引言
影像學(xué)檢查可用于排除急性腦卒中患者的出血、評(píng)估腦損傷的程度以及確定引起缺血性損傷的血管病變。一些先進(jìn)的CT和MRI技術(shù)能夠區(qū)分不可逆性梗死的腦組織與可挽救的腦組織，從而篩選出更適合治療的患者。能否使用這種技術(shù)取決于有無(wú)資源。本文將總結(jié)缺血性腦卒中急性期(發(fā)病后24小時(shí)內(nèi))的神經(jīng)影像學(xué)檢查。
影像學(xué)檢查方法
影像學(xué)檢查的目標(biāo)
疑似急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)的患者都應(yīng)行神經(jīng)影像學(xué)檢。腦和神經(jīng)血管成像對(duì)急性腦卒中有下列重要作用：
鑒別腦缺血與腦出血
排除類似腦卒中的疾病，如腫瘤
評(píng)估頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈的狀態(tài)
估計(jì)不可逆性梗死腦組織的體積(即梗死“核心區(qū)”)
估計(jì)有梗死風(fēng)險(xiǎn)但或可挽救的腦組織范圍(即缺血“半暗帶”)
指導(dǎo)急性期干預(yù)，包括選擇適合再灌注治療的患者(即靜脈溶栓和機(jī)械取栓)
不應(yīng)僅憑腦部成像和神經(jīng)血管檢查做出治療決策，要結(jié)合其他急性腦卒中評(píng)估結(jié)果考慮。不過(guò)影像學(xué)檢查并無(wú)固定方法，具體取決于患者特征(如距腦卒中發(fā)病的時(shí)間、是否適合再灌注治療)，以及當(dāng)?shù)氐哪X卒診療能力和影像學(xué)條件。是以CT還是MRI實(shí)施初始影像檢查 急性缺血性腦卒中患者需行腦影像學(xué)檢查來(lái)指導(dǎo)急性期干預(yù)的選擇，包括通過(guò)靜脈溶栓行再灌注治療。懷疑急性缺血性腦卒中時(shí)，所有成人患者都應(yīng)迅速篩查是否符合靜脈溶栓。初始腦影像學(xué)檢查可選擇CT或MRI●CT十分普及、掃描速度快且容易發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，是大多數(shù)醫(yī)療中心的首選影像學(xué)檢查。存在MRI絕對(duì)禁忌證時(shí)必須使用CT。因此CT在全球都是最常用于分診急性腦卒中患者的影像學(xué)檢查。CT平掃(noncontrast CT, NCCT)可非常準(zhǔn)確地區(qū)分缺血性與出血性腦卒中，可用于識(shí)別早期急性缺血性腦卒中的征象。此外，血凝塊有時(shí)會(huì)在NCCT上顯示為血管內(nèi)高密度影，即血管高密度征。CT血管造影(CT angiography, CTA)可有效分診或許適合血管內(nèi)治療的患者，以確定有無(wú)緊急大血管閉塞(emergent large vessel occlusion, ELVO)，并可與頭部CT同時(shí)施行。CT灌注成像(CT perfusion imaging, CTP)也有助于確定哪些患者適合機(jī)械取栓，尤其是處于晚期時(shí)間窗的患者(距最后狀況良好的時(shí)間已過(guò)去6-24小時(shí))?！馦RI加彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)比NCCT更適合檢測(cè)急性梗死，以及排除某些類似腦卒中的疾病。此外，MRI T2*加權(quán)梯度回波(gradient-recalled echo, GRE)和磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)均能可靠檢出急性出血。但大多數(shù)醫(yī)療中心都不易通過(guò)MRI來(lái)緊急評(píng)估疑似急性缺血性腦卒中的患者。而且與CT相比，MRI更易受限于禁忌證或患者不耐受。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)93%的患者都可以接受對(duì)比增強(qiáng)CT，而只有58%的患者適合MRI。一些研究表明，在靜脈溶栓治療前，可僅采用MRI作為常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)篩查方法。在一項(xiàng)此類研究中，135例患者接受了MRI篩查和靜脈阿替普酶(tPA)，質(zhì)量改進(jìn)使就診至溶栓的時(shí)間縮短至≤60分鐘。