作者：何流 肖毅
文章來源：中華胃腸外科雜志,2017,20(8)
全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）自英國的Heald提出之后，歷經(jīng)三十多年的實踐，已經(jīng)成為中低位直腸癌手術治療的金標準。TME強調直視下準確地沿著于胚胎期形成的盆腔筋膜臟層和壁層之間平面銳性分離，將左右腹下神經(jīng)內側的臟層筋膜，及其包裹的惡性腫瘤和直腸系膜完全切除，直至提肛肌水平。但對于肥胖或者骨盆狹小的患者而言，傳統(tǒng)的從上而下操作方式難以充分顯露直腸系膜下部周圍間隙，尤其在接近盆底水平的解剖時，容易造成環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性或相關副損傷。
為了解決傳統(tǒng)由上而下手術存在的難題，經(jīng)肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME）應運而生，這是一種經(jīng)肛門入路，由下而上的手術方式。Sylla等于2010年采用TEM平臺，率先為1例新輔助化療后的直腸癌患者進行了全球首例腹腔鏡輔助taTME；2013年，我國張浩醫(yī)生報道了全球第1例完全taTME手術。北京協(xié)和醫(yī)院于2014年開展該術式，截至2017年已為30余例低位直腸癌患者施行taTME，短期效果理想。本文將對taTME的開展現(xiàn)狀進行介紹及總結。
一、taTME手術方法
根據(jù)不同手術入路完成程度可分為：經(jīng)腹腔鏡輔助的taTME（hybrid taTME）以及完全經(jīng)肛入路完成的taTME（pure taTME）。
實施腹腔鏡輔助taTME時，經(jīng)腹部分的手術可由腹腔鏡完成。可先在腹腔鏡下完成腸系膜下動脈根部淋巴結清掃、上段直腸或左半結腸的游離；然后經(jīng)肛門完成腹膜返折以下的TME手術。這種手術可由腹腔鏡手術和經(jīng)肛門手術兩組人員共同完成，以節(jié)省手術時間；而且協(xié)同操作還可相互提供解剖層次的信息。在實施經(jīng)肛部分手術前需再次行直腸指診或肛門鏡檢查以明確腫瘤的位置，并于腫瘤下緣1 cm和2 cm處分別行荷包縫合，隔離腫瘤。然后置入經(jīng)肛平臺（見后述）。
環(huán)形切開腸壁全層，顯露直腸后間隙并在此層次向近端、兩側游離。上下兩組手術的匯合部位可具體而定。完全游離直腸及其系膜后，牽引直腸斷端與單孔通道一起由肛門拖出。直視下切斷近段結腸，完整移除標本后將圓形吻合器抵釘座荷包縫合固定于近端結腸并還納，再借由腹腔鏡輔助應用圓形吻合器行結腸直腸端端吻合。
完全taTME則需經(jīng)肛完成直腸上段、左半結腸的游離以及腸系膜下動脈的結扎。直腸切除操作同腹腔鏡輔助taTME，切開腹膜返折后經(jīng)前方或右側進入腹腔，調整患者為頭低腳高位使小腸進入上腹腔，將游離直腸向腹側翻轉，繼續(xù)沿后方緊貼直腸固有筋膜游離，直至腸系膜下動脈根部。
由于骶骨及骶骨岬這一骨性結構的障礙，使用現(xiàn)有器械經(jīng)肛途徑完成腹腔內操作有一定困難。術中應注意牽引的方向，以達到有效顯露術野的目的。直腸重建略有不同，在還納近端結腸后將吻合器抵釘座中心桿留置于肛管內，直視下環(huán)繞吻合器底訂座中心桿荷包縫合直腸遠斷端全層，收緊結扎于中心桿，應用圓形吻合器行結腸直腸端端吻合。
保護性造口根據(jù)術中情況及術者經(jīng)驗而定，但對于術前接受過新輔助治療的低位吻合患者，建議行保護性造口。
二、手術平臺的選擇
目前適用于taTME的經(jīng)肛門操作設備主要分為兩種：經(jīng)肛門內鏡顯微外科手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）平臺和經(jīng)肛門微創(chuàng)手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平臺，分別稱為TEM-TME及TAMIS-TME。
TEM-TME采用TEM設備進行手術，具有固定臂，無需專人扶鏡，且易于維持腸腔內氣壓穩(wěn)定等優(yōu)勢，但由于開展TEM需購置專用設備，且具有較長的學習曲線，故TEM-TME在國內外并未獲得充分的推廣和應用，目前主要在少數(shù)醫(yī)療中心開展。TAMIS-TME則是將單孔腹腔鏡通道置入肛管，直接利用常規(guī)腹腔鏡器械進行手術。具有腹腔鏡手術經(jīng)驗即可開展，采用此法的中心越來越多。
