主證病機(jī)分析：表里同病。在《傷寒論》上主要講解小青龍湯病機(jī)和它證候的條文，談到“傷寒表不解，心下有水氣，發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。這段條文我們分解一下，從病機(jī)來(lái)看，傷寒表不解，心下有水氣，張仲景首先就擺了一個(gè)總體外寒內(nèi)飲這個(gè)病機(jī)在內(nèi)，它由表里兩部分構(gòu)成。對(duì)外，是個(gè)典型的外感風(fēng)寒表實(shí)證，它仍然屬于外感風(fēng)寒表實(shí)證，這是麻黃湯證的范圍。所以它應(yīng)該有外感風(fēng)寒表實(shí)證這病機(jī)，它反映的惡寒發(fā)熱，當(dāng)然惡寒重發(fā)熱輕，麻黃湯證。你可以把這個(gè)主治證，這方面組裝上去就行了，以麻黃湯證作為參照，因?yàn)樗莻€(gè)基礎(chǔ)的風(fēng)寒表實(shí)表現(xiàn)。惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無(wú)汗，脈浮緊，這構(gòu)成表實(shí)的基本表現(xiàn)。再加上內(nèi)有寒飲，這類病人，實(shí)際上很多平素就有寒飲，而寒飲發(fā)作的表現(xiàn)呢，咳喘，痰多清稀，胸膈滿悶，咳喘痰多清稀這種痰飲是個(gè)寒飲，寒飲內(nèi)停，發(fā)作時(shí)阻滯氣機(jī)，那肺氣上逆，咳喘之外，它阻滯氣機(jī)還可以反映胸膈滿悶，肺氣上逆引動(dòng)胃氣上逆，這類病人經(jīng)?？却l(fā)作同時(shí)伴有干嘔。有胃氣上逆表現(xiàn)。
相比麻黃湯證來(lái)講，麻黃湯證純屬表證，它是一種基礎(chǔ)的病機(jī)，所以是一個(gè)基礎(chǔ)的方劑；那小青龍湯證內(nèi)有寒飲，所以苔是白滑了，因?yàn)樯婕暗絻?nèi)在的氣化，出現(xiàn)病苔，所以苔白滑，反映出寒飲的特征。這是我們分解開(kāi)內(nèi)外兩部分證候和它們的病機(jī)，但是兩者是密切連系的，在臨床上，所以我們說(shuō)這兩者，外邪往往引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)飲可以招致外邪。同樣是外感風(fēng)寒證，發(fā)作的時(shí)候，有內(nèi)飲的人反映的癥狀劇烈得很，外邪可以引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)飲招致外邪呢？引起感冒的話，有內(nèi)飲的人呢，同樣這么多人群，有內(nèi)飲的，氣候一變，很容易招致外邪的，出現(xiàn)外感風(fēng)寒，可能性多得多，所以這是一種外邪能夠引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)飲可以招致外邪，而內(nèi)外相引呢，內(nèi)外相互作用，內(nèi)外相引，飲動(dòng)不居。內(nèi)外相引，飲動(dòng)不居就是說(shuō)由于他本身有寒飲，又外來(lái)風(fēng)寒相加，外邪可以引動(dòng)內(nèi)飲，內(nèi)飲招致外邪，這樣相互地影響，當(dāng)外寒侵襲引動(dòng)的時(shí)候，原來(lái)素有的寒飲就可能泛濫，飲動(dòng)不居就產(chǎn)生多方面表現(xiàn)的可能性。所以張仲景說(shuō)，傷寒表不解，心下有水氣，發(fā)熱而咳，發(fā)熱代表了體表的惡寒發(fā)熱表證的這塊，而咳代表咳喘痰多清稀，內(nèi)飲這一塊，表里同病。然后他還一大串或，或就是內(nèi)外相引，飲動(dòng)不居了。或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，當(dāng)然這具體的這一點(diǎn)點(diǎn)研究，是傷寒的一些加減方法針對(duì)的，而且是《傷寒論》重點(diǎn)討論內(nèi)容。
