心包，神明被擾，神識(shí)昏昧，胡言譫語(yǔ)，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項(xiàng)強(qiáng)，治用清營(yíng)湯加吞安宮牛黃丸之類(lèi)，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬于火”。
諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)
本節(jié)癥狀“暴”、“強(qiáng)直”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”。暴，形容發(fā)病之突然與病勢(shì)之危重；強(qiáng)直，即頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢僵硬，角弓反張。對(duì)于四肢強(qiáng)直，角弓反張癥狀，在《金匱》稱(chēng)為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風(fēng)所致，柔痙系內(nèi)風(fēng)引發(fā)，剛痙屬外感，柔痙為內(nèi)傷，外感之痙，起病急驟，內(nèi)傷之痙，發(fā)展稍緩，但證情同樣嚴(yán)重，而且具備風(fēng)的特征。本條證候起病驟急，當(dāng)屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強(qiáng)直癥狀者如小兒臍風(fēng)（破傷風(fēng)），亦包括熱病邪犯營(yíng)血，病入厥少之熱極生風(fēng)而致的痙搐者。“風(fēng)性動(dòng)”、“風(fēng)者善行而速變”，正由于本證發(fā)病驟急、病情進(jìn)展迅速、癥狀變化多端，具有動(dòng)的特征，因此曰“皆屬于風(fēng)。”但臍風(fēng)傷于外風(fēng)襲入，熱病中出現(xiàn)之強(qiáng)直癥狀為熱極生風(fēng)所引發(fā)，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，二者治法迥異，不可同日而語(yǔ)。
諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱
本節(jié)所述癥狀是，在人體的某個(gè)部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因?yàn)闊?。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫(yī)在診斷臌脹證時(shí)也采用以手扣腹的診法，聽(tīng)其聲音，響亮如鼓聲者為無(wú)形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類(lèi)。本節(jié)癥狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無(wú)物之特征，常見(jiàn)于氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運(yùn)，結(jié)于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結(jié)之氣，其證為實(shí)但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合“藏寒生脹滿”之經(jīng)旨，故“皆屬于熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋?zhuān)们掖娑徽摗?/p>
諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火
本文提到的癥狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”，病因?yàn)椤盎稹?。張景岳《?lèi)經(jīng)》把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥。《醫(yī)經(jīng)精義》把胕腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現(xiàn)足部浮腫，伴有酸痛，同時(shí)因此而出現(xiàn)驚駭不安之狀者，如丹毒（急性淋巴管炎），熱痹（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚焮紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會(huì)出現(xiàn)驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽(yáng)證、實(shí)證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰“皆屬于火?！北竟?jié)原文也不能死讀，不能被胕（跗）字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現(xiàn)上述癥狀者，同樣符合“皆屬于火”的病機(jī)特點(diǎn)，治則亦基本類(lèi)同。
諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱
本節(jié)癥狀有“轉(zhuǎn)”、“反戾”與“水液渾濁”，病因?yàn)椤盁帷薄＾D(zhuǎn)為扭轉(zhuǎn)，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現(xiàn)肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。在病機(jī)十九條中論述肢體扭曲、四肢強(qiáng)直、角弓反張癥狀者，有“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，與本條“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，涉及的病因有濕、風(fēng)、熱三種。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，三者的屬性不同而引發(fā)的癥狀相同，因此本節(jié)原文中水液渾濁的現(xiàn)象，是反映熱邪致病的癥狀特點(diǎn)之一，也是與由風(fēng)濕二邪致病相區(qū)別的辨證要點(diǎn)之一。由此可見(jiàn)病機(jī)十九條十分強(qiáng)調(diào)辨證的重要，必須根據(jù)細(xì)微的癥狀變化，通過(guò)辨證，才能進(jìn)行正確的病機(jī)分析，進(jìn)而確立恰當(dāng)?shù)闹蝿t方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個(gè)并列的癥狀進(jìn)行詮釋?zhuān)坪跚吠住?/p>
諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒
本節(jié)無(wú)具體癥狀，只指出“水液澄澈清冷”，病因?yàn)椤昂?。水液，泛指人體所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對(duì)照，作為鑒別證候之寒熱虛實(shí)的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風(fēng)寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清稀；經(jīng)血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實(shí)熱；腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實(shí)熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風(fēng)熱，涕出清稀者多風(fēng)寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實(shí)熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時(shí)常用的辨證依據(jù)。寒熱虛實(shí)之陰陽(yáng)有別，治則方藥亦迥然不同，本條所指并非一個(gè)特定的證候，而是一種辨證的方法，病機(jī)十九條體現(xiàn)了辨證在中醫(yī)治療中的重要地位。
諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱
本條癥狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因?yàn)椤盁帷薄I是嘔吐；吐酸即嘔酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一瀉如注，”形容瀉勢(shì)之甚；暴注即嚴(yán)重的急性腹瀉；下迫，肛門(mén)的窘迫癥狀，如里急后重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有里急后重，以及嘔吐，泛酸者，屬于實(shí)熱證，如急性胃炎、急性腸炎之類(lèi)。胃統(tǒng)六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結(jié)，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無(wú)以化物，傳導(dǎo)失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實(shí)熱之證，故曰皆屬于熱。如三黃瀉心湯，既治胃家實(shí)熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實(shí)熱腹瀉。
一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！ ?/p>
本條涉及的癥狀為“掉眩”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動(dòng)為特征的證候。本條所論屬于內(nèi)傷，所指乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，如：肝熱生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，郁勃生風(fēng)，此為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴(lài)水涵，精化為血，血能養(yǎng)肝，若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛而生風(fēng)，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風(fēng)、清熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋陰平肝，或參介類(lèi)以潛，石類(lèi)以鎮(zhèn)，或佐通絡(luò)治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機(jī)辨證以進(jìn)，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細(xì)細(xì)推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所致眩暈，我常用黃風(fēng)湯、補(bǔ)中益氣湯為主方，至于郁冒證，《金匱要略》已有澤瀉湯成法。
二、諸寒收引，皆屬于腎?！ ?/p>
本節(jié)致病之因?yàn)椤昂保霈F(xiàn)的癥狀是“收引”，病在五臟之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內(nèi)藏元陽(yáng)?！鹅`樞·本臟篇》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”?！鹅`樞·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經(jīng)脈喜溫而惡寒，血?dú)庠诮?jīng)脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽(yáng)不足，內(nèi)生陰寒，不能正常地溫煦經(jīng)脈，則經(jīng)脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時(shí)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽(yáng)氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血?dú)獾恼：B(yǎng)，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，久而出現(xiàn)經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣難以曲伸。按以上病機(jī)分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽(yáng)虛之內(nèi)寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜。如若病程冗長(zhǎng)，除了陽(yáng)氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)而成痼疾，已不能單純應(yīng)用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經(jīng)補(bǔ)虛，也許尚能減輕癥狀。以上所說(shuō)的證候以經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)曲伸不利為主癥，臨床中也有因經(jīng)脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，如常見(jiàn)的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱(chēng)之為轉(zhuǎn)筋證，同樣可以應(yīng)用本節(jié)原文的理論指導(dǎo)治療。所以讀《內(nèi)經(jīng)》不能死啃，必須活解，要結(jié)合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書(shū)，則不如無(wú)書(shū)。
