本文來自微信公眾號：財健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：劉益，編輯：海若鏡
9月17日，安徽省宿松縣人民醫(yī)院兒科10名醫(yī)護人員，以科室名義聯(lián)名打報告，要求集體轉崗。報告顯示，7月份兒科1.0系數(shù)是498元，行政后勤1.0系數(shù)是2600元，兒科醫(yī)生的績效連行政后勤的1/5都沒有達到。對此，醫(yī)護人員發(fā)出質(zhì)疑：“作為上班族，經(jīng)濟是后盾、是基礎，兒科醫(yī)護人員本月績效比在醫(yī)院有編制而整年不上班的人員都低，怎么養(yǎng)家糊口？”
某大型三甲醫(yī)院院長曾講道：“醫(yī)生這個行當里，大多數(shù)人是‘小爐匠’思維，除非自己的利益受到極大損害，否則不會組織起來去維權?！贝朔瑑嚎漆t(yī)護集體發(fā)聲，可見確是山窮水盡、難以為繼。
每一年，各種與兒科醫(yī)生相關的新聞屢見報端，不同于這次安徽宿松醫(yī)生的主動發(fā)聲，之前的兒科醫(yī)生都是被迫停診。2019年6月，海口市人民醫(yī)院貼出通知，因工作負荷過大，白天暫時停診兒科急診；2018年1月，天津海河醫(yī)院張貼通知，稱因兒科醫(yī)生全部病倒，兒科被迫停診.....
接診量少、績效低，醫(yī)生停診；接診量多、強度大，醫(yī)生停診。這不禁讓人深思：兒科，究竟陷入了怎樣的一個怪圈？
一、錢少事多，拿什么留住兒科醫(yī)生？
▲數(shù)據(jù)來源：醫(yī)米調(diào)研
安徽宿松縣人民醫(yī)院兒科醫(yī)護人員的績效工資如此之低，和兒科醫(yī)生績效工資考核方式有很大關系。在中國的公立醫(yī)院，醫(yī)生的收入主要分為基本工資和績效工資兩個部分。數(shù)據(jù)顯示，中國兒科醫(yī)生績效工資考核因素中，患者接診量這一指標占比最高，為55%。而在今年新冠疫情的沖擊下，由于孩子的抵抗力較低，寶爸寶媽們對醫(yī)院產(chǎn)生了一定抵觸心理，盡量減少來醫(yī)院的次數(shù)，這對于兒科醫(yī)生的績效工資會產(chǎn)生直接影響。
在績效工資考核的其他因素里，像治療費、檢查費等，都和科室創(chuàng)收能力有很大關系。不同于外科、放療科等具有強創(chuàng)收能力的科室，兒科難以為醫(yī)院帶來利潤。
數(shù)據(jù)顯示，在中國公立三級醫(yī)院各科室中，成本收益率最高的是放療科，有20%，而兒科為-14%。不僅不賺錢，還得倒貼錢，幾乎相當于“公益福利性部門”。這是因為很多來看病的孩子并不需要類似核磁共振這樣的檢查，家長也會盡力避免。因此在診斷的時候，兒科醫(yī)生需要從不能準確表達自己感受的孩子口中，得到有用的病情信息，他們付出的勞動價值要遠超于機器。但是，兒科醫(yī)生付出的這部分努力并沒有被計算入績效工資考核。
▲數(shù)據(jù)來源：HIA、醫(yī)學界
而在績效考核的藥品費部分，兒科的創(chuàng)收能力更是遠遠不如其他科室。醫(yī)生在給孩子開相關藥品時，往往根據(jù)其體重來開藥。這樣一來，兒科的藥品費就比其他科室少了好幾倍。除此之外，中國目前兒童醫(yī)藥市場的發(fā)展相對滯后。
數(shù)據(jù)顯示，在藥品批文數(shù)量統(tǒng)計中，兒童藥批文只占整體的2%。在化學藥中，兒童藥批文就更少了，只占到了1%。這與兒童藥品臨床試驗的難度和風險有著很大的關系，畢竟少有家長愿意讓自己的子女承擔這種風險。并且藥品臨床試驗周期長，對于正在上學的孩子來說，時間也是很大的考驗。相應地，很多醫(yī)院和藥企也不愿主動去承擔這個責任。
▲數(shù)據(jù)來源：《2016年兒童用藥安全調(diào)查報告》
公立醫(yī)院各個科室的基本工資差別并不是很大，而兒科醫(yī)生已經(jīng)在績效工資這一塊落后了這么多，總的收入也不會高到哪里去。數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療機構各科室醫(yī)生年收入中，兒科醫(yī)生排在最后幾名，為10.21萬元，低于醫(yī)生收入的平均線11.7萬元。同樣是十幾年的求學生涯和培訓經(jīng)歷，收入?yún)s如此天差地別，兒科醫(yī)生的逃離也就不奇怪了。