因此若MRI有條件評(píng)估疑似急性缺血性腦卒中，那就可僅采用MRI。但尚無(wú)研究表明MRI比CT更適合篩選需要靜脈溶栓的患者。所以MRI只有在不會(huì)過(guò)分延遲靜脈阿替普酶治療時(shí)才可代替CT。神經(jīng)血管成像可能適合機(jī)械取栓的患者必須接受神經(jīng)血管成像(即血管造影)，以證實(shí)有無(wú)大動(dòng)脈閉塞。神經(jīng)血管成像應(yīng)評(píng)估顱外(頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈)和顱內(nèi)(頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和Willis環(huán))大血管。評(píng)估時(shí)首選無(wú)創(chuàng)方法，如多時(shí)相CTA或磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)。常規(guī)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)通常只用于無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不確定的患者。先進(jìn)成像技術(shù)若檢查結(jié)果可能會(huì)影響治療決策，如能否在晚期時(shí)間窗(距腦卒中發(fā)病或距最后狀況良好已過(guò)去6小時(shí)以上)行機(jī)械取栓，那就可使用多模式CT(CTA和CTP)或多模式MRI(MRA、DWI和灌注加權(quán)成像，perfusion-weighted imaging, PWI)來(lái)評(píng)估缺血性腦損傷和腦灌注。多模式CT或MRI可提供以下重要信息：損害不可逆組織的體積(即梗死核心區(qū))，以及嚴(yán)重低灌注但或可通過(guò)再灌注挽救的組織體積(即缺血半暗帶)。
CT
CT平掃超急性期通常會(huì)以頭部NCCT來(lái)排除出血，NCCT對(duì)該適應(yīng)證的敏感性極高。與掃描結(jié)果正?；?yàn)榧毙匀毖阅X卒中相比，出血患者的治療迥然不同。因此患者情況穩(wěn)定后應(yīng)立刻行NCCT。為加快腦卒中的診斷性檢查，越來(lái)越多的醫(yī)院都會(huì)將疑似腦卒中患者直接從救護(hù)車轉(zhuǎn)移到CT室，而不是急診科。NCCT相比MRI的主要優(yōu)勢(shì)是普及且成像快速。與僅對(duì)特定患者行CT掃描或延遲(而非立即)CT掃描等其他方案相比，立即對(duì)所有疑似腦卒中患者行CT掃描是性價(jià)比最高的方案。與單用NCCT相比，加用CTP和CTA(即多模式CT)可提高NCCT檢測(cè)急性腦卒中的能力，以及提高檢測(cè)急性缺血性腦卒中的效果。此外多模式CT可診斷ELVO以及急性缺血性腦卒中的核心和半暗帶。血管內(nèi)介入后，出血和梗死對(duì)比劑染色都可在CT上顯示，可通過(guò)雙能CT鑒別。NCCT的一些發(fā)現(xiàn)有助于評(píng)估疑似急性缺血性腦卒中的患者，包括血管高密度征和早期梗死征象。血管高密度征 NCCT動(dòng)脈高密度(明亮動(dòng)脈征)提示動(dòng)脈腔內(nèi)存在血栓。大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)分布區(qū)發(fā)生腦卒中時(shí)，30%-40%的患者可在NCCT上出現(xiàn)這種表現(xiàn)。該表現(xiàn)對(duì)MCA閉塞的特異性很高，可見(jiàn)于近端MCA閉塞(第一分支)以及更遠(yuǎn)端的MCA分支閉塞(如大腦外側(cè)裂點(diǎn)征)。同樣，基底動(dòng)脈內(nèi)血栓在NCCT上可表現(xiàn)為基底動(dòng)脈高密度。動(dòng)脈高密度并不代表腦實(shí)質(zhì)的缺血性損傷。因此，該表現(xiàn)不呈時(shí)間依賴性(即會(huì)逐漸變得更普遍)，和臨床結(jié)局也沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)。這與下述早期梗死征象不同，后者代表腦實(shí)質(zhì)損傷，因此呈時(shí)間依賴性，且與預(yù)后更差有關(guān)。早期梗死征象 — NCCT的早期梗死征象基底節(jié)灰白質(zhì)界限消失(如豆?fàn)詈四：?
