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口腔種植在牙列缺損、缺失修復(fù)中具有重要的地位，與可摘局部義齒相比，它更好的恢復(fù)患者的咀嚼效率，更舒適，固位更好；與固定義齒相比，可以在不損傷基牙的基礎(chǔ)上恢復(fù)缺失牙。上頜后牙區(qū)是進(jìn)食時主要功能牙區(qū)，該區(qū)域的牙缺失會引起咀嚼效率的降低，甚至由于長期的牙缺失導(dǎo)致骨失去生理刺激后牙槽骨發(fā)生吸收；此外上頜竇內(nèi)氣化，同樣會導(dǎo)致竇底骨量不足，因此給上頜竇提升帶來了挑戰(zhàn)。目前進(jìn)行上頜竇提升主要采用的術(shù)式包括上頜竇外側(cè)壁提升和上頜竇內(nèi)提升。然而在病理狀況下進(jìn)行竇提升，可能會增加竇提升后竇口鼻道復(fù)合體堵塞風(fēng)險，這種情況可能導(dǎo)致竇內(nèi)粘液分泌停滯，最終導(dǎo)致上頜竇感染，嚴(yán)重者將導(dǎo)致種植手術(shù)的失敗。因此當(dāng)上頜竇囊腫這種病理狀態(tài)存在于上頜竇時，是否應(yīng)該摘除上頜竇囊腫后再種植，術(shù)前的評估對上頜竇提升具有重要的意義。

1.上頜竇囊腫的發(fā)生率

上頜竇存在一些病變時可能并不出現(xiàn)癥狀，如粘膜增厚、囊腫以及竇腔渾濁等，然而這些病變在所有病例中高達(dá)74%。上頜竇囊腫是鼻竇囊腫中最常見的，其發(fā)生率僅次于上頜竇炎癥。Giotakis研究發(fā)現(xiàn)上頜竇囊腫占所有鼻旁竇囊腫的89.5-92.7%，上頜竇囊腫的發(fā)病率為3.6%~35.6%，它可以在上頜竇的任何壁中發(fā)現(xiàn)，66%位于竇底部。他們認(rèn)為不同的影像學(xué)診斷方式可以得出不同的患病率，CT（Computed Tomography）和MRI（Magnetic Resonance Imaging）相比曲面斷層片有更好的精確度。在6831例患者中使用MRI檢查出7.4%的患者有上頜竇囊腫，在1167例患者中使用CT檢查出21.6%患有上頜竇囊腫，28265例患者中使用曲面斷層片檢查出3.6%患有上頜竇囊腫。

2.上頜竇囊腫與上頜竇炎

由于上頜竇囊腫和上頜竇炎（Maxillary sinusitis，MS）發(fā)生率均較高，因此需要區(qū)別。上頜竇粘膜被假復(fù)層纖毛柱狀上皮覆蓋，產(chǎn)生的粘液對其有保護(hù)作用。分泌液中發(fā)現(xiàn)各種各樣細(xì)胞因子，免疫球蛋白等。上頜竇炎是由反復(fù)細(xì)菌感染或化學(xué)、物理創(chuàng)傷引起的竇粘膜的炎性疾病。上頜竇炎和上頜潴留囊腫（Maxillary retention cysts，MRC）表現(xiàn)出類似的臨床特征，盡管它們的致病原因不同，有時難以區(qū)分MS和MRC。Soung等對25例無癥狀MS和15例無癥狀MRC分別進(jìn)行了病理學(xué)檢查，MS的分泌液表現(xiàn)出對某些細(xì)菌的更強烈的炎癥反應(yīng)，而MRC的分泌液含有更多的保護(hù)性蛋白質(zhì)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用CBCT比曲面斷層片能更好區(qū)分MS和MRC。雖然MS通常表現(xiàn)為慢性炎癥反應(yīng)，但一旦病情加重可導(dǎo)致進(jìn)行性頭痛和身體虛弱，有些情況可能發(fā)展為全身性敗血癥。有報告顯示鼻竇炎，慢性鼻炎鼻竇炎，鼻息肉，篩竇炎，額竇炎和上頜竇炎的病例數(shù)量迅速增加，2003~2012相比1983~1992年增加了637%。因此，許多學(xué)者提出應(yīng)該快速準(zhǔn)確的鑒別診斷MS和MRC。

3.CBCT診斷上頜竇囊腫的優(yōu)勢

為了診斷上頜竇的病變?nèi)缒夷[，息肉和腫瘤等，曲面斷層片（Panoramic radiography）通常被廣泛使用。但在PAN中，不是每個有價值的區(qū)域都能夠被準(zhǔn)確地檢測，當(dāng)直徑小于3mm的上頜竇病變檢查效果差。CT雖然能提供較好的三維影像，是上頜后牙臨床診斷和治療中相對可靠的測量工具，但其空間分辨率低，在精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)方面存在不足，而且CT具有價格較高、輻射量較大、拍攝不便、重建費時、無法實現(xiàn)即拍即用、對關(guān)鍵骨結(jié)構(gòu)定位不夠精確等缺點，限制了其在口腔治療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用。CBCT是一種新型計算機(jī)斷層成像技術(shù)，其基本原理是：采用錐形X射線束和面積探測器，只需要圍繞受檢查者旋轉(zhuǎn)250°～360°，獲取容積重建所需數(shù)據(jù)，即可重建出各向同性的三個維度上的斷層圖像。

