摘 要：目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)活血化瘀類(lèi)中成藥治療神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondyloticradiculopathy，CSR）的臨床有效性及安全性。方法 通過(guò)檢索建庫(kù)以來(lái)至2021年4月數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Cochrane Library）中符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的活血化瘀類(lèi)中成藥治療CSR隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlledtrials，RCTs），提取篩選出的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Review Manager 5.3軟件對(duì)臨床總有效率、治愈率、視覺(jué)疼痛模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、疼痛等級(jí)評(píng)定指數(shù)（pain rating index，PRI）評(píng)分、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（pesent pain intensity，PPI）評(píng)分、不良反應(yīng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，對(duì)于研究數(shù)目≥10的結(jié)局指標(biāo)以漏斗圖和Egger’s回歸圖表示發(fā)表偏倚，按照GRADE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果 共納入23項(xiàng)RCTs，總樣本數(shù)量為2110例，其中治療組1063例，對(duì)照組1047例。Meta分析結(jié)果顯示，活血化瘀類(lèi)中成藥聯(lián)合非藥物組在提高總有效率 [OR＝4.16，95% CI (3.02，5.72)，P＜0.00001]、提高治愈率 [OR＝2.31，95% CI (1.84，2.89)，P＜0.00001]、降低VAS評(píng)分 [SMD＝?2.28，95% CI (?3.19，?1.38)，P＜0.00001]、降低PPI評(píng)分 [SMD＝?0.58，95% CI (?0.88，?0.29)，P＝0.0001] 方面均優(yōu)于非藥物組治療，并且不良反應(yīng)較少 [OR＝0.22，95% CI (0.11，0.45)，P＜0.0001]。兩組在降低PRI評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD＝?1.35，95% CI (?3.13，0.43)，P＝0.14]?？傆行屎椭斡?項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)發(fā)表偏倚結(jié)果提示，總有效率的納入文獻(xiàn)可能存在潛在的發(fā)表偏倚。結(jié)論 活血化瘀類(lèi)中成藥聯(lián)合非藥物治療CSR對(duì)比非藥物不僅在臨床療效方面具有優(yōu)勢(shì)，而且更加安全。但目前研究的樣本量較少，文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)較低。因此需要大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCTs，以提高驗(yàn)證結(jié)論的準(zhǔn)確性。
神經(jīng)根型頸椎?。╟ervicalspondylotic radiculopathy，CSR）是由于頸椎間盤(pán)退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。CSR的主要癥狀為沿神經(jīng)根支配區(qū)的上肢麻木和（或）放射痛、發(fā)僵感。CSR在各型頸椎病中發(fā)病率最高，占60%～70%[1]。頸椎病的發(fā)病總體呈現(xiàn)出逐年升高和年輕化的趨勢(shì)[2]。CSR造成的頸神經(jīng)根性疼痛會(huì)嚴(yán)重影響正常生活工作，給患者帶來(lái)極大的痛苦。目前治療CSR的手段包括非手術(shù)和手術(shù)療法，大部分CSR患者經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良[3]。在非手術(shù)治療中，中醫(yī)藥保守治療展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)[4-5]。中醫(yī)藥保守治療主要包括中藥、手法、針刺等。中醫(yī)認(rèn)為CSR屬于“項(xiàng)痹病”“痹癥”的范疇。有研究通過(guò)真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)CSR患者中醫(yī)辨證多屬氣滯血瘀證，基本病機(jī)是“經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛”[6]。中成藥作為中醫(yī)藥現(xiàn)代化的產(chǎn)品，具有服用簡(jiǎn)便、易于攜帶的優(yōu)勢(shì)，常見(jiàn)的劑型主要包括中藥傳統(tǒng)劑型（丸、散、膏等）和中藥現(xiàn)代劑型（顆粒劑、片劑、膠囊劑、合劑等）。常見(jiàn)的活血化瘀中成藥有頸舒顆粒、頸痛顆粒、痹祺膠囊等。常見(jiàn)的中藥組成包括：當(dāng)歸、川芎、三七、紅花、桂枝、丹參、牛膝等[7]，具有活血化瘀、溫經(jīng)止痛、益氣養(yǎng)血的作用，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、榮養(yǎng)經(jīng)脈之目的。