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來源：健康時報（ID：jksb2013）

如今，生活條件越來越好，醫(yī)療水平越來越高，怎么心血管病卻越來越多？！

我國著名心血管內(nèi)科醫(yī)學專家胡大一，做了40余年心血管病醫(yī)生，說出了自己的看法。這些話都是他公開接受采訪時說的，說得透徹、在理！

有一些廣告經(jīng)常會刊登“高血壓不吃藥，冠心病不開刀”，我覺得高血壓的大多數(shù)患者應該吃藥，而冠心病患者不要盲目地去做支架。

“今天大家都非常迷信支架，崇拜搭橋。它對急性心肌梗死非常有效，但根據(jù)現(xiàn)在的統(tǒng)計資料，一半的支架都不靠譜?！焙笠唤淌谠诘?3屆長城國際心臟病學會議上接受媒體采訪時這樣說，“在穩(wěn)定的情況下，我作為心臟科大夫，不建議做支架?！?/p>

不能做支架、不能做搭橋就只能等死？這實在是太荒謬了，我在沒有支架、沒有搭橋的年代做了30年醫(yī)生，很多老年人活得好好的。

原因何在？把藥吃好，把生活方式調(diào)理好，睡好、心情愉快，在家屬幫助下，病人心里有底，就會活得很好。

中國老百姓買維生素的積極性特別高。實際上最近20年做了大量研究，沒有任何證據(jù)說明吃維生素E能減少心肌梗死或預防冠心病、腦血管病。

并不是說絕對不能吃維生素E，但維生素應該更多地從豐富多樣的食物中攝取，從多種蔬菜水果、五谷雜糧中攝取天然的維生素，而不是靠膠囊、藥片。

每10個心肌梗死有9個可以被預測，而6個心肌梗死，5個可以預防。預防好心血管疾病，我們可以多活10年。

預防心血管疾病要：

● 堅持適當運動：走路是世界上最好的運動。

● 戒煙限酒：吸煙者心血管疾病發(fā)病率比不吸煙者高2-3倍。

● 控制體重：肥胖者發(fā)生心血管疾病的危險性是正常人的2.3倍。

● 合理飲食：飲食與高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等疾病明顯相關。

● 控制血壓、血脂、血糖：高血壓患者患冠心病比正常人高２倍；血清膽固醇或低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病最重要的危險因素；糖尿病并發(fā)冠心病者高達70%以上，約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥。

● 良好的心態(tài)：是預防心血管疾病的“法寶”。

40%的高血壓和鹽有關。讓很多重口味的人少吃鹽可不容易，鹽和油先減20%，這樣比較容易減下來。

此外，飯吃七八分飽就行，這個量可以這樣掌握：到飯點有適度饑餓感，有食欲。

每天喝水不少于1200毫升，相當于兩瓶礦泉水。血壓高要多吃蔬菜，蔬菜中的鉀能降壓。

高血壓要早發(fā)現(xiàn)、早吃藥、早控制。不一定追求最新、最貴的藥，長期在市場上存在的藥可能更站得住腳，而且不要頻繁換藥。因為長效降壓藥起效慢，有的藥要7天甚至4-6周才能看到效果。

還有些人擔心自己這種藥已經(jīng)吃了十幾年了，會不會耐藥，或者有副作用？其實一般來說藥的副作用多數(shù)在用藥1個月內(nèi)就出現(xiàn)了。

如果吃了10年都沒什么事，效果都很好，那么可以繼續(xù)吃下去，吃降壓藥講究效不更方——只要有效，就別換藥。

人為什么活得不愉快？老是橫著比，比誰官大、比誰錢多。橫著比會越比越郁悶，其實活好自己、做好自己是最好的。

每個人都是一個人生過程，橫著比是跟別人較勁。為何和自己過不去？最后傷害的還是自己，心情又不好。我們要健康愉快地活著，抓緊時間干正確的事。

得了病以后一定要學會康復，能夠重新享受生活，帶著支架人生一樣很美好。但如果沒有康復，肯定好不了。第一是容易復發(fā)，容易出事，第二是患者心里沒底，不敢旅游、不敢享受生活，也不敢恢復工作，生活質(zhì)量很差。