CBCT的優(yōu)點：對骨組織空間分辨率高，圖像質(zhì)量好，影像幾乎沒有放大失真、沒有重疊等。有研究者發(fā)現(xiàn)，上頜竇病變使用CBCT與使用竇內(nèi)窺鏡檢查具有相同的準(zhǔn)確性，其強調(diào)了CBCT在該領(lǐng)域中的重要性。同樣有學(xué)者指出，使用CBCT對解剖結(jié)構(gòu)能有更好的評估。CBCT掃描可以幫助診斷上頜竇病變，是非常有價值的臨床診斷工具，特別是在有癥狀的上頜竇病變的情況下，三維診斷是非常有幫助的，同時CBCT的輻射量更低。

4.上頜竇囊腫分型及影像學(xué)特點

上頜竇囊腫可以分為3種類型：黏液囊腫、潴留性囊腫和假性囊腫。前兩者為分泌囊腫，后者稱為非分泌囊腫。上頜竇黏液囊腫呈球形，有上皮襯里，通常因黏液排出的堵塞而使液體累積而形成的，隨著囊腫的增大在影像上可出現(xiàn)周圍骨的吸收；潴留性囊腫則是由上頜竇黏膜中的漿液腺體導(dǎo)管受阻，導(dǎo)致管腔上皮的囊性擴(kuò)張。具有明顯圓形邊緣的阻射圓頂形結(jié)構(gòu)，體積不大在影像檢查中通常很難被發(fā)現(xiàn)。假性囊腫的特征在于非常薄的黏膜將結(jié)締組織包饒，由于液體潴留在結(jié)締組織而產(chǎn)生，微小的半球形或橢圓形，均勻不透明，無上皮襯里并且在CBCT和根尖周片中都能很好的顯現(xiàn)，通常表現(xiàn)為附著在上頜竇底的穹窿形，由于未被上皮包繞固稱為假性囊腫。相比之下，假性囊腫的發(fā)生率高于黏液囊腫和潴留囊腫。還有文獻(xiàn)將上頜竇囊腫分為四種類型，除以上三種類型外，還有上頜竇術(shù)后囊腫，上頜囊腫發(fā)生在與上頜竇相關(guān)的手術(shù)后，如Caldwell-Luc手術(shù)。

5.上頜竇囊腫的處理方式

上頜竇囊腫的處理方式仍然存在爭議。過去，上頜竇囊腫的存在被認(rèn)為是上頜竇提升術(shù)的禁忌癥。一些學(xué)者建議在上頜竇提升前應(yīng)該去除或吸出囊腫，在取出囊腫至少6個月后才可以進(jìn)行上頜竇提升。但是，這種方法延長了修復(fù)時間，從而降低了患者的舒適度。一些學(xué)者認(rèn)為，可以在沒有吸取或去除上頜竇囊腫的情況下進(jìn)行上頜竇提升手術(shù)，以縮短修復(fù)時機(jī)。近年來學(xué)者發(fā)現(xiàn)上頜竇囊腫存在自然消退的情況，2011年Moon等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)17%囊腫完全消失，12%體積減少，62%體積保持不變，11%體積增加。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，鼻竇的癥狀（鼻塞、打噴嚏等）與上頜竇囊腫有關(guān)的病例只有2.6%，氣道癥狀與上頜竇囊腫相關(guān)的比例占1.6%，因此上頜竇囊腫摘除手術(shù)更為重要的是用于恢復(fù)受影響的上頜竇的通氣和引流，以緩解患者的不適癥狀，大多無癥狀的囊腫，是不需要摘除的。

目前對待上頜竇囊腫通常有3種處理方法：第一種做法是在行上頜竇底提升前先將囊腫摘除，然后再進(jìn)行種植手術(shù)。這種提升主要是用于上頜竇的黏液囊腫，由于該囊腫具有破壞性，術(shù)前摘除黏液囊腫已無爭議。第二種做法是在術(shù)中將上頜竇囊腫內(nèi)囊液抽出后同期進(jìn)行上頜竇提升。這種做法主要用于潴留性囊腫或假性囊腫。第三種做法是不做處理直接行上頜竇提升，適用于假性囊腫。上述方法在臨床上出現(xiàn)了囊腫復(fù)發(fā)的病例。Wang等學(xué)者報道，發(fā)現(xiàn)29.4%的上頜竇假性囊腫大小增加，隨著38-102個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)上頜竇口阻塞增加，從而可能增加骨移植材料和種植體失敗的風(fēng)險。這就對治療形成了干擾，因為其他竇性病變可能具有與假性囊腫相似的外觀，包括良性和惡性腫瘤。這就對我們前面提出的假性囊腫保留的做法提出了質(zhì)疑。

