低血糖癥是指血中葡萄糖濃度低于正常時，引起的以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的綜合征。一般來說血漿葡萄糖糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）為低血糖癥的標準，多數(shù)就會發(fā)生低血糖癥狀。但部分糖尿病患者因血糖長期處于較高水平，即使血糖未低于正常范圍，也會出現(xiàn)低血糖癥狀。有的患者可耐受很低的血糖而無癥狀。典型的低血糖癥狀為心悸、出汗、面色蒼白、顫抖、饑餓感等，部分患者可出現(xiàn)精神異常、煩躁、嗜睡甚至昏迷。臨床工作中低血糖癥多見，嚴重者發(fā)生低血糖腦病少見。
低血糖腦病（hypoglycemic encephalopathy，HE）是指各種原因引起的血糖過低，持續(xù)時間較長所致的急性腦部功能障礙，糾正血糖后腦部癥狀仍不能消失。特別是老年患者反應(yīng)性差，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有時癥狀不典型，易誤診。
【病因】
引起低血糖的原因較為復(fù)雜，目前認為有以下幾種原因。
1．藥源性低血糖 為臨床上最為常見的低血糖原因，是患有糖尿病的患者（尤其是老年患者）在服用降糖藥物或者胰島素使用中，劑量過大引起。精神科醫(yī)生采用低血糖休克療法治療精神疾病及藥物成癮時，患者昏迷時間超過30min后，也可引起低血糖性腦病。
2．胰島β細胞瘤 多發(fā)生在40～50歲的青壯年，由于該瘤功能性分泌過多的胰島素引起空腹低血糖。
3．伴瘤低血糖 由于胰外腫瘤所致，由于腫瘤分泌類胰島素物質(zhì)（如IGF-2），與胰島素受體結(jié)合并將其激活，是外周組織攝取葡萄糖過多，促進葡萄糖和氨基酸進入細胞內(nèi)，肝糖輸出、糖異生減少、抑制脂肪分解，使得血糖降低。
4．肝原性低血糖 肝細胞大量破壞，糖儲備不足，糖異生發(fā)生障礙，或者糖原代謝酶關(guān)系失調(diào)或不足，或者肝臟腫瘤引起。
5．自身免疫性低血糖 自身抗體作用而引起的空腹或反應(yīng)性低血糖。它并非獨立的疾病，而可發(fā)生在許多自身免疫性疾病中，如Graves’s 病，SLE等，患者血中往往有胰島素或胰島素受體的自身抗體，血漿免疫反應(yīng)性胰島素特別高，但C肽或胰島素原不高。這種患者往往可引起特別難治的空腹低血糖，這是由于胰島素抗體結(jié)合了大量胰島素，形成了無生物活性的復(fù)合物，并使胰島素降解減少，當大量胰島素與抗體解離時則引起血糖急劇下降，產(chǎn)生癥狀性低血糖．
6．心源性低血糖 由于嚴重的心力衰竭所致低血糖，可能為心衰引起肝臟淤血，會引起肝功能受損，導(dǎo)致唐儲備不足，或者肝對胰島素滅活下降，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素相對增多，再者對雌激素滅活下降，對胰高糖素的抑制；同時由于胃腸道淤血，導(dǎo)致患者進食下降或者嘔吐、攝入不足，肺功能障礙，機體缺氧。
7．其它原性低血糖 腎衰竭、營養(yǎng)不良（如節(jié)食、長期饑餓）、敗血癥、Addison病等，酗酒后低血糖也時有發(fā)生。
【發(fā)病機理】
低血糖腦病的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，低血糖腦病發(fā)生機制一般認為有3種學(xué)說。
1．腦血管痙攣學(xué)說 由于低血糖發(fā)生時，激發(fā)機體交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，引起腦血管痙攣，使得腦細胞缺血、缺氧，導(dǎo)致水腫，引起意識改變，甚至昏迷，或者癲癇癥狀發(fā)作。