島帶消失或外側(cè)裂模糊
皮質(zhì)低密度和腦溝消失
早期梗死征象可能很細(xì)微(圖1和圖2)，在受控環(huán)境中也常被低估或高估。有研究探討了神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)放射科醫(yī)生和全科醫(yī)生識(shí)別早期梗死征象的能力，結(jié)果顯示評(píng)分者間信度低，特別是培訓(xùn)較有限的醫(yī)生。不過(guò)應(yīng)重視經(jīng)驗(yàn)豐富閱片者解讀出的正常NCCT，這對(duì)排除大面積梗死的特異性很高。
圖1 頭部普通CT掃描早期缺血性改變
一名急性左側(cè)肢體偏癱的59歲男性患者急診頭顱CT的檢查結(jié)果。(A和B)癥狀出現(xiàn)后3.5小時(shí)的NCCT顯示低密度和皮質(zhì)腫脹伴腦溝變淺。右側(cè)額葉島蓋、右側(cè)顳葉島蓋、右側(cè)島葉皮層和右側(cè)額頂葉(箭頭所指)的灰質(zhì)-白質(zhì)差異化。
圖2 頭部CT掃描早期缺血性改變的演變
一名35歲女性急性失語(yǔ)癥患者早期缺血性改變隨時(shí)間的演變。（A） 癥狀發(fā)作后1小時(shí)的NCCT顯示左額顳島蓋和島葉皮層的灰白質(zhì)分化差異，豆?fàn)詈说兔芏龋X島、豆?fàn)詈?、M1-3、M5受累，ASPECTS為4分）。（B和C）與癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)的NCCT相比，癥狀出現(xiàn)后2小時(shí)的NCCT和CTA-SI以及靜脈注射rtPA顯示低密度更明顯和輕度皮質(zhì)腦溝小時(shí)。(D)癥狀出現(xiàn)后8小時(shí)的NCCT顯示梗死區(qū)域低密度更明顯。低密度區(qū)域的范圍保持不變，但比以前的NCCT更明顯。
一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估了15項(xiàng)研究，其中的NCCT均在腦卒中發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)實(shí)施，結(jié)果早期梗死征象的檢出率為61%(SD ±21%)。NCCT檢出腦梗死征象的敏感性會(huì)逐漸增加。
NCCT顯示輕度缺血改變(即早期梗死征象)不是靜脈溶栓治療的禁忌證，動(dòng)脈高密度征也不是禁忌證。雖然存在早期梗死征象與不良功能結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)(OR 3.11，95%CI 2.77-3.49)，但美國(guó)國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病與腦卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)試驗(yàn)的一項(xiàng)分析發(fā)現(xiàn)，早期NCCT梗死征象與靜脈阿替普酶(tPA)治療后不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加沒(méi)有獨(dú)立關(guān)聯(lián)，并且無(wú)論有無(wú)早期NCCT征象，接受tPA的患者都結(jié)局更好。評(píng)估缺血改變的ASPECTS方法
Alberta腦卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(Alberta stroke program early CT score, ASPECTS)的開(kāi)發(fā)目的是幫助醫(yī)生簡(jiǎn)單可靠地評(píng)估和交流NCCT所示早期缺血改變。計(jì)算ASPECTS–ASPECTS值根據(jù)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的軸位NCCT圖像計(jì)算；一個(gè)位于丘腦和基底節(jié)水平，另一個(gè)剛好位于基底節(jié)上方(圖3和圖4)。該評(píng)分將MCA供血區(qū)劃分為10個(gè)調(diào)查區(qū)，并在這兩個(gè)軸位圖像上評(píng)估：
圖3ASPECTS評(píng)分
ASPECTS值是通過(guò)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)軸位CT切面計(jì)算得出的:一個(gè)在丘腦和基底節(jié)區(qū)(左)，一個(gè)在基底節(jié)區(qū)的頭端(右)。A：前循環(huán)；P：后循環(huán)；C：尾狀核；L：豆?fàn)詈?；IC：內(nèi)囊；I：島葉；MCA：大腦中動(dòng)脈；M1：MCA前皮質(zhì)；M2：島葉外側(cè)的MCA皮質(zhì)；M3：MCA后皮質(zhì)；M4、M5和M6是緊鄰M1、M2和M3從頭端到基底節(jié)區(qū)的的前、外側(cè)和后MCA區(qū)域。
圖4 ASPECTS評(píng)分和MCA變異
基底節(jié)水平圖像上的3個(gè)皮質(zhì)下區(qū)域
尾狀核(caudate, C)
豆?fàn)詈?lentiform nucleus, L)
豆?fàn)詈?lentiform nucleus, L)