現(xiàn)在我們有了支架、搭橋、藥品，可大家都把運動忘了，很多醫(yī)生不懂如何教患者運動，也沒有親身經(jīng)歷過運動康復。

預防骨質(zhì)疏松最重要的就是陽光行走。不過不要爬樓梯，因為爬好了心臟，爬壞了關節(jié)。走路對關節(jié)損傷不大，對心臟、肌肉都更安全。

很多人都知道每天去公園溜達一圈，這強度不達標。鍛煉要以微微出汗，有點喘但能說出一句完整的話來為好?！?/span>

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胡大一：如何抵制過度檢查和治療

來源：心腦血管在線

現(xiàn)在醫(yī)學檢查和化驗技術越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數(shù)萬。患者對檢查化驗結果了解很少，醫(yī)生往往由于忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關的檢查結果，被患者誤認為大事，導致不必要的焦急甚至驚恐，同時誘導進一步的過度檢查，過度醫(yī)療。

美國現(xiàn)行臨床實踐中30％的診查和治療是重復的不必要的。美國內(nèi)科學委員會發(fā)起明智選擇（Choosing Wisely）行動。同時，提倡患者要參與醫(yī)療決策，即Shared Disicion Making(SDM)—共同決策。要告知客觀科學的信息，以培養(yǎng)提高患者參與決策能力。

我把日常醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。 

急性心肌梗死千萬不要猶豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或嚴重的不穩(wěn)定性心絞痛，支架可挽救生命。

心絞痛雖穩(wěn)定，但用藥后心絞痛不能滿意控制，支架有助于更好緩解心絞痛癥狀。

如心絞痛穩(wěn)定，藥物治療后病情穩(wěn)定，癥狀控制滿意，不要輕意放支架，要找臨床醫(yī)生評估。

如心絞痛穩(wěn)定，用藥后癥狀消失或很少發(fā)生，做支架沒有必要。 

我完全不同意以下一些說法：

① “只要狹窄70％就置入支架”

體檢冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)70％左右或更輕的狹窄，沒有癥狀或癥狀不典型，做心電圖負荷試驗，陰性，做支架意義不大，甚至帶來風險。這種情況下支架可能比自身病變風險更大。

狹窄不到70％不需置入支架。但是，狹窄70％是否一定要置入支架，要認真評估患者臨床癥狀決定。有無心絞痛？病情是不是穩(wěn)定？狹窄血管供血的心肌范圍？藥物的療效如何等等。

如病情穩(wěn)定，藥效好，狹窄血管不是主要大血管，不需置入支架。

②“不下支架隨時會有危險”

需要注意的是，如病情穩(wěn)定，下支架比不下支架危險！支架會擴破穩(wěn)定斑塊，斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個長期有血栓風險的血管內(nèi)金屬異物。放多了風險更大。

③左主干、多支血管病變，又有糖尿病，“能搭橋也能支架，搭橋要開胸，支架不開胸”。

這是騙人的說法！這種情況搭橋的遠期效果優(yōu)于支架。

④“搭橋只管10年”。 

不對！用患者自身的乳內(nèi)動脈搭橋，10年后95％的橋血管還通暢。保護好主干道（左主干），長治久安。

即使需用支架治療，大多不應超過三個。需要三個或更多支架的患者，心內(nèi)外科要進行會診。左主干、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者，搭橋手術遠期效果優(yōu)于支架。

美國的支架記錄是在同一個患者做了27次手術，植入67個支架，這位支架醫(yī)生已在監(jiān)獄服刑。太多支架，太多風險；支架多，風險大。

看到心電圖上報告竇性心動過緩，有的患者也會緊張。有時冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑，心電圖報告說心率每分鐘53次或48次/分，患者無任何癥狀，但也不敢再吃藥了，自己停藥。實際上，心率的合理適度減慢是對心臟的保護。

人的一生，無論白天黑夜，工作或入睡，心臟都在不停跳動。心率慢一些，讓心臟不過勞，有益于心臟的健康。大家都知道，長期堅持有氧運動的人更健康，他們的心率也比較慢。

值得注意的一個有趣現(xiàn)象是：無論是動物還是人，一生心跳似乎是“定數(shù)”。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。

