摘自《中醫(yī)基礎理論》 > 第三章 臟象 肝
肝位于腹部，橫膈之下，右脅下而偏左。與膽、目、筋、爪等構成肝系統(tǒng)。主疏泄、藏喜條達而惡抑郁，體陰用陽。在五行屬木，為陰中之陽。肝與四時之春相應：
（一）肝的解剖形態(tài)
1．肝的解剖位置：肝位于腹部，橫膈之下，右脅下而稍偏左?！?strong>肝居膈下上著脊之九椎下”（《醫(yī)宗必讀·改正內(nèi)景臟腑圖》），“肝之為臟……其臟在右脅右腎之前，并胃貫脊之第九椎”（《十四經(jīng)發(fā)揮》）。說明中醫(yī)學已正確地認識到了肝臟的部位是在右脅下右腎之前而稍偏,需要指出的是，在中醫(yī)學中還有“肝左肺右”之說。它始見于《內(nèi)經(jīng)》，“肝生于左，肺藏于右”（《素問·刺禁論》）。為什么左肝右肺呢?因左右為陰陽之道路，人生之氣，陽從左升，陰從右降。肝屬木，應春，位居東方，為陽生之始，主生主升；肺屬金，應秋，位居西方，為陰藏之初，主殺、主降。左為陽升，右為陰降。故肝體居右，而其氣自左而升；肺居膈上而其氣自右而降。肝為陽主升發(fā)，肺為陰主肅降。故從肝和肺的生理功能特點來說是“左肝右肺”。可見“左肝右肺”不是指解剖部位而言，而是指其功能特點而言：故張景岳說：“肝木旺于東方而主發(fā)生，故其氣生于左。肺金旺于西方而主收斂，故其氣藏于右”（《類經(jīng)·針刺類》）。總之，肝生于左，謂肝氣主升，其治在左。根據(jù)左升右降理論，肝的行氣部位在左。故曰“肝之為臟……其治在左”（《十四經(jīng)發(fā)揮》）。
2．肝的形態(tài)結構：肝為分葉臟器，左右分葉，其色紫赤。對于肝的分葉，中醫(yī)文獻雖有記載，但有許多不確切之處，如《難經(jīng)》就有“獨有兩葉”和“左三葉、右四葉，共七葉”之異。楊上善認為：“肝者，據(jù)大葉言之，則是兩葉也。若據(jù)小葉言之，則多葉矣”（《難經(jīng)集注》）。楊氏的描述，接近于肝的表面分葉為左右兩葉，內(nèi)部分葉計五葉的解剖實
（二）肝的生理功能
1．肝主疏泄：肝主疏泄，是指肝具有疏通、舒暢、條達以保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用。肝主疏泄是保證機體多種生理功能正常發(fā)揮的重要條件。疏，即疏通，疏導。泄，即升發(fā)，發(fā)泄。疏泄，升發(fā)發(fā)泄，疏通?！笆栊埂币辉~，始見于《素問·五常政大論》：“土疏泄，蒼氣達”，與土得木而達同義：元·朱丹溪首次明確地提出“司疏泄者，肝也”（《格致余論·陽有余陰不足論》）的觀點。
肝主疏泄在人體生理活動中的主要作用是：
（1）調暢氣機：肝主疏泄的生理功能，總的是關系到人體全身的氣機調暢。氣機，即氣的升降出入運動。升降出入是氣化作用的基本形式。人體是一個不斷地發(fā)生著升降出入的氣化作用的機體。氣化作用的升降出人過程是通過臟腑的功能活動而實現(xiàn)的。人體臟腑經(jīng)絡、氣血津液、營衛(wèi)陰陽，無不賴氣機升降出入而相互聯(lián)系，維持其正常的生理功能：肝的疏泄功能，對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協(xié)調，起著重要的疏通調節(jié)作用?！?strong>凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”（《讀醫(yī)隨筆·卷四》）。因此，肝的疏泄功能正常，則氣機調暢、氣血和調、經(jīng)絡通利，臟腑組織的活動也就正常協(xié)調。
