本文列條辯，陳方證，未細(xì)究水氣病之變化特點(diǎn)，但未陳述規(guī)律。詳情可以參看《胡希恕金匱要略講座 ：水氣病脈證并治第十四》，本平臺(tái)號(hào)有轉(zhuǎn)載，網(wǎng)上亦有錄音，有興趣者可以研討學(xué)習(xí)。
這里所說(shuō)的腎炎，是指常見(jiàn)的急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎，是由感染（以鏈球菌感染最常見(jiàn)）后免疫反應(yīng)引起的急、慢性炎癥。臨床以水腫、尿少、尿中見(jiàn)紅血球、管型、蛋白、髙血壓等為要癥候。本病屬中醫(yī)的水氣病范疇。《金匱要略·水氣病》第1條：“病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗”。腎炎屬水氣病哪一種？第5條云：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水；假如小便自利，自亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之”。
急慢性腎炎常見(jiàn)這種方證。關(guān)于里水，有的注家認(rèn)為是“皮水”之誤，理由是越婢加術(shù)湯治外邪內(nèi)飲，而里水當(dāng)無(wú)外邪。實(shí)際這里的里水，是指水發(fā)自里，由于小便不利，因而病水，里有水飲，又見(jiàn)外邪在表，而呈外邪內(nèi)飲之證，恰是腎炎常見(jiàn)的病在里而現(xiàn)外邪內(nèi)飲證。這是腎炎常見(jiàn)的病證，并不是說(shuō)里水就等于腎炎，腎炎在急、慢性發(fā)病過(guò)程中，可見(jiàn)到許多變征，出現(xiàn)許多方證，臨床對(duì)于腎炎的治療關(guān)鍵不是病名，而是辨具體方證。
如《金匱要略·水氣病》第20條曰：“風(fēng)水，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。，21條曰：“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢加術(shù)湯主之”。兩條都稱(chēng)風(fēng)水，前者為表虛，后者為表實(shí)，因表虛實(shí)不同，治療也就不同，前者固表利水，后者發(fā)汗利水。
腎炎有急、慢之別，其癥也變化多端，其適應(yīng)方證也就很多：
如四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，也為表虛里飲，為防己茯苓湯的適應(yīng)方證；如腰背痛，四肢腫，頭暈，心悸，病在半表半里，而呈血虛水盛，為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證；如病久陽(yáng)衰出現(xiàn)四肢腫冷，小便不利，少腹不仁，呈陽(yáng)衰水停，為八味丸方證……
具體方證很多，要在臨床上細(xì)辨，這里不再一一悉舉，從治驗(yàn)病例可看出其治療規(guī)律。
讀后感悟：從《金匱要略.水氣病篇》看，“里水”、“風(fēng)水”、都包含有腎性水腫，關(guān)鍵在辯方證。如：
1、里水一身面目黃腫，小便不利，脈沉者，越婢加術(shù)湯；
2、風(fēng)水惡風(fēng)、一身悉腫，不渴，自汗出，無(wú)大熱，脈浮者，越婢加術(shù)湯；
3、風(fēng)水脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯；
4、皮水表虛里飲證，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之；
5、邪入半表半里，呈血虛水盛證的腰背痛，四肢腫，頭暈心悸，為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散主之；
6、腎炎病久，陽(yáng)氣虛衰，水氣內(nèi)停，見(jiàn)四肢腫冷，小便不利，少腹不仁，用八味腎氣丸主之等等。
例1、于某，男，35歲，病案號(hào)7246。初診日期：1965年7月5日。
慢性腎炎已兩年，曾住院治療三個(gè)月未見(jiàn)明顯療效，出院求中醫(yī)診治。全身浮腫，四肢乏力，腰痛，口不渴，尿蛋白在（++-+++）波動(dòng)，舌苔薄白根黃，脈沉弦。與越婢加術(shù)湯加茯苓：
