當(dāng)前，估計(jì)我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2.7億，已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作，可早期識(shí)別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診。《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2017》的制定，可有效支持基層高血壓管理。
基層高血壓管理目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具體管理流程圖如圖1所示。
圖1：基層高血壓管理流程圖。
診療關(guān)鍵點(diǎn)：
（1）血壓測(cè)量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)；
（2）診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90 mmHg為界，非同日三次超標(biāo)確診；
（3）健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平；
（4）治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理；
（5）基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制。
要點(diǎn)一：高血壓診斷
一、血壓測(cè)量
1.測(cè)量方式
（1）診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；
（2）家庭自測(cè)血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷；
（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。
2.測(cè)量?jī)x器
（1）選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)或符合標(biāo)準(zhǔn)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。
（2）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長(zhǎng)22~26 cm，寬12 cm，上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。
3.測(cè)量方法
規(guī)范測(cè)量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)（圖2）。
（1）安靜放松
去除可能有影響的因素（測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5分鐘。測(cè)量時(shí)取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動(dòng)，不說話。
（2）位置規(guī)范
上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計(jì)也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5 cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1~2指為宜。臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。
（3）讀數(shù)精準(zhǔn)
電子血壓計(jì)直接讀取記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計(jì)，放氣過程中聽到的第1音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對(duì)應(yīng)的偶數(shù)刻度值，即以0、2、4、6、8結(jié)尾，如142/94 mmHg。避免全部粗略讀為尾數(shù)0或5的血壓值。
注意：
①首診測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測(cè)量值差異超過20 mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓。
②確診期間的血壓測(cè)量，需間隔1~2分鐘重復(fù)測(cè)量，取兩次讀數(shù)的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，應(yīng)測(cè)量第3次，取讀數(shù)最接近的兩次的平均值記錄。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù)。
首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診；
若首診收縮壓≥ 180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。
2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷。動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見表1；無條件的，建議轉(zhuǎn)診。
表1：診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)
3.注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況。
4.特殊定義
（1）白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓正常。
（2）單純性收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。
三、評(píng)估
目的是評(píng)估心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建議評(píng)估一次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。
1.病史
既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。
2.體格檢查
血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認(rèn)有無下肢水腫等。
3.輔助檢查
血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識(shí)別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動(dòng)等）。
有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。
要點(diǎn)二：轉(zhuǎn)診
需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉(zhuǎn)診后2~4周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)隨訪，了解患者在上級(jí)醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪，預(yù)約下次隨訪時(shí)間；如未能確診或達(dá)標(biāo)，仍建議在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。
一、初診轉(zhuǎn)診
1.血壓顯著升高≥180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；
2.懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；
3.妊娠和哺乳期女性；
4.發(fā)病年齡＜30歲；
5.伴蛋白尿或血尿；
6.非利尿劑引起的低血鉀；
7.陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；
8.雙上肢收縮壓差異＞20 mmHg；
9.因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。
二、隨訪轉(zhuǎn)診
1.至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；
2.血壓明顯波動(dòng)并難以控制；
3.懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；
4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理。
三、下列嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診
1.意識(shí)喪失或模糊；
2.血壓≥180/11 0mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和（或）肢體癱瘓；
3.血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；
4.血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；
5.胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療；
6.其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過低或測(cè)不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。
來源：國(guó)家基層高血壓防治管理指南
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