姓名：王某。性別：男。年齡：50歲
主訴：腹部及下肢皮炎伴陰囊潮濕剝皮
現(xiàn)病史：陰囊潮濕泛紅剝皮，腹部腿部濕疹性皮炎，晨起口苦，小便頻，色白，大便干、日1次
體格檢查：方形臉，濃眉，表情淡漠。舌質(zhì)淡舌尖紅，舌下紅，舌上裂紋。舌苔黃膩。脈象：左右寸沉關(guān)尺弦滑
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1. 西醫(yī)診斷：濕疹性皮炎
2. 中醫(yī)診斷：濕瘡
辨?。?/span>太陽少陽太陰少陰
辨證（癥）：濕熱下注
方藥：柴妙飲加減
柴胡24g 黃芩9g 蒼術(shù)12g 黃柏10g 川牛膝15g 薏苡仁30g 土茯苓30g 白鮮皮15g 地膚子15g 郁金15g 芍藥15g 蟬蛻6g 細(xì)辛3g 生地15g 荊芥10g 防風(fēng)15g。14付，水煎服。
二診：
病情轉(zhuǎn)歸：陰囊潮濕泛紅剝皮基本緩解，腹部腿部仍有皮疹，較前減輕。白天癢緩解大半，夜間癢重，易醒，醒后口渴，晨起口苦，小便白，大便正常。舌質(zhì)淡，舌尖紅，舌下紅，苔白膩微黃。脈左弦軟滑，右沉緩滑。
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治療：考慮熱退后寒熱錯雜厥陰病。更方烏梅丸加減。
烏梅60g 黃連6g 黃柏10g 太子參15g 當(dāng)歸9g 肉桂6g 細(xì)辛3g 川椒3g 吳茱萸6g 丹皮9g 郁金15g 白芍9g 蟬蛻6g 蒼術(shù)12g 地膚子15g 白鮮皮15g 荊芥10g 防風(fēng)15g 夜交藤30g。14付，水煎服。
三診：
病情轉(zhuǎn)歸：皮疹基本消失，余無不適。
1、病因病機(jī)及用藥分析：
-舌下紅有伏邪，陰囊潮濕剝皮，腹部、腿部皮疹瘙癢，為伏邪轉(zhuǎn)出少陽、少陽肝經(jīng)濕熱下注。
-濕勝傷陰故陰囊部皮膚色紅剝皮。
-舌下紅舌尖紅苔黃膩，瘙癢明顯，一診急則治標(biāo)：清少陽之火，燥太陰之濕
-六氣皆從火化，少陽之上火氣治之，少陰之上熱氣治之。皮疹為免疫炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)即是中醫(yī)所說的熱象。患者濕疹性皮炎，免疫相關(guān)疾病的軸心在少陽少陰。
綜上，本患者病機(jī)在少陽少陰，病位在太陽，太陽主表，苔黃膩為太陰濕熱，舌上裂紋為濕勝傷陰腎精不足。
太陽—荊芥、防風(fēng)
少陽—柴胡、黃芩、白芍、郁金、蟬蛻
太陰—蒼術(shù)、薏苡仁、土茯苓、白鮮皮、地膚子
少陰—黃柏、細(xì)辛、生地、川牛膝
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2、心得體會
標(biāo)本先后：
在治療疾病時，首先要考慮是先治標(biāo)還是標(biāo)本兼治還是治本為主兼治標(biāo)的先后順序問題。
我的經(jīng)驗(yàn)是急則治標(biāo)，亞急性期標(biāo)本兼治，緩解期治其本。
當(dāng)患者急需解決當(dāng)前的痛苦時，單刀直入往往能取得迅速的效果，最短時間內(nèi)緩解患者的病情，如果兼顧痼疾和體質(zhì)等諸多因素則藥力不專，難以迅速起效。但病情緩解時如果不治本，則病情很難徹底治愈。
六經(jīng)分治和六經(jīng)合治：
如果病機(jī)簡單只是一條經(jīng)或者兩條經(jīng)的合病，就可以單獨(dú)解決一條經(jīng)或者兩條經(jīng)的問題。