▲數(shù)據(jù)來源：《2018年度中國醫(yī)生薪酬現(xiàn)狀調(diào)研報告》
而在收入水平比其他科室醫(yī)生低的情況下，兒科醫(yī)生的工作量并不會因此要少一些。中華醫(yī)師學會兒科分會曾調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科醫(yī)生的工作量平均是非兒科醫(yī)生的1.68倍。如下圖顯示，在不同醫(yī)院病床使用率的統(tǒng)計中，兒童醫(yī)院的比重為96.9%，遠超其他專科醫(yī)院。
▲數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒
除此之外，由于兒科患者的特殊性，一個孩子往往有著4個家長陪同，診療意見很難統(tǒng)一。兒科醫(yī)生不僅負責診斷病情，還要處理好和孩子親屬的關系。數(shù)據(jù)顯示，中國兒科醫(yī)生科室從未發(fā)生過醫(yī)鬧的比例僅為3%。絕大多數(shù)兒科醫(yī)生在面臨超負荷工作量的同時，還承擔了很大的心理壓力。
▲數(shù)據(jù)來源：醫(yī)米調(diào)研
收入低、工作累是造成兒科醫(yī)生逃離的最主要原因。除此之外，兒科醫(yī)生的輸出上也出現(xiàn)了多年短缺。1998年，教育部頒布了《普通高等學校本科專業(yè)目錄》，認為兒科專業(yè)劃分過細，范圍過窄，便取消了兒科學專業(yè)，隨后，大多數(shù)醫(yī)學院校停止了兒科招生。因此，兒科醫(yī)生便缺少了最穩(wěn)定的來源。
二、分配不均，兒科醫(yī)療資源真的不夠嗎？
紀錄片《人間世》中有一集講述了兒科醫(yī)生的故事，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院的一位兒科醫(yī)生醫(yī)術很高，臨床經(jīng)驗也很豐富，但因為“本科畢業(yè)，還沒有經(jīng)過博士的訓練，論文課題這方面也會少一點”，張醫(yī)生覺得“沒有盼頭了”，因此準備離開。新華醫(yī)院小兒急危重癥醫(yī)學科主任在談到張醫(yī)生離職的事情時說道：我們的體制導致這樣的人看不到未來。
很多醫(yī)生離開了公立醫(yī)院，去私立醫(yī)院謀發(fā)展，有的兒科醫(yī)生甚至徹底和這個崗位告別，去做醫(yī)學科普或者醫(yī)藥代表。但綜合醫(yī)院的患者量不會因為醫(yī)生的離開而減少，相反，綜合醫(yī)院承接了大多數(shù)的兒科門急診患者。數(shù)據(jù)顯示，在兒科門診量中，綜合性醫(yī)院占比為43.6%；而在兒科急診量中，綜合性醫(yī)院承擔了53.5%。在綜合性醫(yī)院里的兒科醫(yī)生們，工作量相較其他醫(yī)療機構的兒科醫(yī)生更大。
▲數(shù)據(jù)來源：《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書（基礎數(shù)據(jù)）》
而那些選擇留下來的兒科醫(yī)生圖什么呢？他們在等一個出路，等一個機會。
紀錄片中，為了搶救一位爆發(fā)性心肌炎的小女孩，醫(yī)生朱月紐在病床前守了116個小時，最后終于把人救了回來。但即使是這樣的醫(yī)生，從2014年起，也連續(xù)4年沒有評上副高職稱。職稱對于醫(yī)生最直觀的影響就是收入上，數(shù)據(jù)顯示，副高職稱年收入平均為14.31萬元，而初級職稱僅為9.37萬元，甚至達不到醫(yī)生收入的平均線。評上職稱，既需要學歷，需要工作成績，還需要取得科研成果，兒科醫(yī)生們實在分身乏術。
▲數(shù)據(jù)來源：《2018年度中國醫(yī)生薪酬現(xiàn)狀調(diào)研報告》
而兒科醫(yī)療資源的分配不均不單單體現(xiàn)在醫(yī)療機構上，還有地域分布的差異。
數(shù)據(jù)顯示，東部地區(qū)每位醫(yī)生兒科門急診人數(shù)接近中部地區(qū)的2倍。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在東部發(fā)達地區(qū)，中部地區(qū)和西部地區(qū)雖然有相應的醫(yī)療資源，但是由于家長們對于這些地區(qū)醫(yī)療能力的不信任和孩子病情的要求，中西部的兒童患者有相當大一部分被吸引去了東部地區(qū)。
