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歷經(jīng)十余年，射頻導(dǎo)管消融已成為治療心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)“房顫”）的重要手段。然而，導(dǎo)管消融本身的術(shù)式特點(diǎn)等因素使其圍術(shù)期的出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)均增加。射頻消融圍術(shù)期應(yīng)如何進(jìn)行抗凝治療呢？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院楊新春教授進(jìn)行了講授。

1.房顫射頻消融圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率

《2015年心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》指出，房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期可涵蓋術(shù)前3周、術(shù)中至術(shù)后2～3個(gè)月。此時(shí)，或需要抗凝治療來(lái)配合手術(shù)。復(fù)雜的消融，如肺靜脈隔離、室速消融等出血風(fēng)險(xiǎn)較高。

多項(xiàng)研究顯示了房顫導(dǎo)管消融術(shù)中卒中的發(fā)生率，具體如下圖。另外，圍術(shù)期無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生率較高。Circulation發(fā)表的研究顯示，232例房顫消融患者，癥狀性腦梗死的發(fā)生率為0.4%，而無(wú)癥狀性腦梗死的發(fā)生率為14%。

研究還顯示，房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融時(shí)，圍術(shù)期的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高。其中，左心房血栓可見(jiàn)于＞10%行左房導(dǎo)管消融術(shù)的圍術(shù)期，包括使用長(zhǎng)血管內(nèi)鞘管、多重定位和消融導(dǎo)管的患者。

J Am Coll Cardiol發(fā)表的研究，納入了232例行房顫導(dǎo)管消融術(shù)的患者，研究通過(guò)超聲心動(dòng)圖記錄消融術(shù)后左心房血栓的發(fā)生率。結(jié)果顯示，10.3%行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者發(fā)生了左心房血栓。

2.房顫導(dǎo)管消融相關(guān)卒中的栓子來(lái)源

術(shù)前，主要來(lái)源于左心耳血栓。術(shù)中，主要來(lái)源于穿刺針和鞘內(nèi)血栓，如左房鞘管內(nèi)形成血栓，導(dǎo)管表面形成血栓，氣泡形成及消融損傷組織表面形成血栓、焦痂。術(shù)后，主要來(lái)源于左心房、左心耳頓抑及抗凝策略失當(dāng)。

圍術(shù)期血栓形成/栓塞成因主要是，導(dǎo)管消融本身可損傷內(nèi)膜，激活凝血系統(tǒng)并活化血小板；術(shù)中左心房附壁血栓脫落；術(shù)后壓迫止血、臥床等使血流緩慢，呈高凝狀態(tài)。

3.房顫射頻消融圍術(shù)期的抗凝治療策略

《2015年HRS/EHRA/APHRS房顫導(dǎo)管消融和外科消融專(zhuān)家共識(shí)》指出：①術(shù)前房顫持續(xù)時(shí)間不詳或≥48h的患者，需應(yīng)用華法林達(dá)標(biāo)或新型口服抗凝藥（NOACs）≥3周，或行TEE以排除心房?jī)?nèi)血栓。華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)前無(wú)需停藥，但需維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.3～3.0。②術(shù)中，在房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，術(shù)中可調(diào)整劑量并維持激活凝血時(shí)間（ACT）在300～400s。③術(shù)后開(kāi)始抗凝前，需行超聲心動(dòng)圖檢查排除心包積液或心包填塞。術(shù)后3～4h止血充分后繼續(xù)使用NOACs或術(shù)后4～6h繼續(xù)使用低分子肝素。抗凝至少2個(gè)月，隨后是否繼續(xù)應(yīng)根據(jù)卒中危險(xiǎn)決定。

1.華法林圍術(shù)期應(yīng)用相關(guān)研究

多中心研究共納入了428例患者，患者均在術(shù)前及術(shù)后48h行頭顱MRI檢查。研究顯示，圍術(shù)期嚴(yán)格不間斷華法林抗凝可減少無(wú)癥狀性腦卒中的發(fā)生率，如下圖。

共納入1584例房顫患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究同樣表明，間斷華法林抗凝治療的事件發(fā)生率顯著高于不間斷抗凝的患者（卒中：3.7% vs. 0.25%，小出血：22% vs. 4.1%），如下圖。一項(xiàng)納入9項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，不間斷華法林抗凝顯著降低栓塞事件（OR=0.1）。

另外，薈萃分析顯示，不間斷華法林抗凝不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但回顧性研究顯示，華法林在圍術(shù)期應(yīng)用時(shí)，治療窗更窄，INR＞3或INR＜2，并發(fā)癥發(fā)生率增加2倍，如下圖。