（2）調節(jié)精神情志：情志，即情感、情緒，是指人類精神活動中以反映情感變化為主的一類心理過程。中醫(yī)學的情志屬狹義之神的范疇，包括喜、怒、憂、思、悲、恐：驚，亦稱之為七情。肝通過其疏泄功能對氣機的調暢作用，可調節(jié)人的精神情志活動。人的精神情志活動，除由心神所主宰外還與肝的疏泄功能密切相關，故向有“肝主謀慮”（《素問·靈蘭秘典論》）之說。謀慮就是謀思慮，深謀熟慮。肝主謀慮就是肝輔佐心神參與調節(jié)思維、情緒等神經(jīng)精神活動的作用。在正常生理情況下，肝的疏泄功能正常，肝氣升發(fā)，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達，則人就能較好地協(xié)調自身的精神情志活動，表現(xiàn)為精神愉快，心情舒暢，理智清朗，思維靈敏，氣和志達，血氣和平。若肝失疏泄，則易于引起人的精神情志活動異常。疏泄不及，則表現(xiàn)為抑郁寡歡、多愁善慮等。疏泄太過，則表現(xiàn)為煩躁易怒、頭脹頭痛、面紅目赤等。故曰：“七情之病，必由肝起”（《柳州醫(yī)話》）。“神者氣之子，氣者神之母，形者神之室。氣清則神暢，氣濁則神昏，氣亂則神去”（宋·高以孫《緯略卷十》）。
肝主疏泄失常與情志失常，往往互為因果。肝失疏泄而情志異常，稱之為因郁致病。因情志異常而致肝失疏泄，稱之為因病致郁。
（3）促進消化吸收：脾胃是人體主要的消化器官。胃主受納，脾主運化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件。肝對脾胃消化吸收功能的促進作用，是通過協(xié)調脾胃的氣機升降，和分泌、排泄膽汁而實現(xiàn)的。
協(xié)調脾胃的氣機升降：胃氣主降，受納腐熟水谷以輸送于脾；脾氣主升，運化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降構成了脾胃的消化運動。肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降樞紐能夠協(xié)調不紊的重要條件。肝屬木，脾胃屬土，土得木而達?！澳局灾骱跏栊埂Ｊ硽馊宋?，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。沒肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”（《血證論·臟腑病機論》）?？梢?，飲食的消化吸收與肝的疏泄功能有密切關系，故肝的疏泄功能，既可以助脾之運化，使清陽之氣升發(fā)，水谷精微上歸于肺，又能助胃之受納腐熟，促進濁陰之氣下降，使食糜下達于小腸。若肝失疏泄，犯脾克胃，必致脾胃升降失常，臨床上除具肝氣郁結的癥狀外，既可出現(xiàn)胃氣不降的暖氣脘痞、嘔惡納減等肝胃不和癥狀，又可現(xiàn)脾氣不升的腹脹、便溏等肝脾不調的癥狀。故曰：“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹”（《知醫(yī)必辨，論肝氣》）。
分泌排泄膽汁：膽附于肝，內(nèi)藏膽汁，膽汁具有促進消化的作用。膽汁是肝之余氣積聚而成。誠如戴起宗所說：“膽之精氣，則因肝之余氣溢人于膽，故（膽）藏在短葉間，相并而居，內(nèi)藏精汁三合，其汁清凈”（《脈訣刊誤·卷上》）?？梢姡?strong>膽汁來源于肝，貯藏于膽，膽汁排泄到腸腔內(nèi)，以助食物的消化吸收。故曰：“凡人食后，小腸飽滿，腸頭上逼膽囊，膽汁漬人腸內(nèi)，利傳渣滓”（《醫(yī)原》）。肝的疏泄功能正常，則膽汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝氣郁結，影響膽汁的分泌和排泄，可導致脾胃的消化吸收障礙，出現(xiàn)脅痛、口苦、納食不化，甚至黃疸等?？傊殛幹兄陵?，非陰中之陽不升，土有敦厚之性，非曲直之木不達。肝氣升發(fā)，疏達中土，以助脾之升清運化，胃之受納腐熟。
（4）維持氣血運行：肝的疏泄能直接影響氣機調暢。只有氣機調暢，才能充分發(fā)揮心主血脈、肺助心行血、脾統(tǒng)攝血液的作用，從而保證氣血的正常運行。所以肝氣舒暢條達，血液才得以隨之運行，藏泄適度?！把S氣行，周流不停”（《風勞臌膈四大證治》）。血之源頭在于氣，氣行則血行，氣滯則血瘀。若肝失疏泄，氣機不調，必然影響氣血的運行。如氣機阻滯，則氣滯而血瘀，則可見胸脅刺痛，甚至瘕積、腫塊、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。若氣機逆亂，又可致血液不循常道而出血。所謂“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯”（《格致余論·經(jīng)水或紫或黑論》）。