三、諸氣月賁郁，皆屬于肺。
張景岳解釋?zhuān)骸霸沦S，喘急也。郁，痞悶也?！?肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆，氣結(jié)胸中，則出現(xiàn)胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰其病在肺。本節(jié)描述的癥狀類(lèi)似以胸悶氣急為主癥的喘證，若兼有咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見(jiàn)如肺氣大虛，氣無(wú)所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常，胸悶喘息的臨床癥狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無(wú)權(quán)，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無(wú)力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實(shí)喘之一。所以出現(xiàn)月賁郁癥狀，除了肺臟本身以外，涉及肝腎二臟，病在的臟腑不同，病因病機(jī)亦不同，還有疾病性質(zhì)的屬虛屬實(shí)、屬寒屬熱的區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。
四、諸濕腫滿，皆屬于脾。
本節(jié)病證的癥狀是“腫滿”，“腫”在全身皮膚，“滿”為腹內(nèi)脹滿，腫者現(xiàn)于外而醫(yī)者可見(jiàn)，滿者病于內(nèi)唯患者自知。引發(fā)的病因?yàn)椤皾瘛?，病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號(hào)稱(chēng)陰土，脾居人體之中，轉(zhuǎn)運(yùn)上下，又稱(chēng)樞軸。但坤軸之旋運(yùn)，賴(lài)陽(yáng)氣之溫煦。如若脾陽(yáng)內(nèi)虛，一則土德不振，旋運(yùn)失職，水谷精氣不能依賴(lài)脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無(wú)力行其通調(diào)水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經(jīng)焉得并行，揆度失其常態(tài)，導(dǎo)致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿，外溢皮膚則積于肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達(dá)，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫，濕乘于脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風(fēng)水證，其病在肺，但細(xì)究病機(jī)，脾病亦包括在內(nèi)，故立方用越婢加術(shù)湯、黃芪防已湯。再者腎為水臟而內(nèi)寄元陽(yáng)，元陽(yáng)即真陽(yáng)，亦稱(chēng)少火，少火生氣，脾土有賴(lài)腎陽(yáng)之溫煦，腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)亦虛，旋運(yùn)隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內(nèi)則中滿，治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類(lèi)，如若氣為水阻，氣水互結(jié)而水腫脹滿嚴(yán)重者，治用實(shí)脾飲，此方以附子溫腎，干姜溫脾，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加一味甘草調(diào)和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按本條所云，水濕內(nèi)停而生腫滿，雖首責(zé)脾土，實(shí)非局限在脾。
五、諸痛癢瘡，皆屬于心?！ ?/p>
本節(jié)原文應(yīng)改為“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心?！边@樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時(shí)患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此后迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進(jìn)而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類(lèi)病證屬于陽(yáng)毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內(nèi)經(jīng)》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制），加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡(luò)的功用。治療疔癰瘡癤時(shí)一般不用涼血清心之品，這也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然個(gè)別疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時(shí)也可出現(xiàn)邪陷血分、高熱不退、神識(shí)不清的癥狀，屬于邪入營(yíng)血、熱傷心神，這屬于疾病反常發(fā)展的個(gè)例。因此本節(jié)“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解?！ ?/p>
六、諸痿喘嘔，皆屬于上。
病機(jī)十九條中“上”、“下”二條的內(nèi)容與其它各條不同，只有癥狀，沒(méi)有病因，只有上下的部位，未點(diǎn)明確切的臟腑，因此學(xué)習(xí)時(shí)的思維空間與思考的廣度更大。本節(jié)癥狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內(nèi)藏心肺，其中的心與痿、吐二癥無(wú)直接的關(guān)聯(lián)，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關(guān)系密切，如《素問(wèn)·痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄。”又痰壅于肺則病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過(guò)，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類(lèi)證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應(yīng)用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應(yīng)用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類(lèi)。以上痿、喘、嘔三證發(fā)生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見(jiàn)亦非盡然，舉痿證而言，按《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》太陰陽(yáng)明論“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉?！迸c《素問(wèn)·生氣通天論》中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的原則展開(kāi)，重點(diǎn)在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無(wú)力的患者，表現(xiàn)為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見(jiàn)，但采用相應(yīng)的清養(yǎng)肺陰、滋養(yǎng)肺腎、滋補(bǔ)肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的治法。
七、諸厥固泄，皆屬于下?！ ?/p>
本節(jié)涉及的癥狀有“厥”、“固”、“泄”，病變所在為“下”?！跋隆奔础跋陆埂?，五臟中位于下焦的有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問(wèn)·厥論》分厥證為寒厥與熱厥，曰：“陽(yáng)氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥?！薄秲?nèi)經(jīng)》還有“腎氣虛則厥”之說(shuō)，都屬于因虛至厥。陽(yáng)氣指元陽(yáng)，陰氣指元陰，腎氣即元?dú)?，腎陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見(jiàn)厥證與腎密切相關(guān)，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血?dú)獗寄嬷筘剩笈矣谏现∝?，煩勞?yáng)氣內(nèi)張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血?dú)獗寄婺艘l(fā)厥證的病機(jī)，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽(yáng)暴張，風(fēng)火相煽，以致血?dú)獗寄?，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬于下”。總之，厥證從性質(zhì)講有虛寒、實(shí)熱之異，從標(biāo)本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來(lái)說(shuō)，主要在于下焦之腎。固是前后不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關(guān)系密切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更泄瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿后余瀝不盡，以及濟(jì)生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治小便癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機(jī)理處理。
八、諸熱瞀瘛，皆屬于火?！ ?/p>
本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因?yàn)椤盎稹?。熱為發(fā)熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動(dòng)也，惕跳動(dòng)瘛。發(fā)熱昏昧與抽搐癥狀同時(shí)存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂埃硇皟?nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識(shí)、思維、記憶等部分大腦活動(dòng)功能歸屬于心，當(dāng)熱?。ú徽搨?、溫病）極期，發(fā)熱不退，營(yíng)陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營(yíng)血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無(wú)所主，神志昏瞀，熱盛生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。瞀瘛癥狀多見(jiàn)于外感熱病的極期。一般來(lái)說(shuō)，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見(jiàn)的危重癥狀。亦有例外者，如高年?duì)I陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見(jiàn)高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。邪陷營(yíng)血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類(lèi)同，其病程的長(zhǎng)短與營(yíng)陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時(shí)，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發(fā)展至熱入心包或邪陷厥少的時(shí)候，熱勢(shì)已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。