基底節(jié)水平的圖像上的4個(gè)皮質(zhì)區(qū)域
前側(cè)MCA皮質(zhì)區(qū)域(M1)
外側(cè)MCA皮質(zhì)區(qū)域(M2)
后側(cè)MCA皮質(zhì)區(qū)域(M3)
島葉皮質(zhì)(insular cortex, I)
基底節(jié)上方圖像的3個(gè)皮質(zhì)區(qū)域
前側(cè)MCA皮質(zhì)區(qū)域(M4)
外側(cè)MCA皮質(zhì)區(qū)域(M5)
后側(cè)MCA皮質(zhì)區(qū)域(M6)
在計(jì)算ASPECTS分值時(shí)，如這10個(gè)區(qū)域中有一個(gè)存在早期缺血改變(如局部腫脹或腦實(shí)質(zhì)低密度)，則減去1分。因此，ASPECTS分值在NCCT正常時(shí)為10分，在整個(gè)MCA供血區(qū)存在彌漫性缺血改變時(shí)為0分。ASPECTS局限于MCA供血區(qū)，所以不適用于MCA供血區(qū)以外的腦卒中，如腔隙性或腦干腦卒中。ASPECTS的效用初始ASPECTS研究納入了156例接受靜脈tPA治療的前循環(huán)缺血患者，利用治療前NCCT結(jié)果進(jìn)行了前瞻性評(píng)分。ASPECTS預(yù)測(cè)功能結(jié)局的敏感性和特異性良好(分別為78%和96%)。前瞻性CASES(Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study)觀察性隊(duì)列研究納入了1135例接受靜脈tPA的患者，發(fā)現(xiàn)基線ASPECTS得分每減少1分，獨(dú)立實(shí)施功能的可能性就會(huì)下降(OR 0.81，95%CI 0.75-0.87)。NINDS和ECASS-Ⅱ(European Cooperative Acute Stroke Study-Ⅱ)tPA腦卒中研究發(fā)現(xiàn)，基線NCCT掃描ASPECTS評(píng)分不會(huì)顯著影響tPA的療效。該發(fā)現(xiàn)與上述NINDS研究一致，即NCCT早期缺血改變的征象與靜脈tPA治療后不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高沒(méi)有獨(dú)立關(guān)聯(lián)。
早期研究報(bào)道的ASPECTS觀察者間和觀察者內(nèi)信度為好到極好。但后來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，ASPECTS觀察者間信度較低，尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的閱片者。ASPECTS可能還有一個(gè)問(wèn)題，即NCCT腦實(shí)質(zhì)征象被視為代表早期缺血改變，但實(shí)際上有可能是源自其他病理生理機(jī)制。有證據(jù)提示低密度代表不可逆性梗死核心，而局部腫脹可能代表半暗帶[。與分析NCCT圖像相比，分析CTA源圖像和CTP對(duì)比增強(qiáng)CT圖像時(shí)，ASPECTS檢測(cè)缺血改變以及確定最終梗死體積的準(zhǔn)確性可能更高。標(biāo)準(zhǔn)ASPECTS的改良傳統(tǒng)ASPECTS采用NCCT圖像評(píng)分。但采用CTA源圖像或CTP對(duì)比增強(qiáng)CT圖像評(píng)分時(shí)，ASPECTS檢測(cè)缺血改變以及確定最終梗死體積的準(zhǔn)確性可能更高。使用(半)自動(dòng)圖像分析軟件進(jìn)行ASPECTS評(píng)分時(shí)，可一定程度上解決“人工”ASPECTS評(píng)分的評(píng)分者間信度有限問(wèn)題。CT血管造影CTA需要通過(guò)肘前窩靜脈通路快速注射碘對(duì)比劑。螺旋CT在對(duì)比劑到達(dá)腦血管時(shí)定時(shí)采集圖像。CT源圖像中可見(jiàn)大血管出現(xiàn)對(duì)比劑；這些圖像可作為Willis環(huán)和顱外腦動(dòng)脈計(jì)算機(jī)三維重建的數(shù)據(jù)。血凝塊(即腔內(nèi)血栓)會(huì)在CTA圖像上顯示為血管充盈缺損，源圖像中?？梢?jiàn)這種現(xiàn)象。與常規(guī)血管造影相比，CTA檢測(cè)顱內(nèi)大血管狹窄和閉塞的敏感性為92%-100%、特異性為82%-100%。CTA檢測(cè)較大近端動(dòng)脈閉塞(ELVO)的準(zhǔn)確性高于較小遠(yuǎn)端動(dòng)脈。需要評(píng)估急性缺血性腦卒時(shí)，以CTA作為標(biāo)準(zhǔn)方法的醫(yī)院越來(lái)越多。此時(shí)CTA有助于將患者分診到急性期治療，尤其是機(jī)械取栓。其也有助于診斷與腦卒中相似的疾病。例如，如果患者存在嚴(yán)重腦干體征且原因考慮為基底動(dòng)脈血栓形成，但CTA顯示基底動(dòng)脈正常，則需要考慮其他診斷。側(cè)支循環(huán)和多時(shí)相CTA 可采用多時(shí)相CTA評(píng)估軟腦膜動(dòng)脈側(cè)支血管(圖5)，該技術(shù)在注入對(duì)比劑后采集三個(gè)時(shí)期腦血流量信息。第1個(gè)時(shí)期包括常規(guī)CTA在動(dòng)脈相峰值期從主動(dòng)脈弓掃描至顱頂?shù)膱D像；第2期和第3期分別包括在靜脈相峰值期和靜脈相晚期從顱底掃描到顱頂?shù)膱D像。在ESCAPE試驗(yàn)中，多時(shí)相CTA顯示軟腦膜側(cè)支循環(huán)為中等至良好是行機(jī)械取栓的標(biāo)準(zhǔn)之一。