（5）調節(jié)水液代謝：水液代謝的調節(jié)主要是由肺、脾、腎等臟腑共同完成的，但與肝也有密切關系。因肝主疏泄，能調暢三焦的氣機，促進上中下三焦肺、脾、腎三臟調節(jié)水液代謝的機能，即通過促進脾之運化水濕、肺之布散水津、腎之蒸化水液，以調節(jié)水液代謝。三焦為水液代謝的通道?！吧辖共恢危瑒t水犯高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利”（《類經(jīng)，臟象類》）。三焦這種司決瀆的功能，實際上就是肺、脾、腎等調節(jié)水液功能的綜合。肝的疏泄正常，氣機調暢，則三焦氣治，水道通利，氣順則一身之津液亦隨之而順，故曰：“氣行水亦行”（《血證論·陰陽水火氣血論》）。若肝失疏泄，三焦氣機阻滯，氣滯則水停，從而導致痰、飲、水腫，或水臌等。故曰：“水者氣之子，氣者水之母。氣行則水行，氣滯則水滯”（《醫(yī)經(jīng)溯洄集·小便原委論》）。由此可見，肝臟是通過其疏利調達三焦臟腑氣機的作用，來調節(jié)體內(nèi)的水液代謝活動的，這就是理氣以治水的理論依據(jù)。但須指出，理氣法不是治療水腫的主要治法，而是協(xié)助行水的重要一環(huán)。
（6）調節(jié)性與生殖
①調理沖任：婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊的生理活動，關系到許多臟腑的功能，其中肝臟的作用甚為重要，向有“女子以肝為先天”之說。婦女一生以血為重，由于行經(jīng)耗血，妊娠血聚養(yǎng)胎、分娩出血等，無不涉及于血，以致女子有余于氣而不足于血。沖為血海，任主胞胎，沖任二脈與女性生理機能休戚相關。肝為血海，沖任二脈與足厥陰肝經(jīng)相通，而隸屬于肝。肝主疏泄可調節(jié)沖任二脈的生理活動。肝的疏泄功能正常，足厥陰經(jīng)之氣調暢，沖任二脈得其所助，則任脈通利，太沖脈盛，月經(jīng)應時而下，帶下分泌正常，妊娠孕育，分娩順利。若肝失疏泄而致沖任失調，氣血不和，從而形成月經(jīng)、帶下、胎產(chǎn)之疾，以及性功能異常和不孕等。
②調節(jié)精室：精室為男子藏精之處。男子隨腎氣充盛而天癸至（促進性成熟并維持生殖功能的物質），則精氣溢瀉，具備了生殖能力。男性精室的開合、精液的藏泄，與肝腎的功能有關?！爸鏖]藏者，腎也，司疏泄者，肝也”（《格致余論·陽有余陰不足論》）。肝之疏泄與腎之閉藏協(xié)調平衡，則精室開合適度，精液排泄有節(jié)，使男子的性與生殖機能正常。若肝之疏泄失常，必致開合疏泄失度。其不及，可見性欲低下、陽痿、精少、不孕等；其太過，則性欲亢奮、陽強、夢遺等。故曰：“肝為陰中之陽，其脈繞陰器，強則好色，虛則妒陰，時憎女子”（《類經(jīng)·藏象類》）。
2．肝藏血生血
（1）肝主藏血：肝藏血是指肝臟具有貯藏血液、防止出血和調節(jié)血量的功能。故有肝主血海之稱。
①貯藏血液：血液來源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝。肝內(nèi)貯存一定的血液，既可以濡養(yǎng)自身，以制約肝的陽氣而維持肝的陰陽平衡、氣血和調，又可以防止出血。因此，肝不藏血，不僅可以出現(xiàn)肝血不足，陽氣升騰太過，而且還可以導致出血。
②調節(jié)血量：在正常生理情況下，人體各部分的血液量是相對恒定的。但是，人體各部分的血液，常隨著不同的生理情況而改變其血量。當機體活動劇烈或情緒激動時，人體各部分的血液需要量也就相應地增加，于是肝臟所貯藏的血液向機體的外周輸布，以供機體活動的需要。當人們在安靜休息及情緒穩(wěn)定時，由于全身各部分的活動量減少，機體外周的血液需要量也相應減少，部分血液便歸藏于肝。所謂“人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”。因肝臟具有貯藏血液和調節(jié)血量的作用，故肝有“血海”之稱。
