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     女，75歲。聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難、納差伴體重減輕1月余。

---胸部CT

---診斷：侵襲性胸腺瘤并心包、胸膜、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

---診斷依據(jù)：

    本例主要是侵襲性胸腺瘤和淋巴瘤的鑒別。侵襲性胸腺瘤和淋巴瘤均可伴有雙側(cè)胸腔積液或心包積液，無特異性。胸腺瘤腫塊多偏向一側(cè)，本例偏向縱隔左側(cè)，病變最大部分主要位于主動脈弓或以下層面，淋巴瘤腫塊多為雙側(cè)性常累及主動脈弓上層面。胸腺瘤鄰近血管結(jié)構(gòu)主要為推壓、移位，淋巴瘤主要是包繞浸潤?quán)徑芙Y(jié)構(gòu)，少數(shù)鄰近血管結(jié)構(gòu)受推移，這是由于淋巴瘤多數(shù)累及胸部多組淋巴結(jié)并且縱隔結(jié)締組織和脂肪組織彌漫受侵的結(jié)果。本例縱隔腫塊未包埋血管及肺內(nèi)的表現(xiàn)均不符合惡性淋巴瘤。雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)更符合轉(zhuǎn)移瘤，而不符合淋巴瘤肺部浸潤。患者穿刺病理示侵襲性胸腺瘤合并壞死。

---分析：

    侵襲性胸腺瘤和淋巴瘤是縱隔最常見的腫瘤，均常表現(xiàn)為前、中縱隔腫塊。因腫塊壓迫鄰近組織和器官，臨床上胸腺瘤和淋巴瘤均常表現(xiàn)為胸骨后疼痛、呼吸困難、胸悶咳嗽及全身不適等癥狀，但臨床特點(diǎn)不盡相同。

    淋巴瘤好發(fā)于青壯年及老年男性，而胸腺瘤多于40歲以上發(fā)病，小于40歲的胸腺瘤患者相對少見。

    胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。而淋巴瘤多伴有低熱及全身多處淺表淋巴結(jié)無痛性腫大，部分可出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，雖然比例不高，卻是患者就診的主要原因。

    淋巴瘤經(jīng)放療后病變均有程度不同的縮小或消失，而胸腺瘤對放療的敏感性明顯低于惡性淋巴瘤，多采用手術(shù)治療。

    侵襲性胸腺瘤CT上多表現(xiàn)為局限于前縱隔或延伸至中縱隔腫塊，腫塊多偏向縱隔一側(cè)，而淋巴瘤腫塊多為雙側(cè)性。惡性胸腺瘤密度不均勻，囊變壞死多見，部分見少許點(diǎn)片狀鈣化；淋巴瘤密度尚均勻，囊變壞死較少見，鈣化亦少見，其鈣化多出現(xiàn)在放療后，故未經(jīng)治療的腫瘤鈣化大多數(shù)為胸腺瘤。

    增強(qiáng)掃描侵襲性胸腺瘤壞死囊變區(qū)未見明顯強(qiáng)化，實性部分明顯不均勻強(qiáng)化，與淋巴瘤強(qiáng)化程度相近。

    侵襲性胸腺瘤邊緣有淺分葉，部分邊緣呈結(jié)節(jié)狀突起；淋巴瘤邊緣一般較光滑。侵襲性胸腺瘤以直接侵襲的方式向鄰近組織生長，侵犯縱隔間隙，縱隔內(nèi)脂肪間隙可被腫瘤組織填充，增強(qiáng)掃描顯示大血管被推移包繞或?qū)е旅黠@狹窄，心臟大血管接觸面呈鑄型生長，可穿透胸膜侵犯肺組織，較少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淺表淋巴結(jié)腫大少見；惡性淋巴瘤則以浸潤性生長，侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)并向全身轉(zhuǎn)移，易出現(xiàn)不同部位的淋巴結(jié)腫大，但很少侵犯胸膜。侵襲性胸腺瘤可出現(xiàn)胸骨及肋骨直接受侵及轉(zhuǎn)移，而縱隔淋巴瘤較少出現(xiàn)骨質(zhì)受侵。