麻黃六錢(qián)，生石膏一兩半，生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，蒼術(shù)四錢(qián)，茯苓三錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑，小便增多，浮腫減輕，自感身輕有力，即自繼服原方，連服三月未更方，浮腫全消，査尿蛋白(-)。
按：此是腎炎常見(jiàn)典型的“里水”即越婢加術(shù)湯方證，雖病程長(zhǎng)逾數(shù)年，但仍為外邪內(nèi)飲證，故用越婢加術(shù)湯而收捷效。胡老所稱(chēng)該方不但能改善臨床癥狀，而且能改善腎功能，這種經(jīng)驗(yàn)之談，確非虛言。值得說(shuō)明的是，該患者自行服越婢加術(shù)湯三個(gè)月，雖屬效不更方，但更主要是證無(wú)變化，因此能使方藥對(duì)證，能獲捷效。而當(dāng)有變證時(shí)，也必隨證而變。
讀后感悟：從臨床癥狀看，本案內(nèi)飲癥狀明顯，如浮腫、乏力、口不渴，而外邪表現(xiàn)不明顯。胡老從舌苔薄白根黃這一線索分析“苔薄白”是有外邪，“根黃”是夾有陽(yáng)明熱。外邪內(nèi)飲夾熱，故以越婢加術(shù)湯加茯苓治之。由此看，胡老辯證精細(xì)，惠眼識(shí)病機(jī)，這些經(jīng)驗(yàn)不是普通醫(yī)生能領(lǐng)悟到的，不愧為經(jīng)方大師！
例2、馬某，女，12歲，病案號(hào)171525。初診日期：1965年9月4日。
前天出現(xiàn)面目浮腫，頭暈且脹，不欲食，大便干燥，小便黃少，査尿蛋白（+++），血壓150/100毫米汞柱，診斷為急性腎炎，舌苔白厚，脈弦數(shù)。與越婢加術(shù)湯：
麻黃六錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，蒼術(shù)八錢(qián)，生石膏二兩。
二診9月6日：藥后面目浮腫已消，仍頭暈，咳嗽明顯，胸脅苦滿(mǎn)，不欲食，舌苔白根黃，脈細(xì)數(shù)。與小柴胡湯合麻杏石甘湯：柴胡三錢(qián)，黃芩三錢(qián)；生姜三錢(qián)，半夏三錢(qián)，大棗四枚，黨參二錢(qián)，麻黃二錢(qián)，杏仁三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，陳皮三錢(qián)，生石膏二兩。
三診9月8日：上藥服三劑，咳嗽巳不明顯，胸脅苦滿(mǎn)減，尚頭暈，大便干燥，血壓110/70毫米汞柱，仍與前方，去麻黃，加川厚樸三錢(qián)，豬苓三錢(qián)。
四診9月13日：頭暈已，諸證悉除，唯脈數(shù)、苔白、溲黃，與當(dāng)歸芍散合豬苓湯加生石膏：當(dāng)歸三錢(qián)，白芍二錢(qián)，川芎三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，澤瀉三錢(qián)，蒼術(shù)三錢(qián)，豬苓四錢(qián)，阿膠三錢(qián)，滑石四錢(qián)，生石膏一兩。
五診9月17日：自感無(wú)不適，化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。
按：本患者雖病程不長(zhǎng)，但出現(xiàn)變證較多，因而用方也變換較多。又本例患病初即由中醫(yī)治療，未用激素，收效快可能與此有關(guān)，但愿腎炎患者都能如此。
讀后感悟：一診既有飲（浮腫、尿少、頭暈），亦有熱（大便干燥，小便黃少，舌苔白厚，脈弦數(shù)），故用越婢加術(shù)湯。二診則既見(jiàn)少陽(yáng)癥（胸脅苦滿(mǎn)、不欲食、頭暈），亦有太陽(yáng)、陽(yáng)明證（咳嗽、苔白根黃），故用小柴胡湯解少陽(yáng)，麻杏石甘湯散太陽(yáng)而清陽(yáng)明。三診屬隨證化裁。四診諸癥均減，唯苔白、溲黃，脈數(shù)，苔白為有飲，溲黃是有熱，脈數(shù)既為血虛，亦為有熱。故與當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水，合豬苓湯加石膏養(yǎng)陰利水兼清余熱。觀其辯證用藥，非久經(jīng)臨證，學(xué)驗(yàn)俱豐的高手，焉能達(dá)此境界乎？
腎炎有邪補(bǔ)應(yīng)慎證現(xiàn)虛損益不疑