我們作為方劑學(xué)來(lái)說(shuō)呢，這張方它的病機(jī)表里同病，而且內(nèi)外相引以后，飲動(dòng)不居泛濫，泛濫體表它可以水濕反映到體表，風(fēng)寒可以帶有水濕，水飲了，身體疼痛沉重，四肢頭面浮腫，所以小青龍湯可以治療像溢飲一類的，《金匱》 上，至于《傷寒論》原文當(dāng)中或然證出現(xiàn)的一些加減方法，都是飲動(dòng)不居，水飲泛濫所造成的。而這類水飲泛濫的一個(gè)很重要的條件，就是這種內(nèi)有的寒飲，在外寒的引動(dòng)之下發(fā)生。
我們剛才討論到小青龍湯的病機(jī)分析，要注意內(nèi)外兩部分，外寒、內(nèi)飲。再結(jié)合臨床上，要注意內(nèi)外的關(guān)系，這個(gè)很重要，不能孤立地看，有很多學(xué)員開(kāi)始學(xué)習(xí)方劑，他往往外頭里頭兩個(gè)，外頭是個(gè)基本麻黃湯證，背下來(lái)，用麻黃湯證做為參照了，里邊有寒飲，那記住就可以了。但真正在臨床上多數(shù)病人，你治療外寒，當(dāng)然不能忘了內(nèi)飲。那治內(nèi)飲的時(shí)候，考慮防御外邪，而且他本身應(yīng)湯有個(gè)穩(wěn)定期和發(fā)作期的不同，所以這個(gè)方主要用于內(nèi)有寒飲，又有外邪引動(dòng)的一種發(fā)作期，那發(fā)作期控制了，表證沒(méi)有了，還用這個(gè)方嗎？那就不行了。這后面在臨床應(yīng)用要談到。但是治療沒(méi)有結(jié)束，真證這類的控制是在平時(shí)溫化寒飲，包括像苓甘湯五味姜辛湯那一系列方。我們剛才這是重點(diǎn)討論的病機(jī)分析了。
小青龍湯的方解(方義分析)
病機(jī)：外寒里飲證
功用：解表散寒，溫肺化飲
君麻黃發(fā)散風(fēng)寒，桂枝宣肺平喘化飲，臣干姜溫肺化飲，細(xì)辛助君藥散寒，佐白芍：和營(yíng)養(yǎng)血，制約麻桂，以防發(fā)汗太過(guò)，佐五味子 斂肺，防肺氣耗散，半夏，和胃止嘔，止咳化痰，佐使甘草：理氣和中，調(diào)和諸藥。
從病機(jī)分析，它的結(jié)論是外寒內(nèi)飲，外感風(fēng)寒表實(shí)，里飲是里有寒飲，至于各個(gè)書上提法有時(shí)不同，但總體就是外感風(fēng)寒表實(shí)證，引動(dòng)了內(nèi)在的寒飲證。治法就要表里同治了。發(fā)汗解表散寒，是麻黃湯體現(xiàn)的治法和功效。內(nèi)證呢，溫肺化飲，溫肺當(dāng)然是結(jié)合溫脾肺，外寒的治法里的君藥，制外寒這組可以看麻黃桂枝和芍藥，有人說(shuō)，從麻黃桂枝看，有點(diǎn)像麻黃湯的主要結(jié)構(gòu)，麻桂相須，桂枝芍藥看呢，有點(diǎn)像桂枝湯的一個(gè)基本結(jié)構(gòu)，就是它的主體部分，陰陽(yáng)并調(diào)，所以有些本科學(xué)員開(kāi)始說(shuō)，你一定說(shuō)這個(gè)方是麻黃湯為主的一系列方劑，怎么不說(shuō)是桂枝湯呢？這里的關(guān)鍵是說(shuō)它是個(gè)從證候─惡寒發(fā)熱無(wú)汗，那這一組外感風(fēng)寒表實(shí)，所以麻桂相須在其中看做是君藥了，這時(shí)候芍藥則不是和桂枝來(lái)進(jìn)行陰陽(yáng)雙向調(diào)節(jié)，而是它的和營(yíng)養(yǎng)血在這里起到一個(gè)麻桂并用的情況下，防止它發(fā)汗過(guò)度，用它的酸收，和營(yíng)養(yǎng)血，可以益陰養(yǎng)血，益陰養(yǎng)血嘛，陰柔制約麻桂，防止發(fā)汗太過(guò)。
在里飲方面，這姜辛味（干姜、細(xì)辛、五味子）的組合，體現(xiàn)出來(lái)的，很重要的一個(gè)基本結(jié)構(gòu)，配伍的一個(gè)臨床上的基本結(jié)構(gòu)，具體分呢，干姜、細(xì)辛應(yīng)該說(shuō)為主的，如果不以一個(gè)藥組來(lái)分的話，姜辛味是溫化寒飲的一個(gè)基本結(jié)構(gòu)，一味一味藥分析呢，干姜是歸脾、肺經(jīng)，雖然它溫中為主，溫脾胃，陽(yáng)氣，土能生金，往往溫脾肺它都可以甘草干姜湯，干姜和下面佐使藥甘草相結(jié)合，《傷寒論》的甘草干姜湯，就是用來(lái)溫肺化飲的，而且體現(xiàn)了溫補(bǔ)結(jié)合，針對(duì)脾肺之寒，內(nèi)聲之寒，溫必兼補(bǔ)。干姜甘草溫和補(bǔ)相結(jié)合。所以它體現(xiàn)溫化的特點(diǎn)。
