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中年男子突發(fā)言語(yǔ)不利,上肢活動(dòng)不靈是何原因?:
百萬(wàn)醫(yī)護(hù)都在兼職、學(xué)習(xí)、交流
  愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編醫(yī)師
摘要

【基本信息】男、45歲、0

【發(fā)病原因】病因不明

【臨床診斷】1.腦梗死 支架取栓術(shù)后 2.高血壓病(2級(jí),很高危)

【治療方案】尿激酶120萬(wàn)U靜脈溶栓+阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集+丁苯酞氯化鈉改善側(cè)支循環(huán)等對(duì)癥治療

【治療結(jié)果】病情好轉(zhuǎn)

【病案重點(diǎn)】腦梗死

【病案介紹】

主訴

言語(yǔ)不利、左上肢活動(dòng)不靈4小時(shí)。

現(xiàn)病史

患者4小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不利,尚能正常交流,伴左上肢活動(dòng)不靈,表現(xiàn)為左上肢抬舉費(fèi)力,左手握力差,不能持物,可獨(dú)立行走。無(wú)復(fù)視、眩暈、意識(shí)障礙,無(wú)肢體抽搐、二便失禁。急來(lái)院就診,遂以“腦血管病”收入神經(jīng)內(nèi)科。

既往史

“腦梗死”病史6年,未遺留明顯后遺癥,平素規(guī)律口服“阿司匹林腸溶片0.1g qd、阿托伐他汀20mg qn”?!案哐獕翰 辈∈?年,未服用藥物,未監(jiān)測(cè)血壓。

查體

中年男性,神志清,精神一般。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體:言語(yǔ)欠流利,余顱神經(jīng)陰性。左上肢近端肌力3-4級(jí),遠(yuǎn)端肌力2級(jí),余肢體肌力5級(jí)。肌張力正常。深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。左上肢共濟(jì)檢查不合作,余肢體共濟(jì)檢查穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分:3分。

輔助檢查

顱腦CT示腦內(nèi)軟化灶。

【診治過(guò)程】

初步診斷

1.腦梗死 2.高血壓?。?級(jí),很高危)

診斷依據(jù)

1. 中年男性,既往“高血壓病、腦梗死”病史。 

2. 言語(yǔ)不利、左上肢活動(dòng)不靈4小時(shí)。 

3. 查體:Bp:168/86 mmHg。言語(yǔ)欠流利,余顱神經(jīng)陰性。左上肢近端肌力3-4級(jí),遠(yuǎn)端肌力2級(jí),余肢體肌力5級(jí)。肌張力正常。深淺感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常。左上肢共濟(jì)檢查不合作,余肢體共濟(jì)檢查穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分:3分。 

4. 輔助檢查:顱腦CT示腦內(nèi)軟化灶。

鑒別診斷

1. 腦出血:多于活動(dòng)中起病,病情進(jìn)展快,發(fā)病時(shí)血壓明顯升高,有神經(jīng)科定位體征,腦CT發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。該患者顱腦CT未見(jiàn)出血,可排除。 

2. 顱內(nèi)占位性病變:顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病,出現(xiàn)偏癱等局灶性體征,顱內(nèi)壓增高征象不明顯時(shí)易與腦梗死混淆,MRI檢查有助于確診,該患者需進(jìn)一步排除。

診治經(jīng)過(guò)

入院后給予以下治療:1.尿激酶120萬(wàn)U靜脈溶栓;2.阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集;3.丁苯酞氯化鈉改善側(cè)支循環(huán);4.依達(dá)拉奉右莰醇清除自由基;5.雷貝拉唑腸溶膠囊抑酸護(hù)胃;6.瑞舒伐他汀降脂、穩(wěn)定斑塊;7.苯磺酸氨氯地平控制血壓;8.復(fù)方甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白減輕腦水腫。 患者中年男性,急性起病,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀,顱腦CT已排除新發(fā)腦出血,考慮急性腦梗死,處于溶栓時(shí)間窗內(nèi),經(jīng)與患者及家屬充分溝通,簽署腦梗死溶栓知情同意書(shū),給予尿激酶120萬(wàn)U靜脈溶栓,溶栓15分鐘,患者左上肢肌力4級(jí),言語(yǔ)較流利,NIHSS評(píng)分2分。溶栓結(jié)束后,患者出現(xiàn)雙眼向右側(cè)凝視,左側(cè)肢體偏癱,左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。立即復(fù)查顱腦CT未見(jiàn)新發(fā)腦出血,考慮大血管病變,定位右側(cè)大腦中動(dòng)脈,行急癥腦血管造影術(shù)示右側(cè)大腦中動(dòng)脈起始段閉塞,給予支架機(jī)械取栓,順利開(kāi)通右側(cè)大腦中動(dòng)脈,手術(shù)順利,術(shù)后查體凝視緩解,左側(cè)肢體肌力2-3級(jí),左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。繼續(xù)給予抗栓、活血化瘀、減輕腦水腫等藥物,降低過(guò)度灌注風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)護(hù)理,避免下肢靜脈血栓、墜積性肺炎發(fā)生。行顱腦磁共振檢查示右側(cè)大腦半球大面積急性或亞急性腦梗死,兩側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段、左側(cè)大腦后動(dòng)脈變細(xì)狹窄?;颊咦≡?4天好轉(zhuǎn)出院,出院時(shí)查體言語(yǔ)較流利,左側(cè)鼻唇溝淺,左側(cè)口角低。伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力4+級(jí)。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

診斷結(jié)果

1.腦梗死 支架取栓術(shù)后  2.高血壓?。?級(jí),很高危)

【分析總結(jié)】

根據(jù)患者病史、體征及影像學(xué)檢查,急性腦梗死診斷明確。急性腦梗死是各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙,又無(wú)充分側(cè)支循環(huán)代償供血時(shí)導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死,進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥候群。腦血栓形成是最常見(jiàn)的類(lèi)型。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位。大腦中動(dòng)脈主干閉塞表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及偏盲,伴頭、眼向病灶側(cè)凝視,可出現(xiàn)意識(shí)障礙、完全性失語(yǔ)癥、體象障礙等。該患者經(jīng)尿激酶靜脈溶栓治療,溶栓過(guò)程中癥狀一過(guò)性改善,出現(xiàn)迅速進(jìn)展,排除腦出血后,考慮大血管病變,發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)考慮大血管狹窄或閉塞引起的缺血性腦卒中,需要積極取栓治療,有效降低缺血性卒中的致殘率,該患者給予了積極取栓治療,使閉塞血管開(kāi)通。手術(shù)順利,癥狀明顯改善,術(shù)后恢復(fù)較理想,提高了患者的生活質(zhì)量。院外應(yīng)積極安全啟動(dòng)卒中的二級(jí)預(yù)防,如戒煙,控制血壓,吸煙可加速血管硬化,而高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素,卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為血壓正常者的4倍。
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