導語:
世界級的骨科醫(yī)生——Reinhold Ganz，其執(zhí)業(yè)生涯的前半程曾通過置換手術(shù)來重建髖關(guān)節(jié)的功能，但關(guān)節(jié)置換絕非完美的術(shù)式，其適應癥，特別是患者年齡，以及如何避免人工關(guān)節(jié)的翻修是患者和醫(yī)生都不得不考慮的因素。Ganz教授通過解剖學上的研究、對既往手術(shù)方式的挖掘，打破墨守之常規(guī)，創(chuàng)新保髖之根源。其發(fā)表的四篇有影響力的文獻(GANZ'S四大名著)堪稱當代保髖手術(shù)的理論基礎，影響深遠!
本文與您一起重新回味GANZ'S四大名著的精華。
★髖臼周圍截骨
1988年，Ganz教授在《J Bone Joint Surg》雜志上發(fā)表了題為《A New Periacetabular Osteotomy for the Treatment of Hip Dysplasias Technique and Preliminary Results》（《新的髖臼周圍截骨術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：手術(shù)技術(shù)及初期效果》）的論文，文中首次描述了一種全新的髖臼周圍截骨技術(shù)，對DDH的保髖治療具有里程碑式的意義。
文中指出了一種新的髖臼周圍截骨術(shù)應用于青少年和成人的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良后遺癥。通過單一手術(shù)入路(Smith-Petersen)可顯露關(guān)節(jié)囊，完成髖臼截骨的操作。該截骨術(shù)允許進行髖臼的多方位調(diào)整，包括內(nèi)移及外移，而不改變真骨盆的直徑大小。在對尸體標本演示該操作時，對截骨后的旋轉(zhuǎn)骨塊的血管進行注射測試，顯示血管灌注是充分的。因為保留了完整的髖臼后柱，所以對截骨骨塊使用2枚皮質(zhì)骨螺釘即可達到穩(wěn)定，其穩(wěn)定程度不需要病人臥床，在借助助行器具可實現(xiàn)術(shù)后即刻的患者部分負重的行走。1984年至今(1988年)，共對75例患肢實施了該項髖臼周圍截骨術(shù)，側(cè)方CE角(Wiberg)可糾正至31°，前方CE角(Lequesne and de Seze)可糾正至26°。
該常見的手術(shù)并發(fā)癥為：
①截骨線進入關(guān)節(jié)內(nèi)1例；
②股神經(jīng)麻痹(股外側(cè)皮神經(jīng))1例，已治愈；
③截骨不愈合1例(恥骨截骨處)；
④異位骨化4例(后給予吲哚美辛預防)；
⑤13例病人因螺釘對髂骨造成的壓力問題，在門診局麻下給予取出；
⑥未出現(xiàn)血管損傷事件發(fā)生。
文中，就手術(shù)技術(shù)描述如下(與現(xiàn)在的PAO有所不同)：
首先在坐骨支前上方的髖臼后緣下溝做坐骨支的不全截骨，約為5-10mm，且不切斷坐骨支；再做恥骨外緣、毗鄰髖臼的完全切斷，第三在髖臼上緣(毗鄰髂前下棘開始)做髂骨截骨，垂直手術(shù)床方向，往復鋸截骨至距離弓狀線1cm處，改用骨刀，呈110-120°夾角，向坐骨棘方向進行約15mm截骨；第四從截骨骨塊側(cè)方打入Schanz釘；第五在弓狀線下4cm對四邊體骨膜剝離，骨刀與四邊體成50°夾角進行截骨，Schanz螺釘內(nèi)移旋轉(zhuǎn)骨塊并做前傾外旋，產(chǎn)生持續(xù)張力，使不完全截骨的坐骨產(chǎn)生人為骨折，保留髖臼后柱的完整，達到滿意的股骨頭覆蓋，使用螺絲釘做穩(wěn)定的固定。
（文中手術(shù)截骨照片來源于J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl 1 Pt 1:65-83. John C. Clohisy的《Periacetabular osteotomy in the treatment of severe acetabular dysplasia. Surgical technique》一文）
★股骨頭血供再認識
2000年，Ganz教授在指導其博士生Katharine Ganz(Ganz教授之女), Nathalie Krügel1997年的博士論文《Arteria circumflexa femoris medialis：topographischer Verlauf, Anastomosen》的基礎上，在《J Bone Joint Surg 》雜志上發(fā)表了題為《Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications》（《旋股內(nèi)側(cè)動脈解剖及其在外科中的應用》）的論文。