細(xì)辛，它有兩個(gè)作用，既可以幫助君藥（麻桂）散寒，在這里更主要的是溫散，溫散可以溫散水飲。
五味子能收斂肺氣，這是考慮到這類病人內(nèi)有寒飲，平素的咳喘經(jīng)常容易發(fā)生，而且能產(chǎn)生這個(gè)寒飲，往往脾肺陽(yáng)氣不足才產(chǎn)生，所以一方面用麻、桂，為了解表，是表實(shí)證用麻桂發(fā)散，一方面他咳喘，避免肺氣耗散太過(guò)，用五味子斂肺。
應(yīng)該說(shuō)，如果分別藥物來(lái)界定君、臣、佐、使，它是佐藥范圍。但也有方義分析，不必要一味一味藥分析，因?yàn)槟惆呀廖哆@種一溫、一散、一斂，來(lái)溫化水飲，斂肺。防止肺氣耗散太過(guò)，這種結(jié)構(gòu)看作是一個(gè)治療寒飲的基本結(jié)構(gòu)，尤其是將來(lái)后面，溫化寒痰里邊那個(gè)苓甘五味姜辛湯，它里面也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏湯，姜辛夏仁湯，《金匱要略》一個(gè)系列了，都是建立在姜、辛、味的基礎(chǔ)上，所以到后世，這個(gè)基本結(jié)構(gòu)影響是挺大，所以可以把它看作一組，如果看作一組的話，外面麻桂這組看作是主體的，有表證當(dāng)先解表，它做為一個(gè)君藥部分，姜、辛、味是臣藥部分。
半夏，作為佐藥，一方面它能夠燥濕化痰，燥濕化痰就幫助、加強(qiáng)了姜、辛、味溫化寒飲的力量。一方面它能和胃降逆止嘔，針對(duì)了肺胃之氣上逆了。
甘草，既是佐藥又是使藥。佐藥呢，它在治療寒飲的方里，它又配有甘草，體現(xiàn)一種溫補(bǔ)結(jié)合。所以它能夠益氣養(yǎng)胃，同時(shí)可以調(diào)和藥性，整個(gè)調(diào)和表里兩組藥，調(diào)和藥性。
這是小青龍湯的一個(gè)方義分析，體現(xiàn)了一個(gè)表里同治，外散風(fēng)寒，內(nèi)化寒飲。這個(gè)結(jié)構(gòu)是比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。在小青龍湯里面體現(xiàn)出來(lái)的基本配伍結(jié)構(gòu)，像前面麻黃桂枝、桂枝芍藥，這些在前面基礎(chǔ)方里討論過(guò)了。小青龍湯反映出來(lái)的主要是姜、辛、味，還在三仁方里第一次出現(xiàn)干姜、甘草配，實(shí)際上這個(gè)是仲景方里甘草干姜湯是一種基礎(chǔ)配伍結(jié)構(gòu)。
小青龍湯的配伍特點(diǎn)
散中有收，開(kāi)中有合。
溫 化 寒 飲 的 常 用 組 合，干姜，甘草，五味子，溫化溫散收斂，散中有收是唯恐散之太過(guò)，汗之太過(guò)。而從病人體質(zhì)來(lái)講，應(yīng)該說(shuō)跟麻黃湯比，雖然我們用麻黃湯證做為基礎(chǔ)見(jiàn)證，做為參照，整個(gè)病人體質(zhì)要注意就是說(shuō)，和麻黃湯證不同，會(huì)又寒飲，說(shuō)明正氣已虧，所以它發(fā)散當(dāng)中要有芍藥這類酸斂，避免散之太過(guò)。那你做為寒飲來(lái)講，一溫一散，溫化寒飲要開(kāi)，但是又怕肺氣耗傷太過(guò)，所以開(kāi)中有合，又有五味子。這是小青龍湯配伍中不管在表的散，在內(nèi)的化，都是考慮到使它祛邪不傷正，全面兼顧的。
至于溫化寒飲的常用組合，姜辛味這個(gè)組合，當(dāng)然后來(lái)像射干麻黃湯這些，作為表證較輕，它散水飲的力量要大一些，內(nèi)飲，表證較輕，不像風(fēng)寒表實(shí)那么重，他不用桂枝和麻黃合用。這個(gè)方里用生姜，也是姜辛味的一種組合特點(diǎn)，因?yàn)闇鼗嫷牧α啃∫稽c(diǎn)，祛水力量大一點(diǎn)。后來(lái)形成了用姜辛味，干姜、細(xì)辛、五味子，干姜、細(xì)辛、五味子都有這樣的作用。針對(duì)的情況要根據(jù)寒飲內(nèi)寒證的輕重，以及外來(lái)需要發(fā)散的情況。