肝藏血功能發(fā)生障礙時，可出現(xiàn)兩種情況：一是血液虧虛。肝血不足，則分布到全身各處的血液不能滿足生理活動的需要，可出現(xiàn)血虛失養(yǎng)的病理變化。如自失血養(yǎng)，則兩目干澀昏花，或為夜盲；筋失所養(yǎng)，則筋脈拘急，肢體麻木，屈伸不利，以及婦女月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)等。二是血液妄行。肝不藏血可發(fā)生出血傾向的病理變化，如吐血、衄血、月經(jīng)過多、崩漏。
肝的疏泄與藏血之間的關系：肝主疏泄又主藏血。藏血是疏泄的物質基礎，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。肝的疏泄全賴血之濡養(yǎng)作用，又賴肝之功能正常才能發(fā)揮其作用。所以肝的疏泄與藏血功能之間有著相輔相成的密切的關系。就肝之疏泄對藏血而言，在生理上，肝主疏泄，氣機調暢，則血能正常地歸藏和調節(jié)。血液的運行不僅需要心肺之氣的推動和脾氣的統(tǒng)攝，而且還需要肝氣的調節(jié)才能保證氣機的調暢而使血行不致瘀滯。在病理上，肝失疏泄可以影響血液的歸藏和運行。如肝郁氣滯，氣機不暢，則血亦隨之而瘀滯，即由氣滯而血瘀。若疏泄太過，肝氣上逆，血隨氣逆，又可導致出血。就肝之藏血對疏泄而言，在生理上，肝主藏血，血能養(yǎng)肝，使肝陽勿亢，保證肝主疏泄的功能正常。在病理情況下，肝之藏血不足或肝不藏血而出血，終致肝血不足。肝血不足，血不養(yǎng)肝，疏泄失職，則夜寐多夢，女子月經(jīng)不調等癥相繼出現(xiàn)。
（2）肝主生血：肝主生血是指肝參與血液生成的作用。肝不僅藏血，而且還能生血?！案巍涑湓诮?，以生血氣”（《素問·六節(jié)臟象論》），“氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，則歸精于肝而化清血”（《張氏醫(yī)通·諸血門》）。可見，肝參與血液的生成。
肝主疏泄與肝主生血：肝以血為體，以氣為用。“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強”（《溫病條辨·卷六》）。肝生血，血足則肝體自充。剛勁之質得為柔和之體，通其條達暢茂之性，則無升動之害。疏泄與生血，肝氣與肝血，相互為用，動靜有常。肝血不足則肝氣有余，疏泄太過，而為肝氣、肝火、肝風之災。故曰：“肝血不足，則為筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸證”（《質疑錄》）。
（三）肝的生理特性
1．肝喜條達：條達，舒展、條暢、通達之意。抑郁，遏止阻滯。肝為風木之臟，肝氣升發(fā)，喜條達而惡抑郁。肝氣宜保持柔和舒暢，升發(fā)條達的特性，才能維持其正常的生理功能，宛如春天的樹木生長那樣條達舒暢，充滿生機。肝主升發(fā)是指肝具升發(fā)生長，生機不息之性，有啟迪諸臟生長化育之功。肝屬木，其氣通于春，春木內(nèi)孕生升之機，以春木升發(fā)之性而類肝，故稱肝主升發(fā)，又稱肝主升生之氣。條達為木之本性，自然界中凡木之屬，其生長之勢喜舒展、順暢、暢達，既不壓抑又不阻遏而伸其自然之性。肝屬木，木性條達，故條達亦為肝之性。肝喜條達是指肝性喜舒展、條暢、暢達，實即肝之氣機性喜舒暢、調暢。在正常生理情況下，肝氣升發(fā)、柔和、舒暢，既非抑郁，也不亢奮，以沖和條達為順。所以，唐容川說：“肝屬木，木氣沖和發(fā)達，不致遏郁，則血脈得暢”（《血證論·臟腑病機論》）。若肝氣升發(fā)不及，郁結不舒，就會出現(xiàn)胸脅滿悶、脅肋脹痛、抑郁不樂等癥狀。如肝氣升發(fā)太過，則見急躁易怒、頭暈目眩、頭痛頭脹等癥狀。肝的這種特性與肝主疏泄的生理功能有密切關系。