該文中提出：旋股內(nèi)側(cè)動脈深支供應股骨頭血供的80%，小凹動脈只供應股骨頭圓韌帶附著的附近極少量區(qū)域，旋股外側(cè)動脈不參與供應股骨頭血供，不存在股骨近端滋養(yǎng)動脈供應股骨頭，也不存在旋股外側(cè)動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈之間的吻合交通支。這篇研究顛覆了以往教科書上對股骨頭血供的傳統(tǒng)認識，為當今的保髖治療奠定了解剖學基礎。
文中提出，供應股骨頭血供的最重要來源是旋股內(nèi)側(cè)動脈深支the deep branch of the medial femoral circumflex artery (MFCA)。在進入髖關(guān)節(jié)及骨盆的后側(cè)切口，短外旋肌群常常被切斷，這將損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈深支，影響股骨頭的血液灌注。
他們研究了24例新鮮尸體的髖關(guān)節(jié)標本，對股動脈及髂內(nèi)動脈注射氯丁乳膠著色劑，觀察并描述旋股內(nèi)側(cè)動脈的解剖學形態(tài)。
旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈深支恒定地位于髖關(guān)節(jié)囊外。旋股內(nèi)側(cè)動脈的粗隆分支經(jīng)過股方肌近端邊緣，分布于大粗隆外側(cè)部分。這一分支標志閉孔外肌肌腱的水平，旋股內(nèi)側(cè)動脈深支向后穿經(jīng)該腱性結(jié)構(gòu)。深支繼續(xù)向上走行，穿過前方的下孖肌、閉孔內(nèi)肌和上孖肌的聯(lián)合腱，在上孖肌的水平穿人關(guān)節(jié)囊。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，沿股骨頸后上方分成2～4支滑膜下支持帶血管。我們測試并證實:在當剝離股骨近端其他附著的軟組織(包括行徹底的關(guān)節(jié)囊環(huán)周切除)后，做各個方向的髖關(guān)節(jié)脫位，閉孔外肌始終對旋股內(nèi)側(cè)動脈深支起到保護作用。
充分了解旋股內(nèi)側(cè)動脈在髖關(guān)節(jié)囊外的解剖及其周圍結(jié)構(gòu)，將避免在實施髖關(guān)節(jié)重建手術(shù)及固定髖臼骨折，選擇后側(cè)入路時發(fā)生醫(yī)源性的股骨頭壞死。
★外科脫位技術(shù)
2001年Ganz教授在《J Bone Joint Surg Br》雜志上發(fā)表了題為《Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis.》（《成人髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)：一項能夠完全顯露股骨頭和髖臼而沒有股骨頭缺血壞死風險的技術(shù)》）的文章，因為這種技術(shù)是基于股骨頭血供的特殊分布，安全的避開了最重要的旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支，從而達到保護股骨頭血供，使其適用于處理髖部疾患的多種情況，被稱為髖關(guān)節(jié)的“萬能入路”。
文中提到，髖關(guān)節(jié)的外科脫位很少使用，因為“股骨頭血運損害可能帶來后期壞死”已被高度重視，但如何去避免這種風險別很少有報道。
筆者描述的這種髖關(guān)節(jié)手術(shù)脫位技巧是建立在對股骨頭血供的細致地解剖學研究之上的。該方法通過傳統(tǒng)的后入路進入，對大粗隆施行“肌瓣”截骨，使髖關(guān)節(jié)從前方脫出。 因為外旋肌群沒有被剝離，旋股內(nèi)側(cè)動脈得以被完整的閉孔外肌保護起來。
他們在7年間對213例髖使用了這種技術(shù)，其中19例同期完成了轉(zhuǎn)子間截骨。檢測股骨頭在術(shù)中的血液灌注，時至今日，沒有一例發(fā)生術(shù)后的股骨頭壞死。因為這種技術(shù)極低的發(fā)病率，使其適用于處理髖部疾患的多種情況，包括關(guān)節(jié)鏡不能完成的一些髖部操作。外科脫位技術(shù)為進一步闡明髖部疾患的發(fā)生機理提供了可能，為保髖技術(shù)帶來了可能(例如軟骨移植)。