2．腦細胞水腫學(xué)說 腦是人體代謝活動最旺盛的器官之一，組織代謝所消耗的能量幾乎全部由糖的有氧分解提供，低血糖時，腦細胞缺能量，離子泵停止活動，一則細胞膜失去穩(wěn)定性，環(huán)磷酸腺苷含量減少，導(dǎo)致突觸傳遞障礙，引起大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的代謝紊亂導(dǎo)致腦功能障礙，二則腦細胞鈉泵停止，鈉離子在細胞內(nèi)潴留引起腦細胞水腫。
3．選擇性神經(jīng)元易感性學(xué)說 腦組織對低血糖的耐受性是不一致的，越是進化發(fā)育程度高的組織，對缺糖的敏感度越高，耐受性越差。
【病理生理】
腦是人體代謝活動最旺盛的器官之一，組織代謝所消耗的能量幾乎全部由糖的有氧分解提供，僅有不到5%的葡萄糖經(jīng)酵解生成乳酸，腦組織中幾乎沒有糖原和高能物質(zhì)如磷酸腺苷的儲存，低血糖持續(xù)５～15min，腦內(nèi)即可耗竭能夠進入三羥酸循環(huán)產(chǎn)生高能磷酸鍵的物質(zhì)。腦完全缺血時內(nèi)源性葡萄糖在第一分鐘即可耗竭，離子泵停止活動，細胞膜失去穩(wěn)定性，環(huán)磷酸腺苷含量減少，導(dǎo)致突觸傳遞障礙，引起大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的代謝紊亂可引起意識障礙。隨著低血糖的時間延長，血漿滲透壓降低，可出現(xiàn)細胞內(nèi)外水腫，進一步加重意識障礙；同時也引起腦血管內(nèi)皮的腫脹、變性，使毛細血管管徑變窄，導(dǎo)致腦循環(huán)障礙。
低血糖昏迷持續(xù)6h以上，致腦組織損壞可能是不可逆的，特別是在血液循環(huán)不暢的部位，如果搶救不及時，將導(dǎo)致嚴重后果。
【病理改變】
低血糖對機體的影響主要以神經(jīng)系統(tǒng)為主。主要累及腦部和交感神經(jīng)、低血糖首先導(dǎo)致大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞變性和壞死，同時也引起腦血管的改變，隨著低血糖時間延長，血管內(nèi)皮細胞，平滑肌細胞也發(fā)生變性和壞死；毛細血管內(nèi)皮細胞變性、腫脹，使毛細血腔變窄、導(dǎo)致腦循環(huán)障礙。
顯微鏡下顯示：腦神經(jīng)細胞有不同程度的變性，甚至壞死或消失，并伴有星形細胞和小膠質(zhì)細胞增生，晚期神經(jīng)細胞水腫及缺血性點狀壞死區(qū)，以皮層、基底節(jié)、海馬為著，而腦干、小腦、膠質(zhì)細胞、腦白質(zhì)、脊髓束一般不受累。大多患者CT未見陽性發(fā)現(xiàn)，在部分病人中，可有相應(yīng)的CT表現(xiàn)：基底節(jié)區(qū)及額、顳、頂葉大片低密度改變，形似腦水腫，有占位效應(yīng)，中線移位等。
【臨床表現(xiàn)】
由于血糖降低，而機體的代償幾個途徑（如：胰島素水平不能降低、血糖不能升高、增加腎上腺素能力降低）未能使得血糖恢復(fù)正常，造成腦細胞缺乏能量，引起腦細胞改變，既是低血糖對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主。尤其是腦部和交感神經(jīng)。神經(jīng)系統(tǒng)沒有糖原儲備，也不能利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能量來源。腦細胞所需要的能量幾乎完全直接來自血糖。血糖降低時，大腦雖能利用酮體，但酮體的形成需要一定的時間，不能抵御急性低血糖時能量缺乏對大腦造成的損害。有研究表明血糖3.6～3.9mmol/L時胰高糖素、腎上腺素、生長激素、皮質(zhì)醇激活升高。血糖2.8～3.2mmol/L出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀。血糖低至2.5～3.0mmol/L時開始出現(xiàn)認知障礙。低血糖的自主神經(jīng)表現(xiàn)是由于低血糖激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，從而產(chǎn)生多汗、饑餓感、感覺異常、震顫、心率加快、收縮壓增高、焦慮等表現(xiàn)。當血糖低于1.39～1.67mmol/L，持續(xù)1～2分鐘，腦血糖耗竭，而腦細胞仍需氧化又無外源性糖類補充，于是神經(jīng)元的主要結(jié)構(gòu)成分蛋白和脂肪類通過異生途徑轉(zhuǎn)化為糖類，從而形成腦結(jié)構(gòu)的損害。