只要無不適的癥狀，心率靜息時每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑后心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，只要無不適感覺，別停藥，也不需減量。

24小時動態(tài)心電圖（HOLTER)很普及。心房顫動患者尤其無癥狀的老年患者，做Holter容易發(fā)現(xiàn)夜間有心跳的長間歇。如果一個長間歇是2秒，每分鐘60秒，60除以2就是每分鐘最慢心率30次；如長間歇為3秒，每分鐘最慢心率就是20次；長間歇如為4秒，每分鐘最慢心率就是15次。這些數(shù)字往往會令人焦急、緊張甚至驚恐。

過去長間歇2秒、3秒可能就會被植入起搏器。現(xiàn)在指南提出長間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有癥狀，夜間有長間歇，別盲目被起搏。 

心電圖或動態(tài)心電圖上如報告為II度房室傳導阻滯，要區(qū)分是I型還是II型。如為I型，又無臨床癥狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。

我看到不少動態(tài)心電圖報告常把I型誤報為II型，易誤導過度起搏。如看到心電圖報告為II度房室傳導阻滯，又毫無癥狀，要找有經(jīng)驗的醫(yī)生認真看看，別盲目接受起搏。

不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動脈CT或冠狀動脈造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心電圖當年報告有ST-T改變，結論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年后還被平了反；被誤扣上冠心病“帽子”，竟然一扣幾十年？

中青年女性，如無高血壓、糖尿病、血脂異常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應，“三高”的人很少）、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。

這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐癥狀。在“雙心”門診治療后，療效非常好。

這些中青年女性中不少人僅因為心電圖報告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌癥的風險。這是當前過度醫(yī)療的一個大風口！

超聲心動圖報告單上有時會寫著很多術語，如：二尖瓣輕度關閉不全；三尖瓣輕度關閉不全；主動脈瓣輕度關閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正?，F(xiàn)象。就象家里的門關的再嚴也有空氣能透過來，千萬別緊張。

現(xiàn)在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報告?？吹揭恍┎煌潭鹊墓跔顒用}斑塊。如無癥狀，沒有心絞病，別輕易進行造影和支架；必要時可做心電圖活動平板運動試驗評估。

如有胸痛胸悶癥狀，要找常年從事臨床工作的醫(yī)生好好分析一下是不是心絞痛。

如果在門診碰到“三句半”----有胸痛，不典型，咋辦？造影！動員造影，不必盲目馬上住院。碰到這樣的“三句半”，須謹慎決策。

冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)肌橋，千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。

不少患者看到心電圖上報告“竇性心律不齊”時，誤認為自己有了心律失常。實際上，竇性心律不齊不但正常而且健康。

我們的心臟是先有電興奮后有機械收縮。心臟的電興奮由右心房上方的竇房結首先發(fā)放電脈腫，竇房結活動的頻率受自主神經(jīng)（交感和速走）神經(jīng)控制，就像中醫(yī)講的陰陽。交感興奮時心率就快，迷走興奮時心律就慢。白日、運動、激動、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時交感興奮，竇房結的電活動就加快。安靜、入睡時竇房結電活動就減慢。甚至一呼一吸，交感迷走就會交替興奮，吸氣時竇性心率就稍快，呼氣時竇性心率就減慢。

因此竇性心律不齊是正常健康的表現(xiàn)，而非心律失常。

早搏很常見。很多人一生中都可能發(fā)生。早搏可毫無癥狀，體檢或因其它病就診時偶然發(fā)現(xiàn)。

早搏有無癥狀與早搏多少無關。我看過很多兒童早搏患者，24小時動態(tài)心電圖記錄早搏數(shù)1萬至2萬多，孩子們無一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多，癥狀可能與早搏有關，也可能與焦慮有關。因對早搏不了解，或醫(yī)生對早搏未做解釋或者錯誤解釋。

早搏可見于正常心臟，也更易見于心臟病的患者。但早搏不是獨立的疾病，也不具有獨立的風險。

沒有心臟病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏，應治療基礎心臟病而不治早搏。

CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。

早搏不要輕易被射頻。一定慎重。

我國需用他汀的患者80％左右用藥前的“壞膽固醇”（LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇）水平低于130mg/dl。 