圖5 多相CTA圖像
最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)是常用于顯示CTA數(shù)據(jù)的三維渲染技術(shù)。MIP圖像有助于快速識(shí)別大動(dòng)脈更遠(yuǎn)端分支的狹窄或閉塞，如MCA的M2或M3分支。其還有助于評(píng)估血凝塊負(fù)擔(dān)(即血凝塊長(zhǎng)度)和柔腦膜側(cè)支血流狀態(tài)，后者可保護(hù)腦卒中半暗帶。
根據(jù)CTA源圖像估計(jì)灌注情況 CTA源圖像可利用CTA的腦血管對(duì)比增強(qiáng)來(lái)估計(jì)灌注情況。在CTA期間，對(duì)比劑會(huì)充盈正常灌注組織的腦微血管系統(tǒng)，在CTA源圖像上表現(xiàn)為高密度。而梗死腦區(qū)的微血管對(duì)比增強(qiáng)減少或消失，在CTA源圖像上可表現(xiàn)為低密度。所以CTA源圖像檢測(cè)早期腦梗死的敏感性高于NCCT。CTA源圖像的低密度影和彌散加權(quán)MRI上的腦梗死以及細(xì)胞毒性水腫有關(guān)。CT灌注成像
CTP包括靜脈注射碘對(duì)比劑后采集的一系列CT圖像。其可評(píng)估對(duì)比劑通過(guò)腦部的過(guò)程。灌注分析軟件可生成顯示腦灌注的圖像。具體來(lái)說(shuō)，可通過(guò)分析碘對(duì)比劑通過(guò)腦部的動(dòng)力學(xué)來(lái)估計(jì)腦血流量、腦血容量、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間，達(dá)峰時(shí)間以及殘余功能達(dá)峰時(shí)間。這些圖像有助于估計(jì)梗死核心以及缺血半暗帶的范圍，前者為損害不可逆的組織，后者為嚴(yán)重低灌注但有挽救可能的組織。研究處于晚期時(shí)間窗(腦卒中發(fā)病后6-24小時(shí))患者的血管內(nèi)治療時(shí)，研究者會(huì)采用CTP或多模式MRI(DWI和PWI)來(lái)識(shí)別缺血核心較小而半暗帶較大的患者。與CTA源圖像一樣，CTP源圖像也可用于分析。CTP源圖像所示的低密度區(qū)對(duì)應(yīng)梗死腦區(qū)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)與采用NCCT或CTA源圖像相比，采用CTP源圖像或腦血容量圖可提高ASPECTS評(píng)分識(shí)別不可逆性梗死和判斷臨床結(jié)局的準(zhǔn)確性。
MRI
腦部MRI
標(biāo)準(zhǔn)腦MRI方案可在緊急情況下可靠地診斷急性缺血性腦卒中和急性出血性腦卒中，此類方案包括常規(guī)T1加權(quán)、T2加權(quán)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)及T2*加權(quán)GRE序列聯(lián)合DWI。MRI的一個(gè)主要優(yōu)勢(shì)在于，DWI檢測(cè)急性缺血性腦卒中的敏感性遠(yuǎn)高于NCCT。此外，MRI檢測(cè)急性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的能力與NCCT相當(dāng)，而檢測(cè)慢性出血的能力優(yōu)于NCCT。因此有腦部MRI條件的醫(yī)院可采用MRI代替緊急CT。
MRI相比NCCT的主要缺點(diǎn)是費(fèi)用更高、不太普及且不容易安排(尤其是在緊急情況下)、患者不耐受或有禁忌癥，以及檢查時(shí)間更長(zhǎng)。但新型超速M(fèi)RI成像方案可將圖像采集時(shí)間從常規(guī)MRI的15-20分鐘縮短至最多5分鐘。一個(gè)腦卒中專科中心發(fā)現(xiàn)，在因疑似急性缺血性腦卒中行靜脈溶栓前，常規(guī)使用MRI來(lái)篩選患者可以實(shí)現(xiàn)而且安全。此外，短時(shí)MRI不會(huì)過(guò)度延遲治療，也不會(huì)導(dǎo)致結(jié)局更差。DWIDWI的基本原理在于MRI可顯示水的隨機(jī)布朗運(yùn)動(dòng)或彌散。
●急性缺血性損傷–發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，能量依賴性Na-K-ATP酶泵失效會(huì)造成滲透梯度，有利于水從間質(zhì)間隙轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)間隙，從而增大細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞外容量分?jǐn)?shù)的比值。細(xì)胞內(nèi)水分(細(xì)胞毒性水腫)不能像細(xì)胞外水分那樣自由彌散，DWI很容易顯示這種彌散受限或減少。DWI可在梗死發(fā)作后的3-30分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常，而此時(shí)常規(guī)MRI和CT結(jié)果仍然為正常。