臨床癥狀， 取決于低血糖的速度、個體差異、年齡、性別（女性耐受力較強）及原發(fā)疾病。
1．交感神經(jīng)興奮癥群 如激動不安、饑餓、多汗、面白、膚冷、手顫腿軟、全身無力，心動過速、收縮壓升高、舒張壓降低、震顫等。
2．腦部癥狀 低血糖發(fā)生時，首先是大腦皮層出現(xiàn)抑制，其次是皮層下中樞包括基底節(jié)區(qū)、下丘腦、植物神經(jīng)中樞相繼受影響。接下來受影響的是間腦、中腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延腦。補充葡萄糖后按上述順序逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)。皮層抑制時，病人出現(xiàn)精神癥狀、意識朦朧或嗜睡、震顫、肌張力增高（低下）、定向力識別力喪失等；皮質(zhì)下受抑制時，出現(xiàn)騷動不安、痛覺過敏、肌陣攣及舞蹈樣動作、幼稚動作（吮吸、緊抓、鬼臉）等，瞳孔散大，強直性驚厥，錐體束征陽性；低血糖波及中腦時，出現(xiàn)張力性痙攣或陣攣性痙攣，陣發(fā)性驚厥，扭轉(zhuǎn)性痙攣，眼軸歪斜，巴彬斯基征陽性等；延腦被抑制則會出現(xiàn)去大腦強直，深昏迷，各種反射消失，瞳孔縮小，血壓下降，肌張力下降，呼吸減弱，此時如不及時補糖治療，時間超過1～2小時則不能逆轉(zhuǎn)。
【輔助檢查】
1．血糖 血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）。
2．饑餓篩查試驗 不典型病例可測饑餓16小時，查血糖3次，作篩查試驗。如＞3.9mmol/L（70mg/dl）可排除空腹低血糖，如＜2. 22mmol/L（40mg/dl）肯定診斷；2.22～3.9mmol/L（40～70mg/dl）為可疑低血糖，可作連接饑餓至72小時加運動直到低血糖發(fā)作。
3．腦電圖 呈彌漫性慢波，有癲癇發(fā)作者出現(xiàn)癇性放電。
4．腦脊液 檢查壓力增高，糖含量降低。
5．頭顱CT 最易累及的部位主要有大腦皮質(zhì)、基底節(jié)和海馬。CT早期表現(xiàn)雖不明顯，但可作為排除其他腦部疾患的便捷手段。依據(jù)損傷程度不同可見基底節(jié)的微小低信號影甚至彌散性腦水腫?；颊咂鸩rCT檢查可發(fā)現(xiàn)易損區(qū)有對稱性持續(xù)低信號影， 7～14d時伴有尾狀核、豆狀核及大腦皮質(zhì)的短暫強化。慢性期CT表現(xiàn)為彌散性腦萎縮和腦室系統(tǒng)擴大。
5．頭顱MRI MRI表現(xiàn)改變與CT大致相當，可在T 2加權(quán)像和FLAIR發(fā)現(xiàn)高信號影，可發(fā)現(xiàn)更多早期改變。MRI彌散加權(quán)成像（diffu-sion weigllted imaging，DWI）較常規(guī)MRI 更有優(yōu)勢，可更早期發(fā)現(xiàn)異常情況。臨床病例報道證實預(yù)后較好的低血糖腦病患者，DWI上可見一種隨時間消退的可逆性高信號改變，除易損部位外，放射冠也可見這種高信號改變。當對患者及時治療后可完全恢復(fù)，高信號也隨之消失，但基底神經(jīng)節(jié)受累一般提示預(yù)后較差
【鑒別診斷】
根據(jù)臨床表現(xiàn)以及輔助檢查一般可以明確診斷低血糖腦病，但需與以下疾病進行鑒別診斷。