先采用髖部Kocher-Langenbeck或 Gibson 切口(因切口美觀問題，Ganz后期多采用Gibson 切口)，切開皮膚及皮下組織后，把股骨大轉(zhuǎn)子進行斜行截骨，把髖關(guān)節(jié)外展肌和股外側(cè)肌保留在截骨塊上，骨塊最厚處約1.5cm。然后將這一肌肉骨塊結(jié)構(gòu)推向前方，從前方暴露髖關(guān)節(jié)囊，Z字型打開關(guān)節(jié)囊，將股骨頭從前方脫出(完全脫位時需將髖臼圓韌帶切斷)。手術(shù)結(jié)束后再把股骨頭復位回髖臼，修補關(guān)節(jié)囊，2-3枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘或配合使用張力帶固定骨塊即完成手術(shù)。該技術(shù)可360°顯露股骨頭，360°顯露髖臼，適合多種髖關(guān)節(jié)疾病的外科處理。
該組病人Ganz教授有以下的總結(jié)：
①從切皮至脫位髖關(guān)節(jié)，手術(shù)時長為25-40分鐘，出血300ml；②大轉(zhuǎn)子骨塊平均愈合時間為8周；③絕大部分病人外展肌力可在4-6周完全恢復正常；④出現(xiàn)2例坐骨神經(jīng)麻痹，術(shù)后6周完全恢復；⑤3例病人大轉(zhuǎn)子骨塊愈合不良，1例接受了二次手術(shù)；⑥79例出現(xiàn)異位骨化，僅2例為Brooker三級。
Ganz教授通過2-7年的隨訪發(fā)現(xiàn)：沒有一例出現(xiàn)臨床或X線片上的股骨頭壞死表現(xiàn)，也無感染發(fā)生。原文表述如下：
★股髖撞擊--髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一個原因
2003年，Ganz教授在CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH雜志上發(fā)表了《Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip》（《股髖撞擊--髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的一個原因》）的論文。他和Javad Parvizi教授首次提出了這樣一個概念——股骨髖臼撞擊癥，并認為股骨髖臼撞擊是非發(fā)育不良患者髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的一個原因。
文章指出，眾多因素諸如，生物化學因素、遺傳因素、后天獲得性畸形因素等均有可能引發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。盡管發(fā)育不良髖的退行性病理演變過程已十分清楚，但特發(fā)的(自發(fā)的)髖骨關(guān)節(jié)炎的病理機制卻并不十分清楚?；谂R床經(jīng)驗，及超過600例的髖外科脫位的實施，使我們能夠在肉眼直視下觀察髖關(guān)節(jié)動態(tài)活動，研究其損傷機制，我們設想：股骨髖臼撞擊癥是非發(fā)育不良患者髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的一個原因。該概念并不僅僅關(guān)注髖關(guān)節(jié)的軸向負載。臨床上的獨特體征，放射學上的差異，術(shù)中所見的特異表象，均有助于我們確診這種診斷并作出及時治療和處理。外科治療股骨髖臼撞擊重點在于提高髖關(guān)節(jié)活動度，增加股骨及對應的髖臼邊緣的間隙。早期手術(shù)干預股骨髖臼撞擊癥，除了緩解臨床癥狀外，還可以減緩髖關(guān)節(jié)退行性病變的進程，對應年輕患者而言，更是如此。
凸輪撞擊(cam type)：常發(fā)生于愛好運動的男性，主要是股骨頭頸結(jié)合處存在異常突起，使其成為凸輪樣的非球面體，在劇烈活動尤其是髖關(guān)節(jié)屈曲時，突出的部分擠壓、碰撞并剪切髖臼軟骨及髖臼盂唇，從而引起疼痛等癥狀。
鉗夾撞擊(pincer type)：常發(fā)生于喜歡活動的中年女性，主要是髖臼異常所致，見于髖臼后傾或髖臼過深的患者，其股骨頭形態(tài)可以是正常的；髖臼可整體或是前方部分覆蓋過多。
混合型撞擊：則兩種情況兼而有之。
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