目前，雖然有關(guān)于活血化瘀類(lèi)中成藥聯(lián)合非藥物對(duì)比非藥物治療CSR的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolled trials，RCTs），然而其有效性及安全性仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。本研究按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法和GRADE方法，客觀(guān)的評(píng)價(jià)活血化瘀類(lèi)中成藥聯(lián)合非藥物對(duì)比非藥物治療CSR的臨床有效性及安全性，為臨床實(shí)際應(yīng)用提供參考依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的PICOS原則來(lái)制定納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象（paticipation）：患者的性別、年齡、病例來(lái)源沒(méi)有限制。符合CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《第二屆頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要》[8]或《第三屆全國(guó)頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要》[9]或《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]。②治療組（intervention）：對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血化瘀類(lèi)中成藥。③對(duì)照組（control）：非藥物干預(yù)措施，如針刺、針刀、手法、牽引等。④結(jié)局指標(biāo)（outcome）：總有效率、治愈率、不良反應(yīng)情況、視覺(jué)疼痛模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、疼痛等級(jí)評(píng)定指數(shù)（painrating index，PRI）評(píng)分、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（pesent pain intensity，PPI ）評(píng)分。⑤研究類(lèi)型（study）：RCT，無(wú)論盲法采用與否。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn)或者數(shù)據(jù)相似的文獻(xiàn)；②綜述、Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、會(huì)議報(bào)道、個(gè)案報(bào)道、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)；③統(tǒng)計(jì)方法不當(dāng)或數(shù)據(jù)資料不適合Meta分析的文獻(xiàn)。
1.2 文獻(xiàn)檢索
1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索自建庫(kù)以來(lái)至2021年4月31日的中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及英文數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、EMbase、Cochrane Library。
1.2.2 檢索詞 中文檢索詞如：神經(jīng)根型頸椎病、頸椎病、頸肩痛、片、丸、散、膠囊、顆粒、沖劑、口服液、隨機(jī)、隨機(jī)對(duì)照、RCT等。英文檢索詞如：cervicalspondylotic radiculopathy、nerve root type cervical spondylosis、cervical spondylosis、tablet、pill、powder、capsule、granule、oral liquid、randomized、randomized control、RCT等。根據(jù)主題詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整檢索方式并進(jìn)行多次全面檢索，如字段限定檢索，包括主題、摘要、全文等，以及MeSH主題詞檢索、EMtree主題詞檢索等。
＝神經(jīng)根型頸椎病) OR (SU＝頸椎病) OR (SU＝頸肩痛)] AND [(SU＝丸) OR (SU＝散) OR (SU＝片) OR (SU＝片) OR (SU＝膠囊) OR (SU＝顆粒) OR (SU＝?jīng)_劑) OR (SU＝口服液)]AND [(AB＝隨機(jī)) OR (AB＝隨機(jī)對(duì)照) OR (AB＝RCT)]；SU表示主題，AB表示摘要。PubMed全文數(shù)據(jù)庫(kù)：#1：cervical spondylotic radiculopathyOR nerve root type cervical spondylosis OR neck pain with radiculopathy ORcervical radiculopathy；#2：tablet ORpill OR powder
1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)管理