例 3 宋某，男，19 歲，紅衛(wèi)兵接待站工作人員。 初診日期 1966 年 7 月 26 日：自 7 月 20 日始。出現(xiàn)咽痛、發(fā)燒、身冷、微咳， 自服 APC 熱不退，繼尿紅、尿少。于區(qū)醫(yī)院診治，仍以外感治療，熱仍不解， 并出現(xiàn)眼瞼浮腫、下肢浮腫、頭痛、尿少，甚至一日無(wú)尿，體溫 38℃～38．5"C， 經(jīng)友誼醫(yī)院查尿：尿蛋白(++++)，白血球滿(mǎn)視野，管型 2--4，囑其住院治療，因 無(wú)錢(qián)只注射一日消炎針，熱減而諸癥未已，經(jīng)人介紹找胡老診治。近癥：面目及 雙下肢浮腫，頭痛頭暈，身熱惡寒，腰微痛，小便黃少，舌苔白厚，脈細(xì)滑數(shù)。 與越婢加術(shù)湯：
麻黃六錢(qián)，生石膏二兩，生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，蒼術(shù)四錢(qián)。
結(jié)果：上藥劑后，腫大減，尿量增加，服三劑后。腫全消。服六劑后，尿蛋白減 為(+)，仍感腰痛、乏力，與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散：
柴胡三錢(qián)，黃芩三錢(qián)， 花粉四錢(qián)，生牡蠣五錢(qián)，桂枝三錢(qián)，干姜二錢(qián)，當(dāng)歸三錢(qián)，白芍三錢(qián)，川芎三錢(qián)， 澤瀉三錢(qián)，蒼術(shù)三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
服一月，尿蛋白為(一)，休息一 個(gè)月即參加工作。1966 年 12 月 6 日復(fù)查尿常規(guī)正常，自感良好。 按：本例初診時(shí)為外邪內(nèi)飲，故以越婢加術(shù)湯驅(qū)邪為主；當(dāng)腫消外邪不明顯，而血虛水盛時(shí)，則以養(yǎng)血溫陽(yáng)利水為治。
例 4 姚某，男，23 歲，病案號(hào) 183376。 初診日期 1965 年 12 月 11 日：自今年 5 月發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎，用過(guò)維生素、氯化 奎林、考的松等治療未見(jiàn)明顯效果。現(xiàn)癥仍浮腫，腰酸痛，乏力，稍勞則氣短， 納差，頭暈，口干思飲，小便少黃，舌苔白膩，脈沉細(xì)滑。尿比重 1．020，尿 蛋白(++十)，管型 2～3，紅細(xì)胞 15～20，細(xì)胞 1～3。與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散：
柴胡四錢(qián) 桂枝三錢(qián) 黃芩三錢(qián) 花粉四錢(qián) 生牡蠣五錢(qián) 干姜二錢(qián) 當(dāng)歸三錢(qián) 白芍三錢(qián) 蒼術(shù)三錢(qián) 川芎三錢(qián) 澤瀉三錢(qián) 茯苓三錢(qián)炙 甘草二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服六劑，腰痛、乏力好轉(zhuǎn)，仍浮腫、納差、小便少，近兩天頭暈、惡 心、汗出惡風(fēng)明顯，與防己黃芪湯合木防己湯：
生黃芪四錢(qián)，桂枝三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，木防己三錢(qián)，黨參三錢(qián)，生姜三錢(qián)，生石膏 一兩半，蒼術(shù)三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
服六劑后，小便增多，浮腫、汗出惡風(fēng)、腰痛皆減，惡心已，繼服前方兩月，諸 癥皆好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有頭暈，查尿常規(guī)，尿蛋白(++)，管型 0～1，紅細(xì)胞1～8，仍 消息之。
按： 本例初診即現(xiàn)氣血俱虛之證， 故與柴胡桂枝千姜湯 p 合當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水， 服六劑，雖有一定療效，但癥狀改善不明顯。經(jīng)進(jìn)一步辨證，認(rèn)為表虛水盛明顯， 故改服防己黃芪合木防己湯而使癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。 但經(jīng)長(zhǎng)期服藥也未使腎功明顯改善。這里的原因可能是：本例是慢性腎炎，須作長(zhǎng)期治療觀察；服用激素后的患者，服中藥難予見(jiàn)效。是否如此，當(dāng)進(jìn)一步探討。
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