九、諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火?！ ?/p>
本節(jié)癥狀有“禁”、“鼓”、“慄”、“如喪神守”，病因是“火”。禁與噤通，失語(yǔ)，不出聲也；鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也；慄為身體抖動(dòng)，即寒戰(zhàn)；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風(fēng)熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現(xiàn)上述嚴(yán)重見(jiàn)癥，當(dāng)外感熱病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達(dá)，陽(yáng)郁不伸，出現(xiàn)真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，若兼見(jiàn)四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現(xiàn)為失語(yǔ)及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽(yáng)明證與溫病氣分證中亦可出現(xiàn)，屬于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢(shì)將入營(yíng)劫液，直至耗血?jiǎng)友?，昏昧狂亂，種種危象相繼迭現(xiàn)。本條的癥狀除了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語(yǔ)、神不守舍以外，應(yīng)當(dāng)與上條一樣具有發(fā)熱癥狀，在原文中沒(méi)有提及，屬于省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓慄，如喪神守二條的共同癥狀都是發(fā)熱、神昏（失語(yǔ)），前者伴有抽搐，后者兼見(jiàn)寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都是火邪，癥狀的差異，尤其后者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒的假象，只有通過(guò)病機(jī)分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是“病機(jī)十九條”所體現(xiàn)的強(qiáng)調(diào)辨證的核心思想，顯示了中醫(yī)學(xué)的客觀與科學(xué)?！ ?/p>
十、諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！ ?/p>
本節(jié)癥狀“痙”、“項(xiàng)強(qiáng)”，病因?yàn)椤皾瘛?。痙為肢體強(qiáng)直，項(xiàng)強(qiáng)是頸項(xiàng)強(qiáng)直不能轉(zhuǎn)側(cè)，二者性質(zhì)相同，惟有程度上的區(qū)別，以上癥狀由濕邪所引發(fā)。對(duì)于本節(jié)原文，先賢頗有爭(zhēng)議。姑且存而不論。
十一、諸逆沖上，皆屬于火?！ ?/p>
本條涉及癥狀為“逆”、“沖上”，病因是“火”。逆為上逆，應(yīng)降而反升為之逆，沖上即逆上，要注意這個(gè)沖字，它含有突然與相對(duì)嚴(yán)重的意思，與中風(fēng)證的中字相近，沖上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現(xiàn)而相對(duì)較重的逆上癥狀如外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣上逆，升而不降的中風(fēng)；外感風(fēng)熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等。火性炎上，暴病多實(shí)，李士材曰：“陽(yáng)邪急速，其病必暴?！币陨喜∽C發(fā)病驟急，證情相對(duì)較重，屬熱屬實(shí)者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬于火”。治療方法，亦以清熱、瀉實(shí)、降逆為法?！?/p>
十二、諸腹脹大，皆屬于熱。
本條癥狀“腹脹腹大”，病因?yàn)椤盁帷?。腹脹又兼腹大者，其證為臌，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水征。按河間解釋?zhuān)瓣?yáng)熱氣盛，則腫脹也?！崩钪需髟唬骸按蟮株?yáng)證必?zé)?，熱者多?shí)?！笨梢?jiàn)本條中“皆屬于熱”的熱字不能單從字面去解釋?zhuān)嘘?yáng)證、實(shí)證與熱證的意思，但畢竟熱證與實(shí)證、陽(yáng)證不同，因此把它作陽(yáng)證與熱證解釋也許更為恰當(dāng)。不論氣臌、水臌、血臌、蟲(chóng)蠱，多屬于有余之陽(yáng)證與實(shí)證，有表現(xiàn)為熱證的，也有表現(xiàn)為寒證的。臨床中治臌脹，如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌，實(shí)脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調(diào)營(yíng)飲加減治血臌，以及十棗湯、舟車(chē)丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實(shí)積除脹滿為其共同功用。
十三、諸躁狂越，皆屬于火?！ ?/p>
本節(jié)癥狀是“躁”、“狂越”，病因?yàn)椤盎稹?。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺(jué)煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無(wú)制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見(jiàn)外感熱病出現(xiàn)躁狂越癥狀者，躁證多見(jiàn)于氣分無(wú)形熱盛與陽(yáng)明實(shí)熱證中，為熱擾心神之輕者，表現(xiàn)為神情煩躁，躁動(dòng)不安，有時(shí)譫語(yǔ)而問(wèn)之能答，應(yīng)用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實(shí)以泄熱，熱清則神安，自然告愈?？裾叨嘁?jiàn)于邪陷厥少之候，熱傷營(yíng)陰，邪熱熾盛，內(nèi)陷心包，神明被擾，神識(shí)昏昧，胡言譫語(yǔ)，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項(xiàng)強(qiáng)，治用清營(yíng)湯加吞安宮牛黃丸之類(lèi)，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬于火”。
十四、諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！ ?/p>
本節(jié)癥狀“暴”、“強(qiáng)直”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”。暴，形容發(fā)病之突然與病勢(shì)之危重；強(qiáng)直，即頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢僵硬，角弓反張。對(duì)于四肢強(qiáng)直，角弓反張癥狀，在《金匱》稱(chēng)為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風(fēng)所致，柔痙系內(nèi)風(fēng)引發(fā)，剛痙屬外感，柔痙為內(nèi)傷，外感之痙，起病急驟，內(nèi)傷之痙，發(fā)展稍緩，但證情同樣嚴(yán)重，而且具備風(fēng)的特征。本條證候起病驟急，當(dāng)屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強(qiáng)直癥狀者如小兒臍風(fēng)（破傷風(fēng)），亦包括熱病邪犯營(yíng)血，病入厥少之熱極生風(fēng)而致的痙搐者?！帮L(fēng)性動(dòng)”、“風(fēng)者善行而速變”，正由于本證發(fā)病驟急、病情進(jìn)展迅速、癥狀變化多端，具有動(dòng)的特征，因此曰“皆屬于風(fēng)?！钡氾L(fēng)傷于外風(fēng)襲入，熱病中出現(xiàn)之強(qiáng)直癥狀為熱極生風(fēng)所引發(fā)，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，二者治法迥異，不可同日而語(yǔ)。
十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱?！ ?/p>
本節(jié)所述癥狀是，在人體的某個(gè)部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因?yàn)闊?。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫(yī)在診斷臌脹證時(shí)也采用以手扣腹的診法，聽(tīng)其聲音，響亮如鼓聲者為無(wú)形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類(lèi)。本節(jié)癥狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無(wú)物之特征，常見(jiàn)于氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運(yùn)，結(jié)于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結(jié)之氣，其證為實(shí)但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合“藏寒生脹滿”之經(jīng)旨，故“皆屬于熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋?zhuān)们掖娑徽摗?/p>
十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。
本文提到的癥狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”，病因?yàn)椤盎稹?。張景岳《?lèi)經(jīng)》把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥?！夺t(yī)經(jīng)精義》把胕腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現(xiàn)足部浮腫，伴有酸痛，同時(shí)因此而出現(xiàn)驚駭不安之狀者，如丹毒（急性淋巴管炎），熱痹（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚焮紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會(huì)出現(xiàn)驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽(yáng)證、實(shí)證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰“皆屬于火。”本節(jié)原文也不能死讀，不能被胕（跗）字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現(xiàn)上述癥狀者，同樣符合“皆屬于火”的病機(jī)特點(diǎn)，治則亦基本類(lèi)同。
十七、諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！ ?/p>
本節(jié)癥狀有“轉(zhuǎn)”、“反戾”與“水液渾濁”，病因?yàn)椤盁帷?。轉(zhuǎn)為扭轉(zhuǎn)，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現(xiàn)肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。在病機(jī)十九條中論述肢體扭曲、四肢強(qiáng)直、角弓反張癥狀者，有“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，與本條“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，涉及的病因有濕、風(fēng)、熱三種。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，三者的屬性不同而引發(fā)的癥狀相同，因此本節(jié)原文中水液渾濁的現(xiàn)象，是反映熱邪致病的癥狀特點(diǎn)之一，也是與由風(fēng)濕二邪致病相區(qū)別的辨證要點(diǎn)之一。由此可見(jiàn)病機(jī)十九條十分強(qiáng)調(diào)辨證的重要，必須根據(jù)細(xì)微的癥狀變化，通過(guò)辨證，才能進(jìn)行正確的病機(jī)分析，進(jìn)而確立恰當(dāng)?shù)闹蝿t方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個(gè)并列的癥狀進(jìn)行詮釋?zhuān)坪跚吠?。 ?/p>