運(yùn)用：
辨證要點(diǎn)
惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，咳喘，痰多而稀，苔白滑，脈浮。
基本的外感風(fēng)寒表實(shí)證(惡寒發(fā)熱，無(wú)汗)，和寒飲(咳喘，痰多而稀)的最基本表現(xiàn)做為根據(jù)，加舌像、脈像。這是運(yùn)用小青龍湯的辨證要點(diǎn)。
使用注意
陰虛干咳無(wú)痰或痰熱證者，不宜使用。
這使用注意應(yīng)該不難識(shí)別，痰熱類型及陰虛干咳無(wú)痰，這個(gè)是不適宜了。因?yàn)檫@個(gè)方總體比較溫燥。
隨證加減
* 表寒輕證：去桂枝、麻黃改為炙麻黃。
* 寒飲化熱：加石膏、黃芩。
* 喉中痰鳴：加杏仁、射干、冬花。
* 鼻塞涕多：加辛荑、蒼耳子
* 兼水腫者：加茯苓、豬苓
圍繞病機(jī)所講的幾個(gè)方面特點(diǎn)。既然表里同病，就有表寒的輕重問(wèn)題。表寒輕去桂枝，不必要發(fā)汗那么強(qiáng)，麻黃改為炙麻黃，但一般來(lái)說(shuō)，我們喜歡麻黃改成麻絨，如果表證寒在，既使輕，改成麻黃絨，麻黃絨咚咚敲一下，炙麻黃它當(dāng)然宣肺，一般用于咳喘，宣降肺氣作用為主。散表力量更緩和了。用麻絨就比較恰當(dāng)。當(dāng)然更不用麻桂同用，發(fā)散作用太強(qiáng)了。這是外寒輕證。
這類證，由于外有寒飲，外寒相加，外寒束表，也有可能內(nèi)在寒飲化熱，臨床也常見(jiàn)。所以仲景方里也有小青龍加石膏湯，在臨床出現(xiàn)苔上面白滑，上面有一層黃色，總體白的，上面開(kāi)始有黃，有心煩，這個(gè)兼有總體寒證，寒飲，這個(gè)跟痰熱不同，寒飲郁而產(chǎn)生熱，這種熱產(chǎn)生，寒飲可以化熱，外寒入里逐漸可以化熱，但總體仍然是表寒、里寒的，還是寒證。所以也可以根據(jù)寒熱的程度，加石膏、黃芩。一般使用藥物，寒飲痰多清稀，開(kāi)始有點(diǎn)等于說(shuō)排痰不利了，轉(zhuǎn)黃，用黃芩、瓜蔞這一類。外寒入里化熱，發(fā)熱開(kāi)始明顯了，那加石膏。加減上它還有這個(gè)區(qū)別?；\統(tǒng)講它都是兼熱像。
另外呢，有寒飲，我們講咳喘痰多清稀，胸膈滿悶是典型狀況，胸膈滿悶痰飲阻滯氣機(jī)，嚴(yán)重的當(dāng)然要降氣，增加降氣化痰力量。這方面不僅是張仲景，后世在麻黃與射干相配，是治療痰氣互結(jié)很常用的一個(gè)組合，現(xiàn)在很多醫(yī)家，包括像近代的施今墨，他們很多都用麻黃和射干相配，痰氣互結(jié)，射干是降氣的，一宣一降，同時(shí)對(duì)痰氣互結(jié)，化痰，散結(jié)，降氣效果很好。不是光咳嗽，一般都是還有喘的，當(dāng)然這里舉了幾個(gè)藥物，射干，冬花這個(gè)做代表。
如果外寒引起了肺系不利，也常用蒼耳子散里一部份了，所以講到這個(gè)，臺(tái)灣有一個(gè)挺大的醫(yī)院的一個(gè)中醫(yī)，也是個(gè)主任，他一天開(kāi)方里頭很多開(kāi)小辛香，所以這個(gè)思路來(lái)大家喊他(小辛香)，病人發(fā)作，經(jīng)常外感咳嗽發(fā)作，就是小青龍湯加辛夷散，因?yàn)樗麄冇每茖W(xué)中藥，所謂科學(xué)中藥就是說(shuō)顆粒劑一類的，計(jì)算機(jī)一打，一開(kāi)藥方就出來(lái)了，病人沖著可以吃，那配好的比例的，它小青龍湯幾克，辛夷散幾克，控制一點(diǎn)呢，用什么呢？香砂六君子，那也是對(duì)啦！調(diào)理脾胃，培土生金的控制階段，就是不發(fā)作，寒飲不發(fā)作階段，所以基本上是這個(gè)思路，后來(lái)大家就喊他小辛香，開(kāi)始不知道誰(shuí)是小辛香，那是小青龍湯加辛夷散，因?yàn)槟抢锩媛员茄字愄貏e多，所以這個(gè)思路隨證加減，跟我們這個(gè)很符合。
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