1．缺氧性腦病（Acute Hypoxic-ischemic Encephalopathy） 急性缺氧性腦病是由急性缺氧引起一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的一種綜合征。可由急性大量失血，嚴重心衰或肺氣腫，心搏、呼吸驟停和低氧血癥等引起。發(fā)病一般較急。輕者可有煩躁不安、欣快、激動、反應(yīng)遲鈍、領(lǐng)悟力和定向力不良，且有呼吸、心率增快，血壓升高，腱反射亢進。重者可有不同程度的意識障礙，全身或局限性痙攣發(fā)作。如昏迷加深，則四肢厥冷，大汗，血壓進一步下降，心音微弱，眼球固定或游動，深淺反射消失，肌張力降低，病理反射陽性，并常伴有去大腦性強直；如病情進一步惡化，常因呼吸、心搏驟停而死亡。經(jīng)搶救，輕者可逐漸清醒，不遺留或僅遺留某些輕微后遺癥；重者多遺留不同程度的智能障礙和神經(jīng)體征，或長期處于去大腦皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦性強直。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)和明確的病因?？稍\斷。缺氧腦病癥狀與低血糖腦病相似，但低血糖腦病出現(xiàn)癥狀時間較長，一般在30～60分鐘，缺氧腦病則在即刻幾秒鐘或幾分鐘之內(nèi)出現(xiàn)，多有缺氧明顯的發(fā)紺、青紫，或者原因存在如CO中毒等，血糖并不降低。兩者的恢復(fù)后果基本相同。
2．TIA 它是指在短時間內(nèi)腦血流量減少引起的腦功能障礙，每次犯病的時間持續(xù)不久，通常是數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘或數(shù)小時等，最長不超過24小時。往往因癥狀來得快，消失也快，恢復(fù)后不留任何后遺癥。既是突然的、短暫的、局灶性神經(jīng)功能缺失發(fā)作在24小時恢復(fù)，無后遺癥；多在50歲以上，有心臟病和動脈粥樣硬化或者糖尿病病史。CT多為陰性；發(fā)作時血糖不低。
3．腦梗塞 腦梗塞發(fā)病緩慢，首先出現(xiàn)肢體感覺癥狀體征和顱神經(jīng)體征，逐漸出現(xiàn)神志變化至昏迷，時間一般在2小時以上，且一般不伴有震顫。腦梗塞的CT表現(xiàn)可見低密度灶，而低血糖腦病一般沒有CT改變。
4．糖尿病酮癥酸昏迷 本病具有高血糖、血酮、尿酮、口中有爛蘋果味等特點，且很少出現(xiàn)癱瘓、錐體束征陽性。酮癥酸中毒出現(xiàn)昏迷的時間較長，一般在1～2天，而低血糖持續(xù)2小時后即可出現(xiàn)昏迷。
5．癔病 發(fā)生于有人的地方，有精神因素刺激，多見于中青年婦女及知識缺乏者，農(nóng)村較多，發(fā)作時呼天喊地、亂滾亂叫，觀眾越多發(fā)作越大。低血糖的神經(jīng)系統(tǒng)損害常見于老年人，往往是獨處老人容易出現(xiàn)。
6．原發(fā)性癲癇 有反復(fù)發(fā)作病史，或有顱腦外傷史，癲癇主要表現(xiàn)為突發(fā)性、短暫性和自限性。以反復(fù)發(fā)作性抽搐、意識障礙、感覺、精神或植物神經(jīng)功能異常為主癥，發(fā)作期間無任何不適，事后對發(fā)病經(jīng)過全無記憶。癥狀典型：口吐白沫，意識喪失，雙目上翻，四肢抽搐。低血糖造成的癲癇發(fā)作一般只有肢體抽搐或強直，伴肢體震顫，偏癱等，有典型的腦電圖改變。
【治療】
1．補充糖份 對于發(fā)生低血糖后能快速、有效地通過補充糖份是至關(guān)重要的。
⑴對于一般低血糖腦病病人，只要查血糖確診，就應(yīng)立即靜脈補充50％葡萄糖40～60ml，繼之以10％葡萄糖靜點維持36～72小時，如果病人很快好轉(zhuǎn)。如檢測血糖在2.5mmol/L以下，則應(yīng)持續(xù)補糖72小時以上，防止低血糖的反復(fù)。反復(fù)檢測血糖，使其控制在10mmol/L以下。