▲數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒
如下圖所示，北京和上海以較少的床位數(shù)承接了較多的兒科患者量，門急診人數(shù)和床位數(shù)出現(xiàn)了嚴重不匹配。天津因為距離北京較近，一部分兒科患者被吸引到了北京，因此市內(nèi)的床位數(shù)還有富余。像中部省份安徽、西部省份陜西的兒科床位數(shù)都遠超于門急診人次數(shù)，醫(yī)療資源存在閑置浪費。廣東則較為均衡，兒科門急診人數(shù)和床位數(shù)整體匹配。
▲數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒
中西部地區(qū)醫(yī)療資源出現(xiàn)閑置，和醫(yī)療機構的分布也有一定的關系。中西部的基層醫(yī)療機構數(shù)量比東部多，但是綜合性醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院都少于東部，而恰恰又是這兩類醫(yī)療機構承擔的患者量最大。大量的基層醫(yī)療機構沒有人來看病，基層醫(yī)療機構里的兒科醫(yī)生待遇又不如綜合醫(yī)院和私立醫(yī)院，由此造成人才流失，形成惡性循環(huán)。數(shù)據(jù)顯示，2015年前四個月，中國醫(yī)院接診患者9.56億人次，將近一半的人去了三級醫(yī)院。
▲數(shù)據(jù)來源：《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書（基礎數(shù)據(jù)）》
但這種現(xiàn)象是可以被改變的，兒科醫(yī)生資源的分配不均實際上反映了中國醫(yī)療體系的不完善。據(jù)《財經(jīng)》報道，2015年中美兩國每千人擁有醫(yī)師的比例很接近，但美國的醫(yī)院擁擠程度卻比中國更低一點。這是因為美國的轉診做得比較好，很少會出現(xiàn)少數(shù)醫(yī)院服務多數(shù)病人的情況。
美國的初級診療醫(yī)師相當于國內(nèi)的內(nèi)科、兒科、全科、婦產(chǎn)科和老年醫(yī)學科這五類醫(yī)師，2015年美國初級診療醫(yī)師人數(shù)為43.51萬人，約為所有醫(yī)師的一半。不同的是，美國這43萬多名醫(yī)生主要服務于個體診所或者合伙制診所，分散在全美各個區(qū)域。而中國這部分醫(yī)生基本上都就職于公立醫(yī)院，分散性就會大大減弱。
家長們不信賴基層醫(yī)療機構，不管大病小病都跑到大醫(yī)院去檢查，既浪費了危急重癥兒科醫(yī)師的精力，也讓基層醫(yī)療機構資源閑置。
▲數(shù)據(jù)來源：《財經(jīng)》
三、紛紛逃離，誰來給孩子看??？
“兒科醫(yī)生荒”的問題當然被看見了。2016年，為適應“全面兩孩”政策對兒科醫(yī)生的迫切需求，教育部重啟兒科本科的招生。2015年，原國家衛(wèi)計委在醫(yī)師資格考試中，對兒科崗位的從業(yè)人員開展加分考試，相當于變相的“降分錄取”。很多兒科醫(yī)生對這個頗有微詞，畢竟這會給人造成兒科醫(yī)生“含金量”低的錯覺。
實際上，培養(yǎng)一個兒科醫(yī)生需要花很大的成本，5年本科，3年碩士，3年博士，還要加上幾年規(guī)培和一些醫(yī)院安排的專培。即使現(xiàn)在兒科缺人，有些醫(yī)院碩士畢業(yè)就可以參加工作，最少也需要8年。雖然鼓勵兒科發(fā)展的政策不斷出臺，但各醫(yī)療科室的離職率統(tǒng)計中，兒科排名仍非?？壳?，離職率約為8.6%。
▲數(shù)據(jù)來源：《醫(yī)療行業(yè)人才發(fā)展報告合輯》丁香人才
據(jù)官方數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2017年中國每1000個兒童執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)只有0.63，而每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)為2.44。雖然每千名兒童執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量在上升，但其幅度遠遠小于每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)，可以窺見兒科醫(yī)生數(shù)量的短缺?！吨袊鴥嚎瀑Y源現(xiàn)狀白皮書》中提到，最近3年中國兒科醫(yī)師流失人數(shù)占比為10.7%。并且在流失醫(yī)師的群體中，35歲以下的比例為55%。