除彌散減少外，血管源性水腫所致T2弛豫增加在DWI圖像中可表現(xiàn)為“穿透效應(yīng)”，導(dǎo)致血管源性水腫與細(xì)胞毒性水腫很難鑒別。但可通過(guò)比較DWI與表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)圖來(lái)解決這個(gè)難題。ADC圖可量化DWI上的彌散減少。對(duì)于急性缺血性腦卒中伴細(xì)胞毒性水腫，梗死組織中水彌散下降會(huì)導(dǎo)致DWI信號(hào)增強(qiáng)(高信號(hào))，ADC圖表現(xiàn)為相應(yīng)的信號(hào)降低。而血管源性水腫可能會(huì)因T2穿透效應(yīng)而增強(qiáng)DWI信號(hào)，但水彌散增加，所以ADC圖也表現(xiàn)為高信號(hào)。
急性缺血性腦卒中的水彌散下降僅持續(xù)1周左右。在經(jīng)過(guò)一個(gè)假性正常化階段后，亞急性晚期和慢性期的水彌散增加，并發(fā)生腦軟化和神經(jīng)膠質(zhì)增生。磁場(chǎng)強(qiáng)度更高(3T)的MRI和DWI在臨床上越來(lái)越常用。但只有少數(shù)研究評(píng)估過(guò)3T MRI的DWI是否比1.5T MRI更適合檢測(cè)早期(≤6小時(shí))和小梗死，而且結(jié)果混雜。雖然具有信噪比改善的優(yōu)點(diǎn)，但3T MRI也會(huì)引起成像偽影和幾何失真，可能會(huì)掩蓋早期缺血改變，尤其是靠近顱底的腦區(qū)。DWI的臨床效用對(duì)于癥狀發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)就診的患者，DWI診斷急性缺血性腦卒中的能力優(yōu)于NCCT。其依據(jù)是比較NCCT、DWI和FLAIR的研究，它們發(fā)現(xiàn)若患者在出現(xiàn)癥狀后的6小時(shí)內(nèi)就診，DWI信號(hào)異常對(duì)缺血性腦卒中的敏感性和特異性就都較高。不過(guò)偶有急性缺血性損傷患者的DWI正常。一項(xiàng)納入565例急性缺血性腦卒中患者的回顧性報(bào)道顯示，518例(92%)患者的DWI可見(jiàn)相關(guān)病灶，表明僅憑DWI可能會(huì)漏診8%的急性腦卒中患者。后續(xù)MRI或CT檢查可能會(huì)證實(shí)此類病例存在梗死。其中部分患者為腦干小面積腔隙性梗死，也有患者通過(guò)PWI查見(jiàn)DWI尚未顯示的缺血。即使對(duì)于延遲就診的亞急性缺血性腦卒中患者，DWI也可能提供除標(biāo)準(zhǔn)MRI外的其他有用臨床信息。一項(xiàng)前瞻性觀察研究納入了300例疑似腦卒中或TIA的患者(癥狀發(fā)作后延遲就診的中位時(shí)間為17日)，與T2加權(quán)成像相比，DWI為108例(36%)患者提供了額外的臨床信息(例如明確了診斷或受累血管分布區(qū))；這很可能改變42例(14%)患者的治療。評(píng)估急性缺血性腦卒中或TIA時(shí)，基線MRI發(fā)現(xiàn)多個(gè)彌散減少的病灶與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)。此外在不同時(shí)期存在多個(gè)DWI病灶(由ADC值確定)是未來(lái)缺血性事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。DWI-FLAIR不匹配DWI-FLAIR不匹配是指DWI可見(jiàn)符合急性梗死的高信號(hào)病灶，但FLAIR成像沒(méi)有相應(yīng)的信號(hào)異常(圖6)。這提示腦卒中相對(duì)急性(即4.5小時(shí)內(nèi))，還未進(jìn)展到FLAIR出現(xiàn)高信號(hào)的程度(提示血管源性水腫)。有臨床試驗(yàn)采用DWI-FLAIR不匹配來(lái)篩選患者，以確定腦卒中發(fā)病時(shí)間不明或無(wú)目擊者的患者能否行靜脈溶栓。
圖6 MRI顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞引起急性缺血性腦卒中的DWI-FLAIR錯(cuò)配
一位49歲的女性患者出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱和構(gòu)音障礙，癥狀出現(xiàn)72分鐘后到達(dá)急診，初始的NIHSS評(píng)分是13。腦MRI在DWI（A和B）上顯示左MCA區(qū)域有急性缺血性病變，F(xiàn)LAIR（C和D）上沒(méi)有實(shí)質(zhì)信號(hào)變化。MRA顯示左側(cè)MCA M1段閉塞，大腦遠(yuǎn)端動(dòng)脈區(qū)有側(cè)枝血流（E）。癥狀發(fā)現(xiàn)后140分鐘開(kāi)始靜脈溶栓。溶栓后DSA造影提示左側(cè)MCAM1段仍然閉塞（F），機(jī)械取栓后血管再通，TICI評(píng)分為3（G）。從就診到再通的時(shí)間為189分鐘（3小時(shí)9分鐘）。三個(gè)月時(shí)的mRS評(píng)分為0。