由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的文獻(xiàn)篩選員根據(jù)擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初選，如果出現(xiàn)意見(jiàn)分歧則由第3位研究者參與討論并協(xié)商決定，然后把各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的文獻(xiàn)分別導(dǎo)入EndNote X9軟件中排除重復(fù)文獻(xiàn)，再按照文獻(xiàn)題目及摘要排除不符合研究的文獻(xiàn)，篩選出合格的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，利用Excel表格提取合格文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息（第1作者、發(fā)表年份、治療組及對(duì)照組樣本量、性別、年齡組成等基本信息、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等），必要時(shí)可與文獻(xiàn)作者取得聯(lián)系，明確研究相關(guān)信息。
1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)
由2名研究員對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并按照“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具中的7個(gè)的項(xiàng)目：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、受試者和研究者的盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)者的盲法、不完整數(shù)據(jù)報(bào)道、選擇性結(jié)果報(bào)告和其他偏倚，對(duì)每一項(xiàng)納入文獻(xiàn)做出“低風(fēng)險(xiǎn)（low risk）”“高風(fēng)險(xiǎn)（high risk）”“不清楚風(fēng)險(xiǎn)（unclear risk）”的判斷，如果出現(xiàn)意見(jiàn)分歧則由第3位研究者參與討論并協(xié)商決定，最終生成偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。
1.5 證據(jù)質(zhì)量
采用GRADE評(píng)價(jià)方法對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。GRADE在干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)中可能降低證據(jù)質(zhì)量的5個(gè)因素：偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、不精確性、間接性及發(fā)表偏倚。利用GRADEpro軟件分別對(duì)上述5個(gè)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)并將證據(jù)質(zhì)量分為以下4種級(jí)別：高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量、極低質(zhì)量，級(jí)別的高低代表證據(jù)的強(qiáng)弱。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
運(yùn)用ReviewManager 5.3軟件行分析。對(duì)于二分類(lèi)變量使用比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），連續(xù)性變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）和95% CI作為合并統(tǒng)計(jì)量。若P≥0.1、I2≤50%認(rèn)為各研究之間不存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)；若P＜0.1、I2＞50%認(rèn)為各研究之間存在明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析，探討產(chǎn)生異質(zhì)性可能的原因。對(duì)納入研究數(shù)≥10的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，運(yùn)用Review Manager 5.3軟件及Stata 15軟件繪制漏斗圖及Egger’s回歸圖，根據(jù)漏斗圖的對(duì)稱(chēng)程度及Egger’s檢驗(yàn)分析發(fā)表偏倚情況。
2 結(jié)果
2.1 檢索流程
按照檢索策略，經(jīng)初篩共檢索出3372篇文獻(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)格篩選、剔除等，最終納入23篇[12-34]符合此次標(biāo)準(zhǔn)的研究，均為中文文獻(xiàn)。具體文獻(xiàn)檢索流程嚴(yán)格按照PRISMA文獻(xiàn)納入流程圖繪制，見(jiàn)圖1。
2.2 納入研究臨床特征
2.2.1 研究對(duì)象 本研究共納入病例共2110例，其中治療組共納入1063例，對(duì)照組共納入1047例。所有納入的23篇文獻(xiàn)均對(duì)受試者有明確的納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)。其中有18項(xiàng)研究[12-18,20-29,33]描述了治療組與對(duì)照組基線(xiàn)資料具有可比性，組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線(xiàn)信息主要包括性別、年齡及病程。剩余5項(xiàng)研究[19,30-32,34]未具體提供基線(xiàn)的信息，僅用文字提及基線(xiàn)具有可比性。具體文獻(xiàn)的臨床特征情況見(jiàn)表1。