除了少數(shù)用藥前基線膽固醇水平很高，如家族性膽固醇增高的患者外，大多數(shù)患者用常規(guī)劑量的他汀便可達標。 

他汀的常用劑量為：

瑞舒伐他汀5-10mg ；

阿托伐他汀10-20mg；

辛伐他汀20-40mg； 

普伐他汀20-40mg；

氟伐他汀40-80mg；

血脂度800-1600mg 

使用最大劑量不但不必要，而且有明顯的安全隱患。最大劑量他汀所致肝酶增高為常規(guī)劑量的6倍；引起新發(fā)糖尿病和肌病（含最嚴重的橫紋肌溶解）的風險也會增加。

美國最大劑量的他汀與常規(guī)劑量的他汀價格一樣，而中國的最大劑量他汀價格為常規(guī)劑量的4倍?；ㄥX多，不獲益，買風險。

心房顫動患者發(fā)作不頻繁，癥狀不明顯，尤其老年人的持續(xù)性房顫，不需射頻消融治療。

德國著名心臟專家Kuck教授公布的信息：陣發(fā)房顫消融成功率50％，持續(xù)房顫消融成功率40％，永久房顫消融成功率30％。

成功的定義：消融后1年不需服抗心律失常藥物，無心房顫動、心房撲動和房性心動過速。

很多老年人的房顫無任何癥狀，心室率也不快，不需消融，也不需要用抗心律失常藥物。主要應預防卒中，用好華法林。有條件也可選新的抗凝藥物。

血液粘稠度很容易被老百姓關注?！跋♂屟骸背闪艘粋€荒謬的大市場：各種保健品、洗血、定期輸液、稀釋血液。很多老年人換季時去醫(yī)院打點滴，點的不是糖就是鹽，再加上樹皮、草根、樹葉做成的東西放到輸液瓶里，“五彩繽紛”，這安全嗎？真的很不安全！也沒有效果。

解決“血粘稠”最可靠的方法是降血糖，降血脂，降血壓，多飲水，多運動。

“維生素E軟化血管”的信息傳播家喻戶曉。近20年來，一系列的臨床大規(guī)模研究顯示，維生素E與安慰劑對比不減少腦卒中和冠心病。

維生素不是不必要，而應從多樣食品蔬菜水果中獲得。不一定吃藥片或膠囊。

對正常腎動脈里射頻消融交感神經(jīng)治療難治性高血壓，要慎重對待。

目前高血壓有多種有效治療藥物，又出現(xiàn)眾多新老復方降壓片（單片復方制劑）。做好高血壓的患者管理，改變不健康生活方式，尤其是運動減鹽，用好降壓藥物，大多數(shù)高血壓患者可把血壓控制好。很少會看到我上世紀70年代剛從北醫(yī)畢業(yè)工作時可經(jīng)常看到的急進型高血壓和惡性高血壓。我國高血壓控制率低的根本原因不是缺少降壓藥物，而是缺乏管理。

高血壓的發(fā)病機制復雜，原因不明，絕不僅僅是交感興奮單一機制。如何界定難治性高血壓？臨床上導致血壓波動不穩(wěn)定的因素很多，也包括精神心理因素。如我近年見到的對血壓的過度關注；還有患者依從性低不服藥或者自行服藥（醫(yī)生處方了三種降壓藥，患者回去讀完說明書，怕副作用，只服用了1-2種，血壓不能降低）等等。技術可探索，不可一哄而上。交感神經(jīng)興奮無處不在，如村村點火，處處冒煙，好像“雞血療法”又回來了。

要重視高血壓的自我管理。做強基層，把高血壓管在社區(qū)，開展健康教育，提高廣大高血壓患者自我血壓管理的能力。 

我常常講，不是我們能做什么，關鍵是如何對患者更好。無論時代如何改變，醫(yī)生以患者為中心的價值觀不能改變。過度醫(yī)療傷害患者利益的同時，也傷害醫(yī)生職業(yè)尊嚴！“明智選擇”行動和提倡患者參與決策，體現(xiàn)以患者為中心，對于減少醫(yī)療資源浪費，提高醫(yī)療質(zhì)量，進而實現(xiàn)醫(yī)患和諧和社會和諧必將起到積極的作用?！?/p>