PWI PWI可顯示腦缺血區(qū)，而DWI顯示梗死引起的細(xì)胞毒性水腫?！穹椒èCPWI利用MRI技術(shù)來(lái)量化靜脈釓對(duì)比劑通過(guò)有灌注腦組織產(chǎn)生的磁敏感效應(yīng)。類似于上述CTP成像，分析對(duì)比劑通過(guò)腦組織的特點(diǎn)可生成腦灌注圖像。這些圖像可顯示腦灌注的不同特點(diǎn)，包括腦血流量、腦血容量、平均通過(guò)時(shí)間、對(duì)比增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)間以及殘余功能達(dá)峰時(shí)間。除PWI外，動(dòng)脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling, ASL)MRI也可評(píng)估腦灌注。ASL對(duì)進(jìn)入腦部的血液進(jìn)行磁性標(biāo)記，而非采用血管內(nèi)對(duì)比劑。在出現(xiàn)腦卒中癥狀后24小時(shí)內(nèi)行ASL成像時(shí)，結(jié)果可見(jiàn)灌注缺損和彌散-灌注不匹配。此外，ASL的灌注不對(duì)稱似乎與腦卒中嚴(yán)重程度和結(jié)局相關(guān)。PWI/DWI不匹配PWI/DWI不匹配是指PWI顯示較大缺血區(qū)(即半暗帶或嚴(yán)重低灌注區(qū))，而DWI顯示較小的不可逆性缺血損傷區(qū)(即梗死核心)(圖7和圖8和圖9)。該現(xiàn)象可用于篩選因腦組織尚可挽救而有可能獲益于再灌注治療的患者。DEFUSE 3試驗(yàn)納入了處于晚期時(shí)間窗(距最后狀況良好已過(guò)去6-16小時(shí))的急性缺血性腦卒中患者，使用CT或磁共振灌注成像來(lái)篩選需要機(jī)械取栓的患者。該試驗(yàn)顯示，無(wú)論是CT還是MRI來(lái)篩選出的患者，血管內(nèi)取栓都產(chǎn)生了益處，但PWI篩選的患者比CTP篩選的患者受益更大。
圖7典型的DWI-PWI不匹配（A） 彌散加權(quán)圖像（DWI）。（B） DWI異常病變（紅色顯示）和低灌注病變（綠色顯示）疊加在DWI上。（C）去除其他圖像后DWI異常病變及灌注不足病變。
圖8急性缺血性腦卒中患者的彌散和灌注加權(quán)序列顯示大的核心-缺血半暗帶不匹配
圖9急性缺血性腦卒中患者的腦MRI顯示彌散和灌注加權(quán)序列上的小的核心-缺血半暗帶錯(cuò)配
磁敏感加權(quán)MRI序列越來(lái)越多的證據(jù)表面，磁敏感加權(quán)MRI成像(如T2*加權(quán)GRE)有助于早期檢測(cè)累及MCA或頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery, ICA)的急性血栓形成和閉塞。急性血栓性閉塞可能表現(xiàn)為局灶MCA或ICA低信號(hào)，常呈曲線形；低信號(hào)區(qū)血管的直徑比對(duì)側(cè)未受累血管大。這種表現(xiàn)稱為“磁敏感征”，與NCCT所示“MCA高密度征”類似。一項(xiàng)回顧性研究納入了42例MCA供血區(qū)腦卒中患者，在腦卒中發(fā)作95-360分鐘后實(shí)施MRI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30例(71%)患者存在磁敏感征，特異性為100%。與MRA相比，其整體敏感性為83%，但因閉塞位置而有很大差異，對(duì)MCA分叉部遠(yuǎn)端閉塞的敏感性為38%，而對(duì)MCA主干附近閉塞的敏感性為97%。磁敏感加權(quán)MRI序列也有助于檢測(cè)急性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，尤其是在動(dòng)脈內(nèi)治療后疑似出血的患者，此時(shí)NCCT不易區(qū)分滯留的對(duì)比劑與血液。MRA很多醫(yī)療中心都已將MRA納入了急性缺血性腦卒中的MRI評(píng)估，以檢測(cè)動(dòng)脈狹窄或閉塞。與更成熟的時(shí)間飛躍(time of flight, TOF)技術(shù)相比，對(duì)比增強(qiáng)MRA有望改善顱內(nèi)大血管的成像。多項(xiàng)研究發(fā)，與DSA相比，對(duì)比增強(qiáng)MRA檢測(cè)顱內(nèi)大血管狹窄和閉塞的敏感性為86%-97%，特異性為62%-91%。
數(shù)字減影血管造影
DSA通過(guò)置于頸部(即頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈)和頭部(腦動(dòng)脈)大動(dòng)脈的導(dǎo)管選擇性注入對(duì)比劑來(lái)顯示腦血管。其仍是確定動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度和有無(wú)血管病變或血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，其可提供側(cè)支血流和灌注狀態(tài)的信息。