中成藥＋針刺治療，有9項(xiàng)研究[13-14,17-18,24,28,31-33]干預(yù)措施為活血化瘀類(lèi)中成藥＋手法（推拿）治療，有5項(xiàng)研究[15-16,20,22-23]干預(yù)措施為活血化瘀類(lèi)中成藥＋牽引治療，有4項(xiàng)研究[19,25,29-30]干預(yù)措施為活血化瘀類(lèi)中成藥＋手法（推拿）＋牽引治療，有1項(xiàng)研究[34]干預(yù)措施為活血化瘀類(lèi)中成藥＋手法＋牽引＋針刺治療。雖然治療組使用的活血化瘀類(lèi)中成藥組成不完全統(tǒng)一，但是總體以活血化瘀為治療基本大法，配合養(yǎng)血行氣、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎活血等中藥。具體見(jiàn)表2。
2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)
使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的23篇文獻(xiàn)方法質(zhì)量學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，見(jiàn)圖2。有9項(xiàng)研究[12-14,16-17,22,27,29-30]采用隨機(jī)數(shù)字表法，有1項(xiàng)研究[15]運(yùn)用軟件隨機(jī)，有2項(xiàng)研究[21,26]按照患者的就診順序隨機(jī)，有11項(xiàng)研究[18-20,23-25,28,31-34]僅提到“隨機(jī)”二字。在分配隱藏及盲法方面，僅有1項(xiàng)研究[24]提到對(duì)醫(yī)生和患者的盲法，剩余研究均未提及分配隱藏或盲法的實(shí)施。所有納入的研究均報(bào)告試驗(yàn)的結(jié)局，體現(xiàn)完整性。在其他偏倚方面，所有納入的文獻(xiàn)均未提及。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。
2.4 Meta分析結(jié)果
2.4.1 總有效率 共納入22項(xiàng)研究[12,14-34]，納入受試者共2030例，其中治療組1023例，對(duì)照組1007例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，P＝1.00、I2＝0，各項(xiàng)研究結(jié)果之間無(wú)明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)見(jiàn)圖3。
納入受試者共1653例，其中治療組834例，對(duì)照組819例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，P＝0.94、I2＝0，各項(xiàng)研究結(jié)果之間無(wú)明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組在提高治愈率方面具有優(yōu)勢(shì)，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝2.31，95% CI (1.84，2.89)，P＜0.000 01]，見(jiàn)圖4。
2.4.3 VAS評(píng)分 共納入7項(xiàng)研究[12-14,27,29-30,34]，納入受試者共616例，其中治療組311例，對(duì)照組305例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，P＜0.000 01、I2＝95%，各項(xiàng)研究結(jié)果之間存在一定的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組在改善VAS評(píng)分方面具有優(yōu)勢(shì)，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD＝?2.28，95% CI (?3.19，?1.38)，P＜0.000 01]，見(jiàn)圖5。
由于VAS評(píng)分的異質(zhì)性較高，采用逐一剔除納入研究的方法進(jìn)行敏感性分析，以明確結(jié)論的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，逐一剔除每一項(xiàng)研究后重新進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)量結(jié)果變化不明顯。通過(guò)改變合并效應(yīng)量統(tǒng)計(jì)分析模型進(jìn)行敏感性分析，改變統(tǒng)計(jì)分析模型為固定效應(yīng)模型后，結(jié)果顯示[SMD＝?1.53，95% CI (?1.72，?1.34)，P＜0.000 01]，與對(duì)照組相比，治療組在改善VAS評(píng)分方面具有優(yōu)勢(shì)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，通過(guò)逐一剔除納入研究法和更換模型法進(jìn)行敏感性分析均顯示VAS評(píng)分的合并效應(yīng)量變化不明顯。
為了明確VAS評(píng)分的異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)VAS評(píng)分進(jìn)行亞組分析，以干預(yù)時(shí)間、平均病程、樣本量、發(fā)表年份作為因子進(jìn)行分析，見(jiàn)表3?？梢钥闯?，引起本研究高異質(zhì)性來(lái)源可能是干預(yù)時(shí)間、平均病程、樣本量、發(fā)表年份。