十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！ ?/p>
本節(jié)無(wú)具體癥狀，只指出“水液澄澈清冷”，病因?yàn)椤昂?。水液，泛指人體所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對(duì)照，作為鑒別證候之寒熱虛實(shí)的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風(fēng)寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清?。唤?jīng)血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實(shí)熱；腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實(shí)熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風(fēng)熱，涕出清稀者多風(fēng)寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實(shí)熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時(shí)常用的辨證依據(jù)。寒熱虛實(shí)之陰陽(yáng)有別，治則方藥亦迥然不同，本條所指并非一個(gè)特定的證候，而是一種辨證的方法，病機(jī)十九條體現(xiàn)了辨證在中醫(yī)治療中的重要地位。
十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！ ?/p>
本條癥狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因?yàn)椤盁帷?。嘔是嘔吐；吐酸即嘔酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一瀉如注，”形容瀉勢(shì)之甚；暴注即嚴(yán)重的急性腹瀉；下迫，肛門(mén)的窘迫癥狀，如里急后重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有里急后重，以及嘔吐，泛酸者，屬于實(shí)熱證，如急性胃炎、急性腸炎之類(lèi)。胃統(tǒng)六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結(jié)，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無(wú)以化物，傳導(dǎo)失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實(shí)熱之證，故曰皆屬于熱。如三黃瀉心湯，既治胃家實(shí)熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實(shí)熱腹瀉。
《素問(wèn)·至真要大論》中的“病機(jī)十九條”，古往今來(lái)，多有闡述，但每人都有不同角度、深度的體會(huì)。浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師李學(xué)銘是全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾師從葉熙春、史沛棠，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》有深刻的研究心得，擅長(zhǎng)應(yīng)用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)刊登李學(xué)銘對(duì)“病機(jī)十九條的研究體會(huì)，”希望有助于讀者對(duì)經(jīng)典的研讀和運(yùn)用，我們學(xué)習(xí)“病機(jī)十九條”，應(yīng)結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》本身的有關(guān)內(nèi)容相互印證，參考后世諸賢的有關(guān)注述加深理解，更要注意連系臨床實(shí)例深入思考，想想原文的內(nèi)容是否切合臨床，是否能應(yīng)用于臨床，在臨床中如何應(yīng)用，這樣才能增加收獲，提高理論與學(xué)術(shù)水平，達(dá)到學(xué)有所本、論有所據(jù)、法有所依，臨床工作時(shí)視野開(kāi)擴(kuò)、思路活躍、辨證精細(xì)、治法多樣、處方簡(jiǎn)約、用藥?kù)`動(dòng)，療效不斷提高。最后補(bǔ)充一點(diǎn)，在十九條病機(jī)中，每條所涉及的癥狀多少不一，其間或由病因所聯(lián)系，或因辨證所需要，把幾個(gè)癥狀聯(lián)系成一組，一般來(lái)說(shuō)不要把它割裂成為一個(gè)個(gè)單獨(dú)的證候或癥狀去理解，以免有失偏頗。病機(jī)是病能中的一部分，病機(jī)二字的意思，王冰解釋為“病之機(jī)要”，謝利恒解釋為“病之機(jī)括”，我們可以把它解釋為引起疾病發(fā)生、癥狀出現(xiàn)與變化以及病情發(fā)展的原因與機(jī)理，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病理”有所近似。松原市中醫(yī)院推拿按摩科
病機(jī)十九條載于《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》二十二卷七十四篇的“至真要大論”。病機(jī)十九條的內(nèi)容廣泛，意義十分重要，它涉及病因（外感與內(nèi)傷）、出現(xiàn)各種癥狀的機(jī)理、眾多癥狀之間內(nèi)在聯(lián)系、辨證方法等，還通過(guò)一種病因能夠引發(fā)幾種不同癥狀與不同病因也能引發(fā)相同癥狀的現(xiàn)象，說(shuō)明治療疾病不能采用見(jiàn)癥治癥的簡(jiǎn)單方法，強(qiáng)調(diào)對(duì)于病因病機(jī)的了解分析，應(yīng)該“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”，做到“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，才能達(dá)到“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”的治療目的。
歷代先賢對(duì)此十分重視，詳加注釋并代有發(fā)揮，尤以金元?jiǎng)⒑娱g為最。他應(yīng)用運(yùn)氣理論對(duì)本文進(jìn)行深入研究，按照內(nèi)傷與外感的屬性歸屬為五運(yùn)主病與六氣主病，發(fā)現(xiàn)在六氣主病的內(nèi)容中，獨(dú)缺燥氣，于是補(bǔ)充了“諸澀枯涸，干勁皺揭，皆屬于燥”一節(jié)，通過(guò)對(duì)病機(jī)發(fā)展的分析，在其所著《素問(wèn)玄機(jī)原病式》一書(shū)中，對(duì)病機(jī)十九條所涉及的證候與癥狀加以補(bǔ)充，還通過(guò)“五氣俱從火化”的病機(jī)演變，產(chǎn)生了“主火論”，發(fā)前人之未發(fā)，補(bǔ)仲景之未備，自成一家，成為寒涼派的鼻祖。在河間主火理論的指導(dǎo)下，一改以辛溫發(fā)散治療外感熱病的一統(tǒng)天下，倡用辛涼苦寒，對(duì)于外感熱病初起階段，不再應(yīng)用辛溫發(fā)汗，改而采用辛苦涼透的治法，明顯的提高了臨床療效，推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)說(shuō)與學(xué)術(shù)的進(jìn)步，為以后中醫(yī)學(xué)說(shuō)的發(fā)展開(kāi)了先河。
我們解讀病機(jī)十九條，首先應(yīng)正確理解“諸”字與“皆”字的涵義，不能解釋為“所有”與“都是”，只是針對(duì)病機(jī)十九條中所涉及的內(nèi)容而不是包羅一切，甚至還不能包括《內(nèi)經(jīng)》其他篇章中提到的有關(guān)證候、癥狀與病機(jī)。病機(jī)十九條雖然意義重大又切合臨床實(shí)用，但有它的局限性，因此應(yīng)結(jié)合后世的醫(yī)學(xué)發(fā)展與所面對(duì)的臨床實(shí)際，用發(fā)展的眼光、動(dòng)態(tài)的思維與實(shí)踐的方法去學(xué)習(xí)病機(jī)十九條，不能為“諸”、“皆”二字所囿，不可用“病機(jī)十九條”去概括一切。
一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。
本條涉及的癥狀為“掉?！保∫?yàn)椤帮L(fēng)”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動(dòng)為特征的證候。本條所論屬于內(nèi)傷，所指乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，如：肝熱生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，郁勃生風(fēng)，此為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也，木賴(lài)水涵，精化為血，血能養(yǎng)肝，若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不養(yǎng)肝則血虛而生風(fēng)，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，腎病及肝。常用的如辛涼化風(fēng)、清熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋陰平肝，或參介類(lèi)以潛，石類(lèi)以鎮(zhèn)，或佐通絡(luò)治掉等治法，俱按上述不同的證候與病機(jī)辨證以進(jìn)，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一反三，細(xì)細(xì)推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》有上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩的記載，在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所致眩暈，我常用黃風(fēng)湯、補(bǔ)中益氣湯為主方，至于郁冒證，《金匱要略》已有澤瀉湯成法。
二、諸寒收引，皆屬于腎
本節(jié)致病之因?yàn)椤昂?，出現(xiàn)的癥狀是“收引”，病在五臟之“腎”。腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內(nèi)藏元陽(yáng)。《靈樞·本臟篇》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”。《靈樞·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”。經(jīng)脈喜溫而惡寒，血?dú)庠诮?jīng)脈中，寒者泣澀，溫者通利。若腎中元陽(yáng)不足，內(nèi)生陰寒，不能正常地溫煦經(jīng)脈，則經(jīng)脈不利，氣血行泣而失其暢行。同時(shí)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽(yáng)氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血?dú)獾恼：B(yǎng)，則寒邪乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，久而出現(xiàn)經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣難以曲伸。按以上病機(jī)分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽(yáng)虛之內(nèi)寒，又有外寒之襲入，正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜。如若病程冗長(zhǎng)，除了陽(yáng)氣之虛，還有氣血之損，以及久病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)而成痼疾，已不能單純應(yīng)用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經(jīng)補(bǔ)虛，也許尚能減輕癥狀。以上所說(shuō)的證候以經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)曲伸不利為主癥，臨床中也有因經(jīng)脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，如常見(jiàn)的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱(chēng)之為轉(zhuǎn)筋證，同樣可以應(yīng)用本節(jié)原文的理論指導(dǎo)治療。所以讀《內(nèi)經(jīng)》不能死啃，必須活解，要結(jié)合臨床去思考、去理解、去引伸，否則，真所謂：盡信書(shū)，則不如無(wú)書(shū)。
三、諸氣月賁郁，皆屬于肺