很多疑難雜癥，病機(jī)復(fù)雜多條經(jīng)同病，就需要六經(jīng)合治。所以臨證時要對六經(jīng)非常熟悉。熟悉六經(jīng)的病脈證并治才能跳出六經(jīng)不離六經(jīng)。
比如過敏性皮膚?。?o:p>
1. 太陽經(jīng)：偏寒的桂枝麻黃各半湯；偏熱的麻黃連翹赤小豆湯；夾濕的五苓散。
2. 少陽經(jīng)：偏熱的加減小柴胡湯、加味黃芩湯、三物黃芩湯；偏寒的柴苓湯加防風(fēng)、五味子。
3. 陽明經(jīng)：白虎湯、承氣湯；后世發(fā)展的枳實(shí)導(dǎo)滯丸，通過通腑排出大分子蛋白質(zhì)及宿便中的毒素起到抗過敏作用。
4. 太陰經(jīng)：小建中湯、枳術(shù)丸、玉屏風(fēng)散，通過健脾使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)充分分解吸收，小分子蛋白質(zhì)氨基酸進(jìn)入腸肝循環(huán)也不會引起抗原抗體的過敏反應(yīng)。
5. 少陰經(jīng)：加味麻黃附子細(xì)辛湯。
6. 厥陰經(jīng)：烏梅丸、戊己丸，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸來調(diào)節(jié)免疫。
當(dāng)我們熟悉每一條經(jīng)的病機(jī)和方藥特點(diǎn)，臨床上就可以靈活運(yùn)用了。
過敏性疾病、自身免疫病是以少陽和少陰為核心，臨床我以少陽的加減小柴胡湯、加味黃芩湯，少陰的加味麻黃附子細(xì)辛湯為主，有濕的祛濕，有痰的祛痰，有瘀的祛瘀，血虛的養(yǎng)血，精虧的補(bǔ)腎填精。如果不見效，就考慮厥陰的問題。如果是厥陰體質(zhì)，就要看病位病機(jī)主要在哪條經(jīng)，重點(diǎn)解決哪條經(jīng)的問題而兼顧厥陰經(jīng)的問題，而未必用烏梅丸或戊己丸的原方。
3、預(yù)后、治療效果
患者服用兩周后皮疹消失，無口干口苦，夜間睡眠好。囑禁食辛辣，注意休息，隨診。
4、問答
學(xué)員問：請問張老師，皮膚病需要配合外用藥嗎？
答：如果皮損較局限配合外用藥可以增強(qiáng)療效，如果是大范圍皮疹一般不用外用藥。針對特別嚴(yán)重的皮疹，為了緩解患者的痛苦，我也會用葡萄糖酸鈣（鈣離子可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，抗過敏），地塞米松，維生素C，西咪替丁輸液，先控制一下癥狀，再用中藥調(diào)理。也是一種急則治其標(biāo)，緩則治其本的體現(xiàn)。醫(yī)無中西，存乎一心。
學(xué)員問：請教張老師，老人濕熱體質(zhì)常年喝酒，舌苔厚膩。遇風(fēng)寒，皮膚就瘙癢，夜里非常明顯，一抓就有紅色的痕跡，用甘露消毒丹合加味黃芩湯加全蝎、蟬蛻、防風(fēng)、徐長卿效果不明顯，但服用抗過敏西藥鹽酸西替利嗪片后立刻止癢，這是為什么呢？
答：老年人夜間癢一般都在厥陰，可以用烏梅丸加減。若合少陽濕熱用三物黃芩湯；合太陰夾濕的專藥如地膚子、白鮮皮、土茯苓。西藥抗過敏見效快，但改變不了體質(zhì)，停藥復(fù)發(fā)率高。中藥治療托邪外出后有的皮膚病癥狀會加重，但治好了不容易復(fù)發(fā)。此外還有飲食禁忌、情志方面的問題對療效影響也很大。
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