2.4.4 PRI評(píng)分 共納入2項(xiàng)研究[12,14]，納入受試者共180例，其中治療組90例，對(duì)照組90例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示P＜0.000 01、I2＝96%，各項(xiàng)研究結(jié)果之間存在一定的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)照組和治療組?1.35，95% CI (?3.13，0.43)，P＝0.14]，見(jiàn)圖6。
Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組在改善PPI方面具有優(yōu)勢(shì)，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [SMD＝?0.58，95% CI (?0.88，?0.29)，P＝0.000 1]，見(jiàn)圖7。
2.4.6 不良事件 共納入6項(xiàng)研究[12,15,17,21,27,33]，納入受試者共564例，其中治療組282例，對(duì)照組282例。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，P＝0.22、I2＝34%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，治見(jiàn)圖8。
2.4.8 GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入研究的關(guān)鍵性結(jié)局指標(biāo)（總有效率、治愈率、VAS評(píng)分、PRI評(píng)分、PPI評(píng)分、不良事件發(fā)生率）進(jìn)行GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)，有以下5項(xiàng)因素可以降低證據(jù)等級(jí)分別為偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、不精確性、間接性和發(fā)表偏倚。
總有效率、治愈率、不良事件發(fā)生率及PPI評(píng)分均為低質(zhì)量證據(jù)，PRI評(píng)分及VAS評(píng)分均為極低質(zhì)量證據(jù)。納入的所有研究均直接報(bào)告了結(jié)局指標(biāo)，降級(jí)原因：①對(duì)于偏倚風(fēng)險(xiǎn)而言，部分研究未說(shuō)明具體的隨機(jī)方法，納入的所有研究均未提及分配隱藏的具體實(shí)施過(guò)程，對(duì)于盲法的實(shí)施及實(shí)施對(duì)象大部分研究并未說(shuō)明，由于無(wú)法獲得研究的計(jì)劃書(shū)，故無(wú)法判斷選擇性報(bào)告的結(jié)果；②VAS評(píng)分和PRI評(píng)分存在一定的異質(zhì)性；③納入研究的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，以上均是導(dǎo)致證據(jù)等級(jí)降低的原因。具體見(jiàn)表4。
CSR是臨床常見(jiàn)的頸椎病的類(lèi)型，其主要癥狀為頸部疼痛、僵直、活動(dòng)受限，伴單（雙）側(cè)上肢放射性麻木或疼痛等。CSR屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹病”“痹癥”的范疇，各醫(yī)家認(rèn)為項(xiàng)痹病的病因病機(jī)基本是由于慢性勞累、長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案工作或外感風(fēng)寒濕邪侵襲，導(dǎo)致痹阻經(jīng)脈，氣血不暢，不通則痛，造成頸項(xiàng)部疼痛，故其治療原則主要以活血通絡(luò)、舒筋止痛為主。中成藥可以根據(jù)需要制成不同的劑型，具有方便攜帶，易于服用的優(yōu)勢(shì)而被廣大患者所接受?；钛鲱?lèi)中成藥在治療CSR取得了較好的療效[35]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)許多活血化瘀類(lèi)中藥具有改善血液循環(huán)、降低炎性介質(zhì)釋放等作用。例如，葛根素還可以通過(guò)調(diào)解鈣離子的釋放，緩解肌肉痙攣以及延緩頸椎間盤(pán)退變[39]。朱傳武等[40]發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方（丹參、葛根、川芎、三七等）聯(lián)合電脈沖可以改善頸椎病動(dòng)物模型大鼠血液流變性異常，降低血液黏度、抑制紅細(xì)胞聚集并改善其變形性、抑制血小板聚集，從而提高血流灌注，改善微循環(huán)，增加組織和器官的血液供應(yīng)。
本研究Meta結(jié)果顯示，活血化瘀類(lèi)中成藥聯(lián)合非藥物治療CSR在提高臨床總有效率、治愈率，改善VAS評(píng)分、PPI評(píng)分方面優(yōu)于非藥物的治療，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，活血化瘀類(lèi)中成藥聯(lián)合非藥物組的不良事件發(fā)生率較非藥物組治療低，不良事件主要包括上腹脹悶及惡心嘔吐。通過(guò)對(duì)總有效率和治愈率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，結(jié)果提示納入研究的總有效率可能存在潛在的發(fā)表偏倚。通過(guò)逐大多數(shù)研究者只對(duì)陽(yáng)性結(jié)果感興趣，從而更偏向于陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)表。另外，一些臨床試驗(yàn)研究是由營(yíng)利性機(jī)構(gòu)贊助，這會(huì)更利于獲得新治療方法的陽(yáng)性結(jié)果。因此，建議在研究設(shè)計(jì)階段對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防，例如，研究者應(yīng)提前注冊(cè)試驗(yàn)計(jì)劃書(shū)以防止在實(shí)施過(guò)程中的以偏概全。此外，在研究成果發(fā)表階段，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)鼓勵(lì)研究者如實(shí)簡(jiǎn)要發(fā)表研究的陰性結(jié)果，同時(shí)應(yīng)避免同行評(píng)議的雙重標(biāo)準(zhǔn)或利益沖突。