張景岳解釋?zhuān)骸霸沦S，喘急也。郁，痞悶也?！?肺主氣，司呼吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆，氣結(jié)胸中，則出現(xiàn)胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰其病在肺。本節(jié)描述的癥狀類(lèi)似以胸悶氣急為主癥的喘證，若兼有咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見(jiàn)如肺氣大虛，氣無(wú)所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常，胸悶喘息的臨床癥狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝納無(wú)權(quán)，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無(wú)力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息者，其病在肝，由肝及肺，這是實(shí)喘之一。所以出現(xiàn)月賁郁癥狀，除了肺臟本身以外，涉及肝腎二臟，病在的臟腑不同，病因病機(jī)亦不同，還有疾病性質(zhì)的屬虛屬實(shí)、屬寒屬熱的區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。
四、諸濕腫滿，皆屬于脾
本節(jié)病證的癥狀是“腫滿”，“腫”在全身皮膚，“滿”為腹內(nèi)脹滿，腫者現(xiàn)于外而醫(yī)者可見(jiàn)，滿者病于內(nèi)唯患者自知。引發(fā)的病因?yàn)椤皾瘛?，病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號(hào)稱(chēng)陰土，脾居人體之中，轉(zhuǎn)運(yùn)上下，又稱(chēng)樞軸。但坤軸之旋運(yùn)，賴(lài)陽(yáng)氣之溫煦。如若脾陽(yáng)內(nèi)虛，一則土德不振，旋運(yùn)失職，水谷精氣不能依賴(lài)脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無(wú)力行其通調(diào)水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經(jīng)焉得并行，揆度失其常態(tài)，導(dǎo)致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿，外溢皮膚則積于肌腠而成浮腫，這是腫滿之證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密，外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達(dá)，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫，濕乘于脾，而致脹滿，此屬《金匱要略》之風(fēng)水證，其病在肺，但細(xì)究病機(jī)，脾病亦包括在內(nèi)，故立方用越婢加術(shù)湯、黃芪防已湯。再者腎為水臟而內(nèi)寄元陽(yáng)，元陽(yáng)即真陽(yáng)，亦稱(chēng)少火，少火生氣，脾土有賴(lài)腎陽(yáng)之溫煦，腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)亦虛，旋運(yùn)隨之失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內(nèi)則中滿，治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類(lèi)，如若氣為水阻，氣水互結(jié)而水腫脹滿嚴(yán)重者，治用實(shí)脾飲，此方以附子溫腎，干姜溫脾，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加一味甘草調(diào)和諸藥，以上二種，乃腫滿之證生于脾病的變局。按本條所云，水濕內(nèi)停而生腫滿，雖首責(zé)脾土，實(shí)非局限在脾。
五、諸痛癢瘡，皆屬于心
本節(jié)原文應(yīng)改為“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心?！边@樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時(shí)患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此后迅速加重，則局部皮膚掀紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕，熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進(jìn)而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此類(lèi)病證屬于陽(yáng)毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起，常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，符合《內(nèi)經(jīng)》“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制），加入黃酒一碗同煎，忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡(luò)的功用。治療疔癰瘡癤時(shí)一般不用涼血清心之品，這也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然個(gè)別疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時(shí)也可出現(xiàn)邪陷血分、高熱不退、神識(shí)不清的癥狀，屬于邪入營(yíng)血、熱傷心神，這屬于疾病反常發(fā)展的個(gè)例。因此本節(jié)“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解。
六、諸痿喘嘔，皆屬于上。
病機(jī)十九條中“上”、“下”二條的內(nèi)容與其它各條不同，只有癥狀，沒(méi)有病因，只有上下的部位，未點(diǎn)明確切的臟腑，因此學(xué)習(xí)時(shí)的思維空間與思考的廣度更大。本節(jié)癥狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦，即胸中，內(nèi)藏心肺，其中的心與痿、吐二癥無(wú)直接的關(guān)聯(lián)，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關(guān)系密切，如《素問(wèn)·痿論》曰：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！庇痔帝沼诜蝿t病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過(guò)，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類(lèi)證候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應(yīng)用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應(yīng)用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類(lèi)。以上痿、喘、嘔三證發(fā)生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見(jiàn)亦非盡然，舉痿證而言，按《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》太陰陽(yáng)明論“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉?！迸c《素問(wèn)·生氣通天論》中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的原則展開(kāi)，重點(diǎn)在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無(wú)力的患者，表現(xiàn)為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見(jiàn)，但采用相應(yīng)的清養(yǎng)肺陰、滋養(yǎng)肺腎、滋補(bǔ)肝腎的治法，療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的治法。
七、諸厥固泄，皆屬于下
本節(jié)涉及的癥狀有“厥”、“固”、“泄”，病變所在為“下”?！跋隆奔础跋陆埂?，五臟中位于下焦的有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，《素問(wèn)·厥論》分厥證為寒厥與熱厥，曰：“陽(yáng)氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥?！薄秲?nèi)經(jīng)》還有“腎氣虛則厥”之說(shuō)，都屬于因虛至厥。陽(yáng)氣指元陽(yáng)，陰氣指元陰，腎氣即元?dú)?，腎陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見(jiàn)厥證與腎密切相關(guān)，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血?dú)獗寄嬷筘?，大怒血菀于上之薄厥，煩勞?yáng)氣內(nèi)張之煎厥，以上三種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血?dú)獗寄婺艘l(fā)厥證的病機(jī)，腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛，水不制火，肝陽(yáng)暴張，風(fēng)火相煽，以致血?dú)獗寄?，升而不降，而成厥證，其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“皆屬于下”?？傊?，厥證從性質(zhì)講有虛寒、實(shí)熱之異，從標(biāo)本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來(lái)說(shuō)，主要在于下焦之腎。固是前后不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關(guān)系密切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更泄瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿后余瀝不盡，以及濟(jì)生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治小便癃閉證等，都按照其病在腎，治亦在腎的機(jī)理處理。
八、諸熱瞀瘛，皆屬于火。
本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”，病因?yàn)椤盎稹?。熱為發(fā)熱；瞀，河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動(dòng)也，惕跳動(dòng)瘛。發(fā)熱昏昧與抽搐癥狀同時(shí)存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之與火，質(zhì)本一體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂?，表邪?nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識(shí)、思維、記憶等部分大腦活動(dòng)功能歸屬于心，當(dāng)熱?。ú徽搨?、溫?。O期，發(fā)熱不退，營(yíng)陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營(yíng)血，邪犯厥少，除高熱不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無(wú)所主，神志昏瞀，熱盛生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。瞀瘛癥狀多見(jiàn)于外感熱病的極期。一般來(lái)說(shuō)，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見(jiàn)的危重癥狀。亦有例外者，如高年?duì)I陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見(jiàn)高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。邪陷營(yíng)血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類(lèi)同，其病程的長(zhǎng)短與營(yíng)陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時(shí)，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發(fā)展至熱入心包或邪陷厥少的時(shí)候，熱勢(shì)已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。
九、諸禁鼓慄，如喪神守，皆屬于火。