2.利伐沙班圍術(shù)期應(yīng)用相關(guān)研究

X-TRA前瞻性、國(guó)際性的多中心試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)利伐沙班在伴有左心房/左心耳血栓的非瓣膜性房顫或房撲患者中的溶栓率，以利伐沙班治療6周后左心房/左心耳的血栓溶解率為主要終點(diǎn)事件。研究結(jié)果顯示，45%的血栓完全溶解，60.4%的血栓溶解或減少，無(wú)卒中/非神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞以及大出血的發(fā)生，如下圖。

JACC發(fā)表的研究顯示，圍術(shù)期持續(xù)抗凝利伐沙班與華法林的獲益及安全性相當(dāng)，如下圖。J Am Coll Cardiol發(fā)表的研究同樣顯示，圍術(shù)期持續(xù)抗凝，利伐沙班與華法林的獲益與安全性相當(dāng)。

ROCKET AF亞組分析結(jié)果顯示，利伐沙班組復(fù)律30天后，卒中發(fā)生率及死亡率與華法林組相似，如下圖。

單中心觀察性研究共納入了544例患者，以安全性事件為主要觀察終點(diǎn)。研究證實(shí)，射頻消融圍術(shù)期，利伐沙班的出血事件終點(diǎn)不劣于華法林，提示房顫消融圍術(shù)期不停用利伐沙班同樣安全。

北美一項(xiàng)注冊(cè)研究共納入642例利伐沙班不間斷抗凝的患者，以1:1匹配同期華法林抗凝患者。研究顯示，兩組栓塞（0.3% vs. 0.3%）和大出血（1.6% vs. 1.9%）并發(fā)癥相似。納入8個(gè)研究的薈萃分析同樣顯示，房顫射頻消融圍術(shù)期，利伐沙班與華法林的栓塞（0.4% vs. 0.4%）及大出血（1.2% vs. 2.3%）發(fā)生率相似。

3.達(dá)比加群圍術(shù)期應(yīng)用相關(guān)研究

共納入8個(gè)中心的前瞻性觀察研究，在209例患者中觀察達(dá)比加群與華法林在房顫消融圍術(shù)期的應(yīng)用。研究顯示，與華法林相比，達(dá)比加群增加射頻消融圍術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，如下圖。但研究存在一定的局限性：①患者服藥時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天早上，②患者統(tǒng)一服用大劑量達(dá)比加群（150 mg bid）。

隨后Heart Rhythm的研究則顯示，達(dá)比加群不增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，如下圖。另一研究也顯示，與華法林相比，達(dá)比加群圍術(shù)期應(yīng)用并不增加事件發(fā)生率。納入9項(xiàng)研究的薈萃分析同樣顯示，達(dá)比加群不增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。

4.期待NOACs在導(dǎo)管消融圍術(shù)期的前瞻性RCT證據(jù)

2015年HRS期間發(fā)表的VENTURE AF研究是目前NOACs中唯一在房顫射頻消融患者中進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放性研究。該研究旨在評(píng)估利伐沙班或華法林用于房顫消融患者的療效及安全性。研究表明，隨訪過(guò)程中，利伐沙班組無(wú)主要出血事件及栓塞事件發(fā)生，具體如下圖。

另外，其他NOACs在射頻消融圍術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)研究也正在進(jìn)行中，如RE-CIRCUIT（達(dá)比加群）、AXAFA-AFNET 5（阿哌沙班）。

多項(xiàng)研究證實(shí)，房顫消融術(shù)后患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)降低。但DISCERN AF研究表明，房顫消融術(shù)后，無(wú)癥狀房顫發(fā)生率增加。另外，術(shù)后早期和晚期房顫復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)；且房顫導(dǎo)管消融可導(dǎo)致左房功能受損，這或與增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此考慮房顫消融術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。

然而，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后，是否需要長(zhǎng)期抗凝治療尚存爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)電生理中心均采用房顫相關(guān)指南推薦方案：①所有患者房顫消融術(shù)后均接受抗凝治療≥2個(gè)月；②術(shù)后2個(gè)月是否停止抗凝治療，應(yīng)取決于患者的卒中危險(xiǎn)因素，而非房顫復(fù)發(fā)或房顫類(lèi)；③CHA₂DS₂-VASc≥2者不推薦術(shù)后停止抗凝治療。

關(guān)于房顫導(dǎo)管消融術(shù)后能否停用抗凝藥，《2012年HRS/EHRA/ECAS專(zhuān)家共識(shí)》指出，在停用抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以觀察是否有無(wú)癥狀性房顫/房撲/房速；且不建議CHADS₂或CHA₂DS₂-VASc≥2者術(shù)后停止抗凝?！?014年AHA/ACC/HRS房顫指南》及《2016年ESC房顫管理指南》均不推薦僅以避免抗凝治療為目的的導(dǎo)管消融以維持竇性心律（Ⅲ，C）。