本研究采用GRADE證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)了總有效率、治愈率、VAS評(píng)分、PRI總分、PPI評(píng)分、不良事件發(fā)生率的結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示，總有效率、治愈率、不良事件發(fā)生率及PPI評(píng)分均為低質(zhì)量證據(jù)，PRI總分及VAS評(píng)分均為極低質(zhì)量證據(jù)。北美脊柱協(xié)會(huì)推薦將頸椎傷殘指數(shù)（neck disability index，NDI）、生活質(zhì)量量表和VAS評(píng)分作為評(píng)估神經(jīng)根型頸椎病治療效果的觀(guān)察指標(biāo)[42]。雖然本研究顯示VAS評(píng)分證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)量，但是這可能與納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及異質(zhì)性較大等因素有關(guān)。另外，從本研究的結(jié)局指標(biāo)來(lái)看，沒(méi)有文獻(xiàn)將生活質(zhì)量評(píng)價(jià)及NDI指數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，這提示在研究設(shè)計(jì)中應(yīng)該合理選取觀(guān)察指標(biāo)，不僅需要考慮疾病對(duì)患者癥狀、軀體功能等生理情況的影響，更要重視疾病對(duì)患者精神健康、社會(huì)關(guān)系、情感職能的影響。由于總有效率與治愈率2項(xiàng)指標(biāo)的定義標(biāo)準(zhǔn)不一，是導(dǎo)致其作為GRADE證據(jù)等級(jí)降低的原因。值得注意的是，納入研究的結(jié)局指標(biāo)均缺乏遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)情況，從而會(huì)影響結(jié)論的外推性。因此，在今后的研究中有待完善遠(yuǎn)期的隨訪(fǎng)研究，加強(qiáng)對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的控制，以提高證據(jù)質(zhì)量等級(jí)。
本研究的局限性：①納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，因此可能造成語(yǔ)種限制的偏倚；②納入的樣本量較少，在一定程度會(huì)影響檢驗(yàn)效能；③納入研究的方法學(xué)質(zhì)量不高，在臨床實(shí)踐中，雖然手法、針刺等操作性治療手段，對(duì)實(shí)施者以及參與者設(shè)盲是不切實(shí)際的，但是建議數(shù)據(jù)采集整理、統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法以減少測(cè)量偏倚，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性；④研究中沒(méi)有涉及隨訪(fǎng)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效等重要結(jié)局指標(biāo)無(wú)法獲得準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。
綜上所述，建議臨床試驗(yàn)報(bào)告應(yīng)嚴(yán)格遵循中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范，如CONSORT聲明或者CONSORT擴(kuò)展聲明。研究質(zhì)量方法學(xué)應(yīng)嚴(yán)格參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具具體說(shuō)明研究的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法的實(shí)施、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告以及其他偏倚因素等以減少選擇、實(shí)施、測(cè)量等偏倚，提高研究結(jié)果可信度與可重復(fù)性。在今后應(yīng)開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證活血化瘀類(lèi)中成藥治療CSR有效性及安全性結(jié)論的準(zhǔn)確性。
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
參考文獻(xiàn)（略）
來(lái) 源：卜寒梅，李遠(yuǎn)棟，楊 光，劉愛(ài)峰，馮敏山，王 平．活血化瘀類(lèi)中成藥治療神經(jīng)根型頸椎病臨床療效和安全性的Meta分析及GRADE證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià) [J]. 中草藥, 2021, 52(20): 6323-6325 .
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