本節(jié)癥狀有“禁”、“鼓”、“慄”、“如喪神守”，病因是“火”。禁與噤通，失語(yǔ)，不出聲也；鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也；慄為身體抖動(dòng)，即寒戰(zhàn)；如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風(fēng)熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現(xiàn)上述嚴(yán)重見(jiàn)癥，當(dāng)外感熱病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達(dá)，陽(yáng)郁不伸，出現(xiàn)真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，若兼見(jiàn)四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱傷心神，表現(xiàn)為失語(yǔ)及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽(yáng)明證與溫病氣分證中亦可出現(xiàn)，屬于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢(shì)將入營(yíng)劫液，直至耗血?jiǎng)友?，昏昧狂亂，種種危象相繼迭現(xiàn)。本條的癥狀除了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語(yǔ)、神不守舍以外，應(yīng)當(dāng)與上條一樣具有發(fā)熱癥狀，在原文中沒(méi)有提及，屬于省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓慄，如喪神守二條的共同癥狀都是發(fā)熱、神昏（失語(yǔ)），前者伴有抽搐，后者兼見(jiàn)寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都是火邪，癥狀的差異，尤其后者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒的假象，只有通過(guò)病機(jī)分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是“病機(jī)十九條”所體現(xiàn)的強(qiáng)調(diào)辨證的核心思想，顯示了中醫(yī)學(xué)的客觀與科學(xué)。
十、諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。
本節(jié)癥狀“痙”、“項(xiàng)強(qiáng)”，病因?yàn)椤皾瘛?。痙為肢體強(qiáng)直，項(xiàng)強(qiáng)是頸項(xiàng)強(qiáng)直不能轉(zhuǎn)側(cè)，二者性質(zhì)相同，惟有程度上的區(qū)別，以上癥狀由濕邪所引發(fā)。對(duì)于本節(jié)原文，先賢頗有爭(zhēng)議。姑且存而不論
十一、諸逆沖上，皆屬于火
本條涉及癥狀為“逆”、“沖上”，病因是“火”。逆為上逆，應(yīng)降而反升為之逆，沖上即逆上，要注意這個(gè)沖字，它含有突然與相對(duì)嚴(yán)重的意思，與中風(fēng)證的中字相近，沖上者，突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現(xiàn)而相對(duì)較重的逆上癥狀如外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣上逆，升而不降的中風(fēng)；外感風(fēng)熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘，暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等?；鹦匝咨?，暴病多實(shí)，李士材曰：“陽(yáng)邪急速，其病必暴?！币陨喜∽C發(fā)病驟急，證情相對(duì)較重，屬熱屬實(shí)者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬于火”。治療方法，亦以清熱、瀉實(shí)、降逆為法。
十二、諸腹脹大，皆屬于熱
本條癥狀“腹脹腹大”，病因?yàn)椤盁帷?。腹脹又兼腹大者，其證為臌，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水征。按河間解釋?zhuān)瓣?yáng)熱氣盛，則腫脹也?！崩钪需髟唬骸按蟮株?yáng)證必?zé)?，熱者多?shí)?！笨梢?jiàn)本條中“皆屬于熱”的熱字不能單從字面去解釋?zhuān)嘘?yáng)證、實(shí)證與熱證的意思，但畢竟熱證與實(shí)證、陽(yáng)證不同，因此把它作陽(yáng)證與熱證解釋也許更為恰當(dāng)。不論氣臌、水臌、血臌、蟲(chóng)蠱，多屬于有余之陽(yáng)證與實(shí)證，有表現(xiàn)為熱證的，也有表現(xiàn)為寒證的。臨床中治臌脹，如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌，實(shí)脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調(diào)營(yíng)飲加減治血臌，以及十棗湯、舟車(chē)丸之攻逐等，用藥有溫有涼、有峻有緩，以消實(shí)積除脹滿為其共同功用。
十三、諸躁狂越，皆屬于火
本節(jié)癥狀是“躁”、“狂越”，病因?yàn)椤盎稹?。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺(jué)煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無(wú)制，或登高而歌，或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見(jiàn)外感熱病出現(xiàn)躁狂越癥狀者，躁證多見(jiàn)于氣分無(wú)形熱盛與陽(yáng)明實(shí)熱證中，為熱擾心神之輕者，表現(xiàn)為神情煩躁，躁動(dòng)不安，有時(shí)譫語(yǔ)而問(wèn)之能答，應(yīng)用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實(shí)以泄熱，熱清則神安，自然告愈?？裾叨嘁?jiàn)于邪陷厥少之候，熱傷營(yíng)陰，邪熱熾盛，內(nèi)陷心包，神明被擾，神識(shí)昏昧，胡言譫語(yǔ)，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項(xiàng)強(qiáng)，治用清營(yíng)湯加吞安宮牛黃丸之類(lèi)，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬于火”。
十四、諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)
本節(jié)癥狀“暴”、“強(qiáng)直”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”。暴，形容發(fā)病之突然與病勢(shì)之危重；強(qiáng)直，即頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢僵硬，角弓反張。對(duì)于四肢強(qiáng)直，角弓反張癥狀，在《金匱》稱(chēng)為痙證，分剛痙與柔痙，剛痙由外風(fēng)所致，柔痙系內(nèi)風(fēng)引發(fā)，剛痙屬外感，柔痙為內(nèi)傷，外感之痙，起病急驟，內(nèi)傷之痙，發(fā)展稍緩，但證情同樣嚴(yán)重，而且具備風(fēng)的特征。本條證候起病驟急，當(dāng)屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強(qiáng)直癥狀者如小兒臍風(fēng)（破傷風(fēng)），亦包括熱病邪犯營(yíng)血，病入厥少之熱極生風(fēng)而致的痙搐者?！帮L(fēng)性動(dòng)”、“風(fēng)者善行而速變”，正由于本證發(fā)病驟急、病情進(jìn)展迅速、癥狀變化多端，具有動(dòng)的特征，因此曰“皆屬于風(fēng)?！钡氾L(fēng)傷于外風(fēng)襲入，熱病中出現(xiàn)之強(qiáng)直癥狀為熱極生風(fēng)所引發(fā)，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，二者治法迥異，不可同日而語(yǔ)。
十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱
本節(jié)所述癥狀是，在人體的某個(gè)部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因?yàn)闊?。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹。中醫(yī)在診斷臌脹證時(shí)也采用以手扣腹的診法，聽(tīng)其聲音，響亮如鼓聲者為無(wú)形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類(lèi)。本節(jié)癥狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無(wú)物之特征，常見(jiàn)于氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運(yùn)，結(jié)于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結(jié)之氣，其證為實(shí)但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合“藏寒生脹滿”之經(jīng)旨，故“皆屬于熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋?zhuān)们掖娑徽摗?br>十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。
本文提到的癥狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”，病因?yàn)椤盎稹?。張景岳《?lèi)經(jīng)》把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥?！夺t(yī)經(jīng)精義》把胕腫改為跗腫，跗者足跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現(xiàn)足部浮腫，伴有酸痛，同時(shí)因此而出現(xiàn)驚駭不安之狀者，如丹毒（急性淋巴管炎），熱痹（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚焮紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇，怕按怕碰，往往會(huì)出現(xiàn)驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽(yáng)證、實(shí)證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰“皆屬于火?！北竟?jié)原文也不能死讀，不能被胕（跗）字印定眼目，要舉一反三，不論肢體任何部位出現(xiàn)上述癥狀者，同樣符合“皆屬于火”的病機(jī)特點(diǎn)，治則亦基本類(lèi)同。
十七、諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。
本節(jié)癥狀有“轉(zhuǎn)”、“反戾”與“水液渾濁”，病因?yàn)椤盁帷?。轉(zhuǎn)為扭轉(zhuǎn)，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現(xiàn)肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。在病機(jī)十九條中論述肢體扭曲、四肢強(qiáng)直、角弓反張癥狀者，有“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，與本條“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，涉及的病因有濕、風(fēng)、熱三種。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，三者的屬性不同而引發(fā)的癥狀相同，因此本節(jié)原文中水液渾濁的現(xiàn)象，是反映熱邪致病的癥狀特點(diǎn)之一，也是與由風(fēng)濕二邪致病相區(qū)別的辨證要點(diǎn)之一。由此可見(jiàn)病機(jī)十九條十分強(qiáng)調(diào)辨證的重要，必須根據(jù)細(xì)微的癥狀變化，通過(guò)辨證，才能進(jìn)行正確的病機(jī)分析，進(jìn)而確立恰當(dāng)?shù)闹蝿t方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個(gè)并列的癥狀進(jìn)行詮釋?zhuān)坪跚吠住?br> 十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。