肝氣升發(fā)條達而無抑遏郁滯，則肝之疏泄功能正常。肝主疏泄的生理功能是肝喜升發(fā)條達之性所決定的。故曰：“肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂”（《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》），“以木為德，故其體柔和而升，以象應春，以條達為性……其性疏泄而不能屈抑”（《內(nèi)經(jīng)博議》）。
2．肝為剛臟：肝為風木之臟，喜條達而惡抑郁，其氣易逆易亢，其性剛強，故稱。剛，剛強暴急之謂。肝臟具有剛強之性，其氣急而動，易亢易逆，故被喻為“將軍之官”。肝體陰用陽，為風木之臟，其氣主升主動，喜條達而惡抑郁，也忌過亢。肝為剛臟系由肝體陰用陽之性所致。肝體陰柔，其用陽剛，陰陽和調，剛柔相濟，則肝的功能正常。故日：“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴神水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性，何病之有”（《臨證指南醫(yī)案·卷一》）。在生理情況下，肝之體陰賴腎之陰精以涵，方能充盈，故肝之自身體陰常不足而其用陽常易亢。剛柔不濟，柔弱而剛強，故肝氣易亢易逆。肝氣、肝陽常有余的病理特性，反映了肝臟本身具有剛強躁急的特性。故沈金鰲說：“肝……其體柔而剛，直而升，以應乎春，其用條達而不可郁，其氣偏急而激暴易怒，故其為病也，多逆”（《雜病源流犀燭》）。若忤其性則恣橫欺凌，延及他臟，而乘脾、犯胃、沖心、侮肺、及腎，故曰肝為五臟之賊。
3．肝體陰而用陽：體用是中國古代哲學范疇，指實體及其作用、功能、屬性，或本質與現(xiàn)象，或根據(jù)與表現(xiàn)的關系。引人中醫(yī)學領域，旨在說明臟腑的本體及其與生理功能、生理特性的關系。體指臟腑本體，用指臟腑的功能、特性。肝體陰而用陽：所謂“體”，是指肝的本體；所謂“用”，是指肝臟的功能活動。肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；肝主疏泄，性喜條達，內(nèi)寄相火，主升主動，故肝用為陽。
肝臟“體陰”的意義：一、肝屬陰臟的范疇，位居膈下，故屬陰；二、肝藏陰血：血屬陰。肝臟必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理作用，肝為剛臟，非柔潤不和。
肝臟“用陽”的意義：一、從肝的生理機能來看，肝主疏泄，性喜條達，內(nèi)寄相火，主動主升，按陰陽屬性言之，則屬于陽；二、從肝的病理變化來看，易于陽亢，易于動風。肝病常表現(xiàn)為肝陽上亢和肝風內(nèi)動，引起眩暈、肢麻、抽搐、震顫、角弓反張等癥狀。氣為陽，血為陰，陽主動，陰主靜，因而稱肝臟“體陰而用陽”。
肝體陰用陽，實際上概括了肝的形體結構與生理功能的關系，也揭示了肝臟在生理及病理變化上的主要特征。
由于肝臟具有體陰而用陽的特點，所以，在臨床上對于肝病的治療，“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”（《類證治裁·卷之三》）。往往用滋養(yǎng)陰血以益肝或采用涼肝、瀉肝等法以抑制肝氣肝陽之升動過度。
4．肝氣與春氣相應：肝與東方、風、木、春季、青色、酸味等有著一定的內(nèi)在聯(lián)系。春季為一年之始，陽氣始生，萬物以榮，氣候溫暖多風。天人相應，同氣相求，在人體則與肝相應。故肝氣在春季最旺盛，反應最強，而在春季也多見肝之病變。證之于臨床，春三月為肝木當令之時，肝主疏泄，與人的精神情志活動有關；故精神神經(jīng)病變多發(fā)于春天。又如肝與酸相通應，故補肝多用白芍、五味子等酸味之品。
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