董尚樸教授是博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作30余年，對前列腺疾病診治有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到的見解。中醫(yī)學(xué)沒有“前列腺炎”這一病名，但依據(jù)臨床癥狀應(yīng)歸屬于中醫(yī)“白淫”“精濁”“淋濁”“癃閉”等范疇?！端貑枴ゐ粽摗贩Q“白淫”，《諸病源候論》稱“尿精”，《證治要訣·淋》稱“精濁”?！夺t(yī)宗必讀》云:“心動于欲，腎傷于色，或強忍房事，或多服淫穢方，敗精流溢，乃為白淫?！睆慕馄什课弧⑸砉δ芤约安∽兲攸c來看，前列腺應(yīng)該歸屬于中醫(yī)學(xué)的“精竅”“精室”等范疇。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁》中指出：“腎有兩竅，一溺竅，一精竅……同門異路，分別宜詳”，提出了“精竅”的概念。唐宗海在《血證論》中說：“男子之胞，一名精室，乃藏精之處?！?/p>
慢性前列腺炎是男性的常見病、多發(fā)病，約50%男性在一生中的某個階段會受前列腺炎的困擾，其臨床表現(xiàn)主要為會陰等部位疼痛、排尿異常及神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，濕熱瘀結(jié)是本病主要病因，氣滯血瘀貫穿本病始終，久治不愈則氣虛血瘀。熱毒、瘀血、腎虛是前列腺炎三大主因，熱毒內(nèi)蘊、瘀血內(nèi)阻及腎虛往往互為因果，使前列腺炎病情纏綿難愈。其病機演變初期往往以濕熱為主，日久纏綿不愈時多表現(xiàn)為氣滯血瘀之象，病久則損耗腎氣，可致“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀”之虛實夾雜證型，或腎陰暗耗，可出現(xiàn)陰虛火旺證候，亦或命門火衰，易見腎陽不足之象。
導(dǎo)師董尚樸教授認(rèn)為：慢性前列腺炎病因病機復(fù)雜多變，臨床癥狀變化多端。本病病機特點是邪實者多而本虛者少。邪實多見：濕濁、熱毒、濕熱、氣滯、血瘀、寒凝，本虛多為脾、腎不足。病機歸結(jié)為濕濁下注、熱毒侵襲、濕熱蘊結(jié)、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、脾虛氣陷、腎氣不足、脾腎陽虛。
1.1 濕濁下注 《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之?！眱?nèi)濕、外濕均易趨于下焦，男性生殖器官位居下焦，故多濕濁下注。外感濕邪，或脾虛日久生濕。濕易流注下焦，阻遏氣機，甚或損傷陽氣；濕為陰邪，性質(zhì)重濁而黏膩，常妨礙脾的運化。臨床表現(xiàn)為會陰、睪丸、小腹區(qū)墜脹不適，陰囊潮濕，小便頻而混濁，或清長或不利，大便稀，甚則溏泄，舌淡胖邊有齒痕、苔白膩，脈緩或濡。
1.2 熱毒侵襲 《素問玄機原病式·淋》云：“淋，小便澀痛也。熱客膀胱，郁結(jié)不能滲泄故也?！薄督饏T要略》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引飲，大便必堅，小便即數(shù)?！薄吨T病源候論·淋病諸候》提出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之為淋，其狀小便出少起數(shù)，小腹弦疾，痛引于臍”。《丹溪心法》載有：“淋有五，皆屬乎熱……淋者，小便淋瀝，欲去不去，不去又來，皆屬于熱也”。董師認(rèn)為外侵者可因外感火熱之邪，蘊結(jié)成毒，或下陰不潔，直接感染熱毒。內(nèi)生者可因嗜食辛辣、醇酒，或淫欲過度，傷陰生火成毒，熏灼精室。熱毒侵襲的病機狀態(tài)常常在慢性前列腺炎的過程中反復(fù)出現(xiàn)，或持續(xù)存在。臨床出現(xiàn)會陰、睪丸、小腹區(qū)疼痛或熱脹，小便黃赤，頻數(shù)而短少，可見尿道灼熱甚至澀疼，大便干結(jié)，口干，或見口舌生瘡，舌紅、苔黃燥。