本節(jié)無(wú)具體癥狀，只指出“水液澄澈清冷”，病因?yàn)椤昂?。水液，泛指人體所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對(duì)照，作為鑒別證候之寒熱虛實(shí)的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風(fēng)寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清稀；經(jīng)血色淡而稀多虛寒，稠厚色深為實(shí)熱；腹瀉之大便清稀多水為虛寒，稠厚惡臭屬實(shí)熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風(fēng)熱，涕出清稀者多風(fēng)寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；帶下清稀如水為虛寒，濃稠色黃為實(shí)熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時(shí)常用的辨證依據(jù)。寒熱虛實(shí)之陰陽(yáng)有別，治則方藥亦迥然不同，本條所指并非一個(gè)特定的證候，而是一種辨證的方法，病機(jī)十九條體現(xiàn)了辨證在中醫(yī)治療中的重要地位。
十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。
本條癥狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因?yàn)椤盁帷?。嘔是嘔吐；吐酸即嘔酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一瀉如注，”形容瀉勢(shì)之甚；暴注即嚴(yán)重的急性腹瀉；下迫，肛門(mén)的窘迫癥狀，如里急后重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有里急后重，以及嘔吐，泛酸者，屬于實(shí)熱證，如急性胃炎、急性腸炎之類(lèi)。胃統(tǒng)六腑，六腑以通為用，胃氣以降為順，今熱邪與宿食互結(jié)，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，遂致嘔吐，吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無(wú)以化物，傳導(dǎo)失其常度而腹瀉，暴注下迫。凡此皆為實(shí)熱之證，故曰皆屬于熱。如三黃瀉心湯，既治胃家實(shí)熱之嘔吐、泛酸，亦可通因通用治療實(shí)熱腹瀉。
我們學(xué)習(xí)“病機(jī)十九條”，應(yīng)結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》本身的有關(guān)內(nèi)容相互印證，參考后世諸賢的有關(guān)注述加深理解，更要注意連系臨床實(shí)例深入思考，想想原文的內(nèi)容是否切合臨床，是否能應(yīng)用于臨床，在臨床中如何應(yīng)用，這樣才能增加收獲，提高理論與學(xué)術(shù)水平，達(dá)到學(xué)有所本、論有所據(jù)、法有所依，臨床工作時(shí)視野開(kāi)擴(kuò)、思路活躍、辨證精細(xì)、治法多樣、處方簡(jiǎn)約、用藥?kù)`動(dòng)，療效不斷提高。最后補(bǔ)充一點(diǎn)，在十九條病機(jī)中，每條所涉及的癥狀多少不一，其間或由病因所聯(lián)系，或因辨證所需要，把幾個(gè)癥狀聯(lián)系成一組，一般來(lái)說(shuō)不要把它割裂成為一個(gè)個(gè)單獨(dú)的證候或癥狀去理解，以免有失偏頗。
方藥中教授論病機(jī)十九條及其運(yùn)用規(guī)律
方藥中(1921～1996),我國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家,中國(guó)中醫(yī)研究院教授,衛(wèi)生部藥典委員會(huì)委員,國(guó)務(wù)院科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)委員,中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事。主要從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論、辨證論治規(guī)范化、氣化學(xué)說(shuō)等方面的研究,他關(guān)于中醫(yī)理論體系基本內(nèi)涵的闡述,為中醫(yī)學(xué)術(shù)界首次提出。方藥中倡導(dǎo)的中醫(yī)辨證論治的步驟、方法和模式,對(duì)辨證論治水平的提高和規(guī)范化的確立具有重要指導(dǎo)價(jià)值。他對(duì)肝、腎疾病的診治研究居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。主要著作有:《辨證論治研究七講》、《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)淺說(shuō)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)運(yùn)氣七篇講解》。代表作為《醫(yī)學(xué)承啟集》。筆者1989年12月在北京國(guó)防大學(xué)的一間教室里,親聆了著名中醫(yī)、中國(guó)中醫(yī)研究院教授方藥中的一堂演講,感到觀點(diǎn)鮮明,條理清晰,比喻精彩,受益匪淺。今將記錄稿整理出來(lái)公之同道。
1 病機(jī)十九條的基本精神
病機(jī)是指疾病發(fā)生的機(jī)理。中醫(yī)關(guān)于病機(jī)的闡述很多,但比較突出并能示人以規(guī)矩者,首推《素問(wèn)·至真要大論》中的病機(jī)十九條。歷代醫(yī)家對(duì)病機(jī)十九條多是注釋文字,而對(duì)實(shí)質(zhì)探討的并不多。這是一個(gè)十分必要加以深入討論的問(wèn)題,個(gè)人認(rèn)為病機(jī)十九條的基本精神可分六個(gè)方面:
其一,強(qiáng)調(diào)了分析病機(jī)在臨床診治上的重要作用,尤其在提高療效上的關(guān)鍵作用。辨證論治絕對(duì)不是對(duì)癥治療,經(jīng)云:“知標(biāo)與本,用之不殆,…不知是者,不足以言診?！?引文見(jiàn)《素問(wèn)·至真要大論》,下同)要謹(jǐn)守病機(jī),務(wù)識(shí)其義。
其二,如何分析病機(jī),提出一個(gè)十分重要的方法問(wèn)題,先“定位”,亦即首先確定患者病變所在部位,如“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”;“諸寒收引,皆屬于腎”等即是例子。
其三,強(qiáng)調(diào)了“定性”問(wèn)題,亦即進(jìn)一步確定其證候性質(zhì),如“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”;“澄澈清冷,皆屬于寒”等即是例子,強(qiáng)調(diào)定位與定性要密切結(jié)合起來(lái)。
其四,明確提出了相同的臨床表現(xiàn)可以有不同的病機(jī);反之,不同的臨床表現(xiàn)可有相同的病機(jī)。前者如“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”,“諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕”,“諸熱瞀瘛,皆屬于熱”,雖然同為抽搐痙攣,卻有屬風(fēng)屬濕等不同;后者如“諸轉(zhuǎn)反戾,水液渾濁,皆屬于熱”,“諸脹腹大,皆屬于熱”,“諸嘔吐酸,暴注下迫, 皆屬于熱”,說(shuō)明吐瀉、腹脹、轉(zhuǎn)筋等臨床表現(xiàn)雖不同,但在癥候性質(zhì)上卻同屬熱象。
其五,強(qiáng)調(diào)了藥物歸經(jīng)理論的作用,要按經(jīng)絡(luò)選藥,泛泛用藥不會(huì)有效。
其六,提出了治療原則問(wèn)題,強(qiáng)調(diào)了“治病求本”的原則,指出“必伏其所主,而先其所因”,“必先五勝”,要找出原發(fā)病繼發(fā)病;處理好正邪關(guān)系,“微者調(diào)之”,“其次平之”,“甚者奪之”?？傊?要“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”。
2 根據(jù)病機(jī)十九條精神,把辨證論治分為五個(gè)步驟進(jìn)行
(1)定位。如何定位,有五個(gè)方法:①根據(jù)癥狀出現(xiàn)的部位定位。如頭痛,兩額痛屬胃,巔頂痛屬肝,枕后痛屬腎。
?、诟鶕?jù)臟腑功能特點(diǎn)定位,如肝主疏泄、藏血、主筋、易動(dòng),凡屬上述功能失調(diào)者,如脅肋脹滿、出血、運(yùn)動(dòng)障礙等,均可定位在肝。
?、鄹鶕?jù)體征特點(diǎn)定位,如心其華在面,開(kāi)竅于舌,在聲為笑,在液為汗,因此凡屬上述體征如面赤、舌短、精神反常以笑為主、自汗等,均可定位在心。曾治一精神病患者,嗜笑,前醫(yī)用溫膽湯不效,我用天王補(bǔ)心丹兩周后好轉(zhuǎn),原因是心在聲為笑,該患嗜笑,提示病位在心,故用養(yǎng)心安神的天王補(bǔ)心丹取效。
?、芨鶕?jù)病因定位,尤其發(fā)病誘因?yàn)榍橹疽蛩貢r(shí)更要注意。曾治療一例重癥肌無(wú)力病人,眼瞼下垂,吞咽不利,四診合參,定位在脾,用補(bǔ)中益氣湯治愈。另有病人亦患此癥,照我方自服不效。詢(xún)之,發(fā)病前曾因調(diào)工薪而生氣,是肝先病而脾后病,合用逍遙散3周治愈。
?、莞鶕?jù)發(fā)病時(shí)間定位。各個(gè)季節(jié)均有相應(yīng)臟腑易于發(fā)病,如長(zhǎng)夏發(fā)病,多定位于脾。一日當(dāng)中12個(gè)時(shí)辰各司一個(gè)臟器,如子時(shí)屬膽,寅時(shí)屬肺等。
(2)定 性。傳統(tǒng)有八綱、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血等定性方法,我歸納出14字定性綱領(lǐng):陰、陽(yáng)、氣、血、表、里、虛、實(shí)、風(fēng)、火、濕、燥、寒、毒。臨床運(yùn)用似乎更具體,更明確。
(3)必先五勝。所謂“必先五勝”,即要在錯(cuò)綜復(fù)雜的各種臨床表現(xiàn)中確定哪一個(gè)臟腑定位、哪一步疾病定性是最重要的。這里有兩點(diǎn)要注意:
其一,重視原發(fā)病,原發(fā)病是本,繼發(fā)病是標(biāo)?！皬耐庵畠?nèi)者治其外;從內(nèi)之外而盛于外者,先調(diào)其內(nèi)而后治其外。”比如旁邊那間屋子水龍頭發(fā)了水,沖到我們這個(gè)教室,你怎么辦?如果光淘教室里的水,恐怕不行,隨淘隨漲。只有把旁邊的水龍頭關(guān)住了,這水才能治住。這水龍頭就是原發(fā)病,淹進(jìn)教室的水是繼發(fā)病,前者是本,后者是標(biāo)。
其二,辨識(shí)標(biāo)本,分清真假寒熱。辨證論治不是對(duì)癥治療,而是要總體分析,不被假象所迷惑。曾治一高燒42℃的病人, 口中須含冰,清熱藥、消炎藥都無(wú)效,我診為真寒假熱,用紅參20g,附子20g,煎成200毫升冷服,一劑而安。必先五勝這一步是辨證論治中極其重要的一步,要求復(fù)雜,卻必須弄清。
(4)治病求本。要求有三點(diǎn):首先,治原發(fā)病。其次,急則治標(biāo),緩則治本,在治本的基礎(chǔ)上治標(biāo),不如此,想治標(biāo)也未必治得動(dòng)。再次,識(shí)分寸。用藥要適可而止,“效不更方”要分析看,病情變化了,效也要更方?！按蠖局尾∈テ淞?常毒治病十去其七……無(wú)使過(guò)之, 傷其正也?！?/p>
(5)治未病。五臟相關(guān),一臟有病,必然涉及到其它臟器?！皻庥杏?則制己所勝而侮所不勝,其不及則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之”。治本臟無(wú)效,可借助治療它臟達(dá)到治療本臟目的。比如你找某個(gè)部門(mén)辦事,但它頂著不辦,沒(méi)法解決。你可以想法找它的上級(jí)告它,讓上級(jí)來(lái)管它;還可以找下邊的群眾鼓動(dòng)一番,讓他們反過(guò)來(lái)幫你說(shuō)話,這樣“三管齊下”,問(wèn)題就可以解決了。以肝為例,肝所勝者為脾,所不勝者為肺,凡屬肝病,除了考慮肝本臟外,還必須首先考慮肺和脾的問(wèn)題,特別是治肝不能取得進(jìn)展的情況下更要考慮這一點(diǎn)。如曾治一高血壓病人,血壓200/140mmHg,多方治療不效,后來(lái)在平肝方中加用補(bǔ)中益氣湯,血壓就降下來(lái)了,這就是補(bǔ)肺制肝法。一般來(lái)說(shuō),治病用到第4步就可以了,特殊情況就要用到第5步。
3 體 會(huì)
在當(dāng)代名醫(yī)中,方老是筆者特別仰慕的中醫(yī)大家,其理論之精深,治病之老到,均令人欽佩不已。尤其他在規(guī)范辨證論治方面提出的“定位—定性—必先五勝—治病求本—治未病”的“五步法”在統(tǒng)一辨證論治步驟方面所作的貢獻(xiàn)可謂前無(wú)古人。該方法使人在臨證時(shí)有所遵循,思路明晰,步步推進(jìn),環(huán)環(huán)相扣,直逼病機(jī)本質(zhì),可收辨證準(zhǔn)確、施治得當(dāng)之功。尤其面臨癥狀多端、病機(jī)復(fù)雜之病時(shí),此法更顯層層剝絲、化繁為簡(jiǎn)的優(yōu)越性。筆者自掌握“五步法”以來(lái),治療一些疑難病證療效明顯提高,頗感得心應(yīng)手。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是,運(yùn)用“五步法”,有兩步是關(guān)鍵請(qǐng)引起注意:一是“必先五勝”,方老強(qiáng)調(diào)在錯(cuò)綜復(fù)雜的證候中,一定要分清哪個(gè)臟腑、哪種病機(jī)在起主導(dǎo)作用,特別要弄清原發(fā)病、繼發(fā)病,治病求本就是要治原發(fā)病。如方老曾治一患,惡心嘔吐,泄瀉乏力,一派脾虛表現(xiàn)。前醫(yī)用了很多補(bǔ)脾止嘔藥不效。方老詳詢(xún)病史,發(fā)現(xiàn)其癥始發(fā)于小便不利,繼發(fā)為惡心嘔吐等癥,原發(fā)病位在腎,用補(bǔ)腎利尿劑治腎而嘔吐惡心自止。二是“治未病”,在治療已病臟腑不效時(shí),要善于治療未病的“所勝臟”與“所不勝臟”,?？扇〉眉研?。方老所舉用補(bǔ)中益氣湯治療高血壓收效,意在補(bǔ)肺以制肝,就是突出例子。此外,方老的兩個(gè)比喻十分精彩,深入而淺出,給人啟迪。尤其方老多次引用的經(jīng)文“氣有余,則制己所勝而侮所不勝;其不及,則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之”,文字有些晦澀,深?yuàn)W費(fèi)解,經(jīng)方老“三管齊下”的比喻,就把五臟之間的克侮關(guān)系及調(diào)理未病臟腑的道理很輕松地講了出來(lái),令人有茅塞頓開(kāi)之感,盡顯中醫(yī)大家之功底。