過去沒有報道上頜竇潴留囊腫有破壞骨壁向周圍入侵的病例，2014年Sung等發(fā)現(xiàn)了2例上頜竇潴留囊腫破壞了上頜竇內(nèi)側(cè)壁而侵入到下鼻道，可以看到上頜竇周圍的骨壁并沒有被破壞，僅僅只是破壞了內(nèi)側(cè)壁，2名患者均有鼻或鼻竇手術(shù)史。還有報道上頜竇潴留性囊腫的患病率從1.6%上升到7.4%，呈上升趨勢。Moon報道說，在初診時患有大的潴留囊腫（>20mm）或雙側(cè)潴留囊腫的患者有進(jìn)展風(fēng)險，且潴留囊腫自然過程或進(jìn)展的風(fēng)險因素尚未完全闡明。Boris還發(fā)現(xiàn)一名68歲的女性在55年前因雙側(cè)慢性上頜竇炎進(jìn)行Caldwell-Luc上頜竇手術(shù)，現(xiàn)出現(xiàn)術(shù)后上頜竇囊腫侵犯眶底。術(shù)后上頜竇囊腫（PMC）可能是上頜竇手術(shù)術(shù)后60年的延遲并發(fā)癥。Boris查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在Caldwell-Luc手術(shù)后上頜竇囊腫的發(fā)生率為1：150，術(shù)后上頜竇囊腫占頜骨所有囊性病變的19.5%。

Nishioka的工作組在20年的文獻(xiàn)綜述中發(fā)現(xiàn)了PMC在亞洲人中發(fā)病1223例，白種人87例，亞洲人患病率明顯高于白種人。PMC晚期可能侵蝕骨壁而發(fā)生吸收以及周圍結(jié)構(gòu)的改變。目前，很少進(jìn)行像Caldwell-Luc一樣根治性手術(shù)，往往使用其他較少創(chuàng)傷的方法。為了防止PMC，上頜竇的最小侵入性手術(shù)是非常重要的。越來越微創(chuàng)的手術(shù)方式被應(yīng)用于上頜竇提升。過去，使用內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)可以完全去除潴留囊腫，然而，這種方式需要去除上頜竇口的鉤突和擴(kuò)張竇口才能切除上頜竇囊腫，這導(dǎo)致了鼻腔正常結(jié)構(gòu)和鼻旁竇的損傷。

有學(xué)者提出了球囊擴(kuò)張技術(shù)與纖維支氣管鏡結(jié)合可有效保護(hù)鼻腔和鼻竇的功能和結(jié)構(gòu)，是治療上頜竇潴留囊腫的良好選擇。由于其具有保護(hù)粘膜的性質(zhì)，球囊擴(kuò)張技術(shù)出血少，愈合快，患者可以早期恢復(fù)正常工作。Chiapasco等報道12例病人經(jīng)上頜竇外側(cè)壁開窗摘除大的假性囊腫，保護(hù)上頜竇粘膜的骨膜層，同期植入種植體，植入后4-6個月進(jìn)行修復(fù)，沒有病人出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和囊腫的復(fù)發(fā)，并且術(shù)后50個月的隨訪成功率達(dá)到100%。

6.總結(jié)

上頜竇囊腫是口腔種植醫(yī)生需要面對的一個難題。體積多大、什么位置、什么類型的囊腫應(yīng)該摘除沒有相關(guān)文獻(xiàn)明確說明。術(shù)前應(yīng)用CBCT可以幫助我們了解上頜竇囊腫的位置，數(shù)量，大小以及類型，有利于我們充分了解上頜竇內(nèi)囊腫的情況后制定手術(shù)方案，使我們在三維空間上去估計上頜竇囊腫的形態(tài)，提高了手術(shù)的安全性。上頜竇囊腫分型主要是從影像學(xué)上觀察周圍骨壁是否破壞，但是上頜竇內(nèi)存在的其他的病變?nèi)缌紣盒阅[瘤也有相似的影像，上頜竇內(nèi)的其他占位病變，炎癥、腫瘤、囊腫，該如何鑒別，往往單純的影像學(xué)檢查不能明確診斷，可能需要借助組織病理學(xué)檢查，在這方面的文獻(xiàn)數(shù)量很少，有待更多的研究。此外，沒有文獻(xiàn)明確給出上頜竇囊腫是否是上頜竇提升的適應(yīng)癥，不同學(xué)者有不同的看法，不斷有文獻(xiàn)打破我們對上頜竇囊腫的認(rèn)識，還需要更多的臨床研究來指導(dǎo)我們在上頜竇提升時遇到上頜竇囊腫該如何處理。