越來越多的年輕人逃離了兒科醫(yī)生的崗位，兒科的發(fā)展后勁堪憂。
▲數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒
▲數(shù)據(jù)來源：《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書（基礎數(shù)據(jù)）》
屋漏偏逢連夜雨，今年年初的一場新冠疫情，更是對兒科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展造成了打擊。
3月份IQVIA艾昆緯資訊出具了一份關于醫(yī)院患者量的調(diào)查報告，報告顯示，除湖北省外，各級醫(yī)院的住院和門診患者數(shù)量均有一定程度的下滑。其中，三級醫(yī)院的門診患者下降到疫情前數(shù)量的18%，二級醫(yī)院則為22%。與此同時，民營兒科醫(yī)療機構的情況同樣不容樂觀。
5月份《看醫(yī)界》的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，民營兒科醫(yī)院完全恢復到去年同期水平的占比僅為6.6%，而低于去年同期50%的占比有31.6%。從醫(yī)院里不同科室的數(shù)據(jù)來看，3月份兒科患者量僅為疫情前的9%，是受影響較大的一個科室。
▲數(shù)據(jù)來源：IQVIA艾昆緯資訊
▲數(shù)據(jù)來源：IQVIA艾昆緯資訊
▲10月14日晚9點，首都兒科研究所大廳
10月已至中旬，氣溫逐漸走低，隨之而來的還有每年秋冬肆虐的流感及常見的呼吸道傳染病。10月11日，北京市疾控中心副主任龐星火在接受央視采訪時表示，今年北京市流感疫苗的接種需求明顯上升，且疫苗采購量是去年的2倍。美國兒科學會和兒童醫(yī)院協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的最新報告中，也建議年齡超過6個月的兒童都應在10月底之前接種流感疫苗。
每年的換季時節(jié)兒科科室都會爆滿，最近的青島疫情和可能會到來的全球二次疫情也會提高兒科診療的難度。在這樣的節(jié)骨眼，很難讓家長不擔心，兒科停診會不會再次出現(xiàn)？兒科醫(yī)生的人數(shù)還夠不夠？孩子能不能看上??？這些懸而未決的問題，亟需一個答案。
參考文獻：
【1】 《醫(yī)者之聲：疫情對中國醫(yī)院診療影響的調(diào)研和分析》IQVIA艾昆緯資訊
【2】《中國首部公立醫(yī)院成本報告》HIA；醫(yī)學界智庫
【3】《醫(yī)療行業(yè)人才發(fā)展報告合輯》丁香人才
【4】《2018年度中國醫(yī)生薪酬現(xiàn)狀調(diào)研報告》醫(yī)學界
【5】《調(diào)研：中國兒科醫(yī)生工作現(xiàn)狀，你所想不到的幾個數(shù)據(jù)》醫(yī)米調(diào)研
【6】《2016年兒童用藥安全調(diào)查報告》南方醫(yī)藥經(jīng)濟研究所
【7】《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書（基礎數(shù)據(jù)）》第十屆中國醫(yī)院院長年會主題論壇
【8】《疫情沖擊，兒科診所成重災區(qū)》看醫(yī)界
【9】 紀錄片《人間世·第二季》第八集：兒科醫(yī)生：堅守，還是逃離？
【10】《兒科醫(yī)生告急，折射中國醫(yī)療體系積弊》財經(jīng)
【11】中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒
本文來自微信公眾號：財健道（ID：ArtofWealthandHealth），作者：劉益（作者系《財經(jīng)》實習研究員），編輯：海若鏡
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