1.3 濕熱蘊結(jié) 《掃葉莊一瓢老人醫(yī)案·遺精淋濁尿血》曰：“濁病乃濕熱下注，久而失治，變?yōu)榫珴?，不易速愈?！睗裥坝艟没療?；或嗜食肥甘厚味釀生濕熱；或?jīng)常飲酒過度；或外感濕熱之邪；或下陰不潔，濕熱之邪侵襲精道；或房事忍精不泄，敗精釀化濕熱，均可導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)，侵蝕精室，壅遏精竅。濕熱之邪阻滯經(jīng)脈，氣機不利，血行不暢。經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。臨床出現(xiàn)尿道灼熱疼痛，尿頻尿急，會陰、睪丸、小腹憋悶脹痛，排尿終末偶有白濁或黃濁，陰囊潮濕、潮熱、瘙癢，常見腰背酸楚，口苦，或口渴不欲飲，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
1.4 肝郁氣滯 前列腺為一分泌腺體，為“精室”“精竅”。其功能與六腑“以通為用”的特點相似，也有既藏又瀉的奇恒之府的特點。其部位是肝經(jīng)循行之處?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》記載:“足厥陰之脈，……過陰器，抵少腹。”精神不暢，情志不舒，所愿不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，可致氣機不通，精室郁滯。臨床表現(xiàn)為會陰、睪丸、小腹墜脹不適，小便不暢，欲解無力，脅肋脹滿，善太息，胸悶心煩或焦慮抑郁，可見陽痿，癥狀常隨情緒變化波動，舌苔薄白或微黃，脈弦。
1.5 瘀血阻絡(luò) 明代戴元禮在《證治要訣·白濁》云：“如白濁甚……精濁窒塞竅道而結(jié)?！本米鴦陬D，精室血絡(luò)受壓，日久生瘀；或外腎受傷，損傷精室脈絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀；或濕邪、熱邪久滯不清；或氣機郁滯，血行受阻；或失治、誤治，病邪日久入絡(luò)，致精道瘀滯，甚或瘀結(jié)成積。氣血瘀滯，不通則痛。臨床表現(xiàn)少腹、會陰、睪丸、腰骶部墜脹疼痛，甚或會陰部有異物感，房事或事后疼痛明顯，可見陽痿或早泄，尿后滴瀝，舌暗或有瘀點、瘀斑，脈沉澀。
1.6 脾虛氣陷 《素問·玉機真藏論》曰:“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！崩顤|垣的《脾胃論·脾胃虛實傳變論》亦曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⒛撕筇熘?，氣血生化之源，氣血津液的生化皆有賴于脾胃運化水谷精微，脾氣充足，腎中精氣才能不斷充盈和成熟，脾氣健旺，心血才能化生有源，充而盈之，使心有所主，從而維持精室的生理功能及活動的正常。素體脾胃虛弱，或飲食不節(jié)，損傷脾胃；或久病內(nèi)傷，脾胃虧虛。脾氣不足，脾陽不充，導(dǎo)致運化無權(quán)，氣機不暢，清陽不升，濁陰不降，水濕內(nèi)蘊，久則成濁；又氣為血帥，氣虛則血行無力，脈絡(luò)瘀阻。臨床常表現(xiàn)為少腹、會陰、腰骶部或脘腹墜脹，面色萎黃，食少便溏，四肢乏力，尿意頻頻，飲多尿多，小便余瀝不盡，舌淡或舌有裂紋、苔白，脈細(xì)弱。
1.7 腎氣不足 腎藏精、主生殖。腎主水液，司小便的生成與排泄。先天稟賦不足，或久病遷延不愈，或房勞過度等，均可導(dǎo)致腎虛。精氣耗損，腎氣虧虛，精室不能內(nèi)藏，精離其位?！蹲C治準(zhǔn)繩·淋》曰：“淋病必由熱甚生濕，濕生則水液渾……更有人服金石藥者，入房太甚，敗精流入胞中……則皆成淋?！薄杜R證指南醫(yī)案·淋濁》指出：“精濁者，蓋因損傷肝腎而致。”臨床表現(xiàn)為少腹、會陰、腰骶部墜脹隱痛，尿后滴瀝不盡，小便次數(shù)多而清，腰膝酸軟，神疲倦怠，不耐勞作，勞累后加重，舌淡苔白，脈沉尺弱。
1.8 脾腎陽虛 《素問·痿論篇》云：“入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫?！薄吨T病源候論·虛勞小便白濁候》中提到：“勞傷于腎，腎氣虛冷故也。腎主水，而開竅在陰，陰為溲便之道，胞冷腎損，故小便白而濁也”。房事不節(jié)，腎精虧虛，日久則命火衰微，出現(xiàn)腎陽虛損之象；或年老之人，氣虛陽衰；或過服苦寒之品損傷陽氣。陽虛則陽氣蒸化無力，不能運氣行血，久之氣血不暢，聚而為痰，痰血凝聚于精竅。臨床出現(xiàn)會陰部墜脹，小便頻數(shù)，尿無力或余瀝不盡，面色萎黃或蒼白，手足不溫，腰酸膝冷，身倦嗜臥，畏寒喜暖，可見陽痿、早泄，或有五更瀉，舌淡胖邊有齒痕，脈沉遲或沉無力。