⑵如果病人昏迷時間較久，且懷疑低血糖存在，就應(yīng)在抽血糖檢測的同時靜推高糖，以及時搶救病人的生命，減輕腦組織的不可逆損害。
⑶如果病人以進入休克狀態(tài)或昏迷較久靜注困難，或血糖不易升高者，可肌注腎上腺素，然后再鼻飼葡萄糖。
⑷如果有條件的皮下胰高糖素的注射效果較為明顯。
2．腦細胞保護治療 低血糖腦病的預(yù)后取決于低血糖的原因、程度、時間和發(fā)展速度，致使腦細胞壞死、液化，腦組織功能下降，患者記憶下降、智力減退、精神失?；蛐愿窀淖兊龋瑫r誘發(fā)心肌梗死、猝死的危險。低血糖昏迷超過6小時，腦細胞損傷不可逆，對于兒童，處于生長發(fā)育階段，低血糖對大腦智力、發(fā)育等受到非常不利的影響。所早期腦細胞保護非常關(guān)鍵。
⑴脫水劑。
⑵腦細胞活化劑。
⑶改善微循環(huán)。
3．水電解質(zhì)酸堿平衡 在補充葡萄糖的過程中，伴有鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)低血鉀，因此，在糾正低血糖的同時要注意補鉀。
4．繼發(fā)癲癇治療 對有癲癇發(fā)作的患者，一般大多學(xué)者認為不需要積極處理，低血糖糾正后可以自行緩解，嚴重者可以予以對癥處理。
5．并須注意以下幾點
⑴酒精中毒的患者在應(yīng)用極化液過程中，因為酒精可造成肝糖原的釋放減少，胰島素加快葡萄糖的消耗，因此出現(xiàn)協(xié)同作用，容易出現(xiàn)低血糖。
⑵酒精引起低血糖昏迷，僅補糖治療有的難以奏效，需要血液透析和應(yīng)用納絡(luò)酮治療。
【預(yù)防】
1．對糖尿病患者的治療上，降糖藥應(yīng)遵循小劑量開始逐漸遞增的原則，應(yīng)找出每個患者的最佳劑量，使血糖緩慢降至正常。
2．飲食定時定量，使用胰島素治療者注射半小時一定要進餐，脆性患者一定要靈活加餐。
3．注意服用降糖藥物的半衰期，以及聯(lián)合使用降糖藥，應(yīng)盡量避免二種同類降糖藥物聯(lián)合服用。
4．當食量減少而活動量增加時，應(yīng)減少降糖藥物用量。
5．對于所有昏迷病人都要盡早進行血糖檢測，杜絕誤診的發(fā)生。
6．糖尿病的健康教育至關(guān)重要，讓患者掌握糖尿病相關(guān)知識。了解使用胰島素和口服降糖藥物時均有發(fā)生低血糖的危險。
7．老年人胰高糖素釋放減少，生長激素和腎上腺素也減少；腎小球濾過率下降，胰島素清除緩慢；肝臟糖異生功能亦降低。老年人對降糖藥物特別是磺脲類降糖藥物耐受性差，當合并感染、發(fā)熱、進食不足情況下更易引起低血糖。由于ACEI類藥物能提高2型糖尿病外周組織胰島素的利用，降低外周胰島素抵抗，改善葡萄糖代謝，老年糖尿病患者如合并高血壓，降糖藥與ACEI類藥物同時應(yīng)用可能會出現(xiàn)低血糖，嚴重者可致低血糖腦病。
【預(yù)后】
低血糖的神經(jīng)系統(tǒng)損害經(jīng)過及時補糖治療，絕大多數(shù)能夠痊愈，只有少數(shù)病人因為缺糖時間過長，腦神經(jīng)細胞發(fā)生不可逆的大范圍損害，遺留癡呆、精神病、肢體偏癱、昏迷，甚至死亡。主要是與低血糖時間的長短和是否及時明確診斷，及時補糖治療有關(guān)。發(fā)現(xiàn)病人越早，補糖越早，病人痊愈越快；耽誤時間越長，補糖越晚，病人恢復(fù)越慢，越有可能遺留后遺癥。
一般低血糖昏迷持續(xù)1～2小時后，就會對腦細胞造成不可逆損害。低血糖昏迷伴有其他臟器衰竭時容易導(dǎo)致病人死亡。長期反復(fù)發(fā)作的低血糖易導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。
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本節(jié)內(nèi)容摘自人民軍醫(yī)出版社，尤榮開編著《常見臨床腦病救治》第六章第五節(jié)
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