倪海廈病機(jī)十九條
【原文】
帝曰：善。夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變↑⑦也。經(jīng)言盛者寫(xiě)之，虛者補(bǔ)之，余錫以方士↑⑧，而方士用之尚未能十全。余欲令要道↑⑨必行，桴鼓相應(yīng)，擾拔刺雷污，工巧神圣，可得聞乎?岐伯曰：審察病機(jī)↑⑩，無(wú)失氣宜↑(11)。此之謂也。
?、偕辖共恍?，下脘不通：勞倦傷脾，脾氣不足，不能轉(zhuǎn)輸，致清氣不升，濁氣不降。清氣不升于上，稱(chēng)上焦不行;濁氣不降于下，稱(chēng)下脘不通。②玄府:汗孔。③ 厥氣上逆:下焦陰寒之氣逆行于上。④溫氣去：言陽(yáng)氣被寒邪所迫而散失。溫氣，即陽(yáng)氣。去，消散。⑤脈盛大以澀:寒邪積留胸中，脈象緊而有力，故為實(shí)大:氣血運(yùn)行不利，故脈見(jiàn)澀象。⑥中寒：胸中寒盛，故稱(chēng)中寒。⑦之化之變：同“之變化”之義，指六氣的異常變化。⑧方士：即方術(shù)之士，此指醫(yī)生。⑨要道:指醫(yī)學(xué)中重要的理論與技術(shù)。⑩病機(jī)：疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理。張介賓注：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！?11)氣宜:六氣各有主時(shí)之宜，此指六氣主時(shí)的規(guī)律。
帝曰：愿聞病機(jī)何如?岐伯曰：諸風(fēng)掉?！?，皆屬于肝。諸寒收引↑②，皆屬于腎。諸氣膹郁↑③，皆屬于肺。諸濕腫滿，皆屬于脾。諸熱瞀瘛↑④，皆屬于火。諸痛癢瘡，皆屬于心。諸厥固泄↑⑤，皆屬于下。諸痿喘嘔，皆屬于上。諸禁鼓栗↑⑥，如喪神守↑⑦，皆屬于火。諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。諸逆沖上，皆屬于火。諸脹腹大，皆屬于熱。諸躁狂越↑⑧，皆屬于火。諸暴強(qiáng)直↑⑨，皆屬于風(fēng)。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。諸病胕腫↑⑩，疼酸驚駭，皆屬于火。諸轉(zhuǎn)反戾 ↑(11)，水液混濁，皆屬于熱。諸病水液，澄澈清冷↑(12)，皆屬于寒。諸嘔吐酸,暴注下迫↑(13)，皆屬于熱。故《大要》曰：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬 ↑(14),有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝↑(15)，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平。此之謂也。(《素問(wèn)·至真要大論》)
【解析】
本段原文在中醫(yī)文獻(xiàn)中首先提出“病機(jī)”一詞，并以病機(jī)十九條為示范，論述了臨床分析病機(jī)的方法，強(qiáng)調(diào)了分析病機(jī)的重要性，對(duì)后世中醫(yī)病機(jī)與辨證學(xué)的發(fā)展有著重要的意義。
1.掌握病機(jī)的重要性人體疾病大多由六氣的異常變化所致，在性質(zhì)上可分為亢盛和衰退兩大類(lèi)，治療上相應(yīng)的有“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”兩大法。一般醫(yī)生也懂得依據(jù)寒熱虛實(shí)，采用溫清補(bǔ)瀉的方法來(lái)治療疾病，但“方士用之，尚未能十全”，或出現(xiàn)“有病熱者，寒之而熱;有病寒者，熱之而寒，二者皆在，新病復(fù)起”的局面，究其原因，關(guān)鍵在于未掌握病機(jī)。病機(jī)，張介賓注：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！币?，表明病機(jī)不是著眼于局部的、微觀的病理變化，而是從整體、宏觀角度去把握疾病本質(zhì)的要領(lǐng)，如王冰注言：“得其機(jī)要，則動(dòng)小而功大，用淺而功深也?！薄白儭?，提示病機(jī)不是靜態(tài)的，而具有不斷運(yùn)動(dòng)、變化的特征?！安∽兯沙觥?，是言病機(jī)即病證產(chǎn)生的緣由、機(jī)制?？傊?，病機(jī)即疾病發(fā)生發(fā)展變化的機(jī)理，是疾病外觀癥狀的內(nèi)在聯(lián)系。從橫向看，病機(jī)綜合了病因、病性、病位、病勢(shì)諸要素;從縱向看，它以正邪斗爭(zhēng)為基軸，勾畫(huà)了疾病從發(fā)生、發(fā)展到傳變、結(jié)局的整個(gè)病程的變化規(guī)律。病機(jī)是中醫(yī)診斷結(jié)論的主體，又是治療立法的基本依據(jù)。所以，臨床治病要達(dá)“十全”、“桴鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污，工巧神圣”的療效，就必須“審察病機(jī)”，同時(shí)結(jié)合氣候變化，分析病機(jī)，立法處方，治不違時(shí)。誠(chéng)如陳潮祖《中醫(yī)病機(jī)治法學(xué)》所言：“中醫(yī)診治疾病的特點(diǎn)是辨證論治。辨證是論治的依據(jù)，論治是辨證的落實(shí)。產(chǎn)生辨證結(jié)論的關(guān)鍵，在于捕捉病機(jī);確定治療措施的依據(jù)，在于針對(duì)病機(jī)。判斷病機(jī)的準(zhǔn)確與否，對(duì)于療效的取得，具有至關(guān)重要的意義?！?/p>
2.病機(jī)十九條分析為了說(shuō)明分析病機(jī)的方法，原文先以病機(jī)十九條為例，予以示范說(shuō)明分析病機(jī)時(shí)定位、定性的方法?，F(xiàn)分類(lèi)闡釋如下：
(1)諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！爸T…皆…”譯作“一般…多屬…”。掉，搖也，即抽搐震顫之癥;眩，頭目昏花之癥。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“風(fēng)勝則動(dòng)?！币话惚憩F(xiàn)為抽搐、眩暈的風(fēng)證，多屬肝的病變。病機(jī)上稱(chēng)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，系因肝藏血，開(kāi)竅于目，淫氣于筋的一系列生理機(jī)能失調(diào)，故導(dǎo)致風(fēng)從內(nèi)生。
肝風(fēng)的病因，一由陽(yáng)盛，一由陰虛。陽(yáng)盛肝氣過(guò)亢，血隨氣逆;或熱邪過(guò)盛，火熱燔灼肝經(jīng)，即為熱極生風(fēng)的實(shí)證。陰虛者多因津液虧損，或失血貧血，液少血枯而不養(yǎng)筋濡目;或久病肝腎虧損，陰不潛陽(yáng)，水不涵木而致虛風(fēng)上擾所致。無(wú)論是陽(yáng)盛還是陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病證多表現(xiàn)誚?、目?俅捕嗉?櫬?、裈蔚戎⒆ 礎(chǔ)?/p>
(2)諸寒收引，皆屬于腎。收，斂縮;引，拘急。一般表現(xiàn)為身體蜷曲，筋脈拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利的寒證，多屬腎的病變。
這是“寒則收引”的病機(jī)，此寒乃由陽(yáng)虛氣衰，產(chǎn)熱不足，而致血行凝澀，毛竅收縮，筋肉不仁。腎乃人身陽(yáng)氣之本，十二經(jīng)脈五臟六腑生氣之源，故這種由內(nèi)而生的寒，根源在腎。所謂“寒從中生”，即指由腎陽(yáng)虛引起的虛寒證而言，多見(jiàn)于久病重病。如《傷寒論》“少陰病，惡寒身蜷不利，手足逆冷者不治”，即屬腎陽(yáng)虛衰，命火不足，陽(yáng)虛生寒，引起“收引”現(xiàn)象的典型例證。
(3)諸氣膹郁，皆屬于肺。膹，氣逆喘急;郁，痞悶。一般表現(xiàn)氣急喘息、胸部悶塞等癥，多屬肺的病變?！端貑?wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“諸氣者，皆屬于肺?！币蚍沃鳉?，司呼吸，所以肺的病變以氣失宣肅為主。它既可因感受外邪而致肺氣失宣，或痰濁所阻而肅降失職，也可由于宗氣鼓動(dòng)無(wú)力而使肺氣虛弱所致。
(4)諸濕腫滿，皆屬于脾。腫，即浮腫，指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，或四肢浮腫為主的病證。滿，即脹滿，以脘腹痞滿或腹部脹大為主癥。導(dǎo)致浮腫和脹滿的原因很多，且多與肺脾腎等臟有關(guān)，但因濕邪所致者則多屬于脾。一般水濕潴留所致的浮腫脹滿等病癥，多屬脾的病變。由于脾虛不能為胃行其津液，以致津液不能正常敷布，成為濕濁內(nèi)停的病機(jī)，故出現(xiàn)水腫，痰飲，痞脹腹?jié)M等病癥。
?、俚粞＃旱?，搖也，指肢體不自主地?fù)u擺或震顫;眩，眩暈，指視物動(dòng)幻不定。②收引：收，收縮;引，牽引，拘急。收引，謂肢體蜷縮、屈曲不伸的癥狀。③膝部：即胸悶喘息。膹，氣逆喘急;郁，痞悶，④瞀(mào音冒)?。侯?，昏悶不清;瘛，抽搐。⑤厥同泄:厥，指手足逆冷或昏厥的厥證;固，二便不通;泄，二便瀉利不禁。⑥禁鼓栗：禁，通“噤”,指牙關(guān)緊閉;鼓，擊也，此指上下牙齒叩擊;栗，戰(zhàn)果，即身體戰(zhàn)抖。⑦如喪神守:形容鼓頷戰(zhàn)栗而不能自控。⑧躁狂越：躁,躁擾不寧;狂，語(yǔ)言行為錯(cuò)亂;越，舉止越常。⑨暴強(qiáng)直：暴，猝然;強(qiáng)直，筋脈拘攣，身體強(qiáng)直不能屈伸。⑩胕腫:皮肉腫脹潰爛。胕,通 “腐”。(11)轉(zhuǎn)反戾：指筋脈拘攣所致的多種癥狀。轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn);反，背反張;戾，身體曲而不直。(12)澄澈清冷：形容水液清稀而寒冷。(13)暴注下迫：暴注，急劇的腹瀉;下迫，指欲便不能，肛門(mén)窘迫疼痛，即里急后重。(14)各司其屬：掌握各種病象的病機(jī)歸屬。司,掌握;屬，歸屬、隸屬，即病機(jī)。(15)必先五勝:必須首先掌握天之五氣與人之五臟之氣的五行更勝關(guān)系。五勝，五行之氣更替相勝。
(5)諸痛癢瘡，皆屬于心。痛，疼痛;癢，搔癢;瘡，瘡瘍。一般表現(xiàn)為紅腫欣熱疼痛、瘙癢的瘡瘍，多屬于心的病變。如李中梓說(shuō)：“熱甚則瘡疼，熱微則瘡癢?！币虼?，瘡之痛者，乃由心火亢而血熱壅滯，腐化成膿，故痛多與紅腫灼熱一起出現(xiàn)，如癤、疔、癰之類(lèi)。瘡之癢者，也可因血熱，但更多屬血虛而肌膚失養(yǎng)，血燥生風(fēng)，故皮膚干燥，脫屑，瘙癢，多見(jiàn)于風(fēng)疹塊，丘疹，慢性濕疹，血風(fēng)瘡之類(lèi)。心主血，故一般瘡瘍之痛或癢，多屬心血熱或心血虛，而疔瘡走黃，瘡毒攻心等變證更與心火血熱相關(guān)。
(6)諸厥固泄，皆屬于下。厥，逆也，指陰陽(yáng)氣血逆亂引致四肢逆冷或昏厥。固，二便不通，即大便秘結(jié)與小便癃閉。泄，二便失禁，即泄瀉和小便失禁。下焦包括肝、腎、膀胱、腸等臟腑。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī);腎主藏精，內(nèi)舍真陰真陽(yáng)，開(kāi)竅于二陰;膀胱主藏尿排尿;大腸傳導(dǎo)糟粕。厥乃氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)氣不相順接所致的昏厥或四肢厥冷之病，其發(fā)病常與肝氣上逆或腎之精氣陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“下焦如瀆?！敝鞒?，若下焦排泄功能失常，則可導(dǎo)致二便不通或失禁之癥。所以說(shuō)多種昏厥、四肢厥冷、二便不通或失禁的病證，大都屬于下焦的病變。
(7)諸痿喘嘔，皆屬于上。痿，痿躄，指肢體萎縮廢用的病證。上，此指上、中二焦，包括心、肺、脾、胃諸臟腑。心主血脈，肺朝百脈助心行血，脾胃為后天之本，氣血生化之源。若心、肺功能失常，則氣血不能正常敷布;脾胃運(yùn)化失司，則氣血生化乏源，均可導(dǎo)致肢體失去氣血濡養(yǎng)而生痿病。故《素問(wèn)·痿論》說(shuō)：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！薄瓣?yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！贝朔沃凳СＫ?，《諸病源候論·上氣鳴息候》說(shuō)：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通?！眹I吐，乃胃氣上逆之證，胃體陽(yáng)用陰，以降為順，胃氣上逆則嘔。故多種痿、喘、嘔病，大多屬于上、中二焦的病變。
(8)諸熱瞀瘛，皆屬于火。瞀，神志昏亂;瘛，手足抽搐、筋脈拘急。張介賓曰：“邪熱傷神則瞀，亢陽(yáng)傷血?jiǎng)t瘛，故皆屬于火?！币话銦嶙C而見(jiàn)神志昏亂，抽搐痙攣癥狀，多屬化火的病變。本條指出了熱極生風(fēng)而抽掣以及火熱內(nèi)擾心神的病機(jī)，是臨床常見(jiàn)的一種證型，如陽(yáng)明熱甚則神昏譫妄，溫病熱入營(yíng)分或逆?zhèn)餍陌嗑鶗?huì)出現(xiàn)上述證候。
(9))諸禁鼓傈，如喪神守，皆屬于火。
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