上述病機可單獨出現(xiàn)，亦常出現(xiàn)由兩種或兩種以上病機混合為患。因而臨床上可出現(xiàn)較為單純的基本證型，更常見錯綜復(fù)雜的復(fù)合證型，如濕熱蘊結(jié)合并瘀血阻絡(luò)證型，瘀血阻絡(luò)合并腎氣不足證型等。因為本病病因病機復(fù)雜，證型常兼夾出現(xiàn)，故治療周期較長，病情易反復(fù)。另本病患者常存在心理問題，肝氣不舒，出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁癥狀。在辨證用藥準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，對患者輔以心理疏導(dǎo)，緩解其緊張焦慮、抑郁情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，可以有效提高治愈率和有效率。
梁某，男，32歲，2014年10月9日初診。患者因會陰部脹痛伴間斷性尿道灼痛2年余就診。2年來，患者少腹、會陰部墜脹疼痛，尿頻、尿急、尿痛，陰囊潮濕，疲乏無力等癥時輕時重，晨起口苦。曾在多家醫(yī)院就診，用過多種抗生素，經(jīng)治后癥狀緩解，停藥后又復(fù)加重。近2月來，勞累后諸癥加重?？淘\，少腹、會陰部墜脹疼痛，牽引睪丸部不適，伴有尿頻、尿痛、尿末滴白，口苦，脅肋不適，心情煩悶，時感乏力，舌質(zhì)紅，邊有瘀點，苔黃膩，脈弦滑。前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞(+++)，卵磷脂小體(+)。辨證屬濕熱蘊結(jié)、瘀血阻絡(luò)、肝郁氣滯合并證型，治以清利濕熱，兼疏肝、祛瘀、止痛，方用四妙丸合少腹逐瘀湯加減，處方：黃柏20 g，生內(nèi)金15 g，生薏苡仁30 g，川牛膝20 g，當(dāng)歸、川芎各15 g，赤芍20 g，蒲黃12 g，苦參、延胡索各10 g，浙貝母15 g，土茯苓30 g，扁蓄15 g，柴胡10 g，黃芩15 g，黃芪30 g。14劑，1劑/d，水煎服。10月23日復(fù)診，少腹、會陰部墜脹疼痛，尿頻、尿急、尿痛、乏力等癥明顯好轉(zhuǎn)，舌苔略黃膩，脈弦，前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞(+)，卵磷脂小體(++)。上方減黃芩、苦參，加炒萊菔子12 g，21劑，1劑/d，水煎服。11月13日三診，述不適癥狀基本消失，前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞(偶見)，卵磷脂小體(+++)。囑患者作息規(guī)律，不要重體力勞作，不要久坐、憋尿，適時排精。隨訪半年無復(fù)發(fā)。
董師認(rèn)為本病最常見的致病因素是濕、熱、郁、瘀，病機多為濕熱下注、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)，且常合并出現(xiàn)。脾腎陽虛病機少見，陰虛病機極少見，即使有陰虛癥狀，也往往短暫出現(xiàn)，不能診斷為陰虛內(nèi)熱。少腹、會陰部墜脹疼痛明顯，舌邊有瘀點為瘀血阻絡(luò)之證；苔黃膩，脈有滑象為濕熱內(nèi)蘊表現(xiàn)；久病不愈，心情煩悶，口苦，脅肋不適，苔黃膩，脈弦滑為肝郁化熱之象。方用四妙丸減蒼術(shù)加苦參、扁蓄、土茯苓清利下焦?jié)駸?；少腹逐瘀湯加減活血祛瘀、止痛；柴胡、黃芩疏肝解郁，清泄肝經(jīng)郁火；浙貝母既清熱化痰，又助柴胡開郁散結(jié)；黃芪益氣健脾化濕，雞內(nèi)金和胃化瘀，又防活血藥傷氣及苦寒藥傷脾。諸藥合用共奏清熱利濕、疏肝開郁、活血止痛之功。二診時，因濕熱漸清，故去黃芩、苦參，防苦寒傷胃，加炒萊菔子理氣健脾、和胃祛濕，繼用清熱、利濕、疏肝、祛瘀之劑治之而愈。
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