DSA很少用于分診急性缺血性腦卒中患者，主要有兩個(gè)原因。首先，DSA不如CTA和MRA普及。其次，DSA有腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，盡管風(fēng)險(xiǎn)較低。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為0.14%-1%，短暫性缺血的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為0.4%-3%。
腦部大動(dòng)脈閉塞所致急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療(即機(jī)械取栓)需要使用DSA。DSA的應(yīng)用在2015年里開(kāi)始增加，因?yàn)楫?dāng)時(shí)有5項(xiàng)大規(guī)模試驗(yàn)發(fā)表，都證明腦卒中發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)行血管內(nèi)治療有益。2018年里又有兩項(xiàng)里程碑式的試驗(yàn)發(fā)表，進(jìn)一步增加了DSA的應(yīng)用，它們都表明機(jī)械取栓在6小時(shí)時(shí)間窗之后仍然有益。
超聲方法
頸動(dòng)脈雙功能超聲檢查(carotid duplex ultrasound, CDUS)和經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler, TCD)均為無(wú)創(chuàng)檢查，可分別對(duì)顱外和顱內(nèi)大血管行神經(jīng)血管評(píng)估。頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈雙功能超聲以及TCD通常是擇期的非緊急獨(dú)立檢查，用于評(píng)估可能是由大動(dòng)脈問(wèn)題引起的TIA和缺血性腦卒中。現(xiàn)已明確，經(jīng)彩色血流引導(dǎo)雙功能超聲可對(duì)顱外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性評(píng)估。
TCD
TCD超聲利用低頻(2MHz)脈沖聲波穿透骨骼，并使顱內(nèi)Willis環(huán)血管顯像。其作為顱內(nèi)血管通暢性的無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法已得到廣泛認(rèn)可。對(duì)于急性腦卒中患者，TCD可檢測(cè)顱內(nèi)血管狹窄、發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)通路、實(shí)時(shí)探測(cè)栓子以及監(jiān)測(cè)溶栓后再灌注。主要缺點(diǎn)包括依賴操作者的水平、聲窗透聲不良(即在15%的病例中無(wú)法使血流顯像)，以及對(duì)椎基底動(dòng)脈血流不敏感。
雙功能超聲聯(lián)合TCD 一些小型研究評(píng)估了緊急雙功能超聲聯(lián)合TCD。例如一項(xiàng)納入150例患者的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合方法可有效檢出適合介入治療的動(dòng)脈病變。這種方法的主要局限為，許多醫(yī)療中心因缺乏有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師而無(wú)法開(kāi)展緊急檢查。
總結(jié)與推薦
影像學(xué)檢查的目的
對(duì)于疑似急性缺血性腦卒中的患者，早期神經(jīng)影像學(xué)檢查的目的是排除出血、排除類似腦卒中的疾病、發(fā)現(xiàn)早期梗死征象、明確梗死核心和缺血半暗帶范圍，以及顯示頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈的狀態(tài)。
初始腦影像學(xué)檢查大多數(shù)中心都首選頭部CT平掃(NCCT)來(lái)評(píng)估早期急性腦卒中，因?yàn)樵摲ㄆ占?、掃描迅速且?duì)顱內(nèi)出血敏感。MRI加彌散加權(quán)成像(DWI)比NCCT更適合檢測(cè)急性缺血性腦卒中，以及排除類似腦卒中的疾病。此外，MRI能夠可靠地檢出急性顱內(nèi)出血，但在大多數(shù)中心都無(wú)法迅速開(kāi)展，且更易受限于患者禁忌證或不耐受。血管成像若患者適合機(jī)械取栓，那就必須通過(guò)神經(jīng)血管成像(即血管造影)來(lái)證實(shí)有無(wú)大動(dòng)脈閉塞。這也是缺血性腦卒患者評(píng)估栓塞和低血流量潛在來(lái)源的重要方法。無(wú)創(chuàng)方法十分普及，通常用于篩查患者，包括CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)。腦部大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療(即機(jī)械取栓)需要數(shù)字減影血管造影(DSA)。梗死核心和缺血半暗帶成像如果檢查結(jié)果可能影響治療決策，如是否應(yīng)在晚期時(shí)間窗(即距最后狀況良好已過(guò)去6小時(shí)以上)行機(jī)械取栓，那就應(yīng)采用DWI和灌注加權(quán)MRI(PWI)或CT灌注成像(CTP)來(lái)評(píng)估梗死核心和缺血半暗帶。