三、手術適應證
目前，對于taTME的適應證尚無統(tǒng)一意見。我國結直腸外科領域的專家針對taTME手術開展現(xiàn)狀、手術適應證、手術質量控制及其開展的必要性進行了多次研討，于2015年5月形成了《直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術專家意見》，就其適應證做了相應的推薦：該手術初衷在于解決一些特殊情況帶來的手術困難，如中低位直腸癌患者，尤其是對男性、肥胖和骨盆狹小患者，傳統(tǒng)腹腔鏡手術下相對困難的系膜間隙顯露方面具有一定優(yōu)勢，可能提高手術質量、降低副損傷和保護器官功能。并且在手術熟練的情況下對腫瘤浸潤深度達到周圍組織、腫瘤直徑> 4 cm或由于新輔助治療導致組織面扭曲者具有潛在優(yōu)勢。
由于taTME術式對于遠端直腸及肛管操作的便捷性也可應用于一些難治性良性疾病，主要包括：
（1）潰瘍性結腸炎的全直腸切除；
（2）治療復雜或復發(fā)的直腸陰道瘺；
（3）直腸狹窄；
（4）糞便失禁；
（5）家族性腺瘤息肉?。?/p>
（6）放射性直腸炎；
（7）切除全結腸切除術后或永久性結腸造口術后的孤立直腸。
對于taTME的禁忌證同樣無統(tǒng)一意見，目前認為以下幾種情況應視為taTME的禁忌證：
（1）梗阻性直腸腫瘤；
（2）急診手術；
（3）晚期腫瘤。
四、taTME的優(yōu)勢
與傳統(tǒng)手術相比，taTME具備其獨特優(yōu)勢：
（1）本術式首先從腫瘤遠端進行游離，按照TME的原則相對簡便地完成遠端直腸的離斷和系膜的游離，而該區(qū)域是經(jīng)腹TME手術中最難于操作的部位，可更有利于確保腫瘤的遠切緣和環(huán)周切緣，得到高質量的組織標本用于準確的病理分期；
（2）本術式采取從下往上逆行切除的方式，在游離前方平面時工作距離更短，操作角度更小和更直接，減少了游離遠端直腸的難度；
（3）taTME手術是經(jīng)肛門直視下離斷遠端直腸，避免了傳統(tǒng)腹腔鏡TME手術中在狹窄骨盆內多次使用切割閉合器的窘境；
（4）采用腹腔鏡輔助taTME手術，可由兩組人員上下同時手術，可顯著減少手術時間。經(jīng)腹的腹腔鏡操作可以彌補經(jīng)肛門難以完成的工作，故不少專家認為腹腔鏡輔助taTME可發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛各自的優(yōu)勢，更易于推廣。
（5）符合經(jīng)自然孔道內鏡外科手術（natural orifice transluminal edoscopy surgery，NOTES）的方式，手術標本可以經(jīng)自然孔道--肛門拖出，無需從腹部切口取出標本。
如果無需轉流性造口，完全taTME手術甚至可以無腹部手術切口，可最大程度避免切口相關并發(fā)癥的發(fā)生，更是經(jīng)自然腔道內鏡手術微創(chuàng)理念的完美實現(xiàn)。目前報道的taTME手術病例中，各中心的平均手術時間為115~220 min。術中出血量約20~150 ml，與傳統(tǒng)手術相比無統(tǒng)計學差異。
一項納入573例患者的Meta分析顯示，taTME在淋巴結獲取數(shù)目、遠切緣判定、切緣陽性率等方面與腹腔鏡TME的差別無統(tǒng)計學意義，但taTME所得CRM更長，并且CRM陽性率更低。與腹腔鏡TME相比，taTME的手術時間更短、術中并發(fā)癥發(fā)生率及中轉開腹率更低。
雖然在吻合口瘺、泌尿系損傷等方面二者并無顯著差別，但taTME的總體術后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡TME?，F(xiàn)有臨床資料顯示，taTME是安全可行的。taTME的優(yōu)勢在于轉變思路，'由下而上'進行游離解剖，可以獲得更清晰的盆腔視野，易于精確操作，并且能在直視下更準確地保證腫瘤遠端切緣及CRM。
完全taTME無腹壁切口，避免了切口感染、切口疝、腫瘤切口種植的發(fā)生，具備NOTES的理念，具有更好的微創(chuàng)和美容效果。Heald甚至認為'taTME是解決一些老問題的新方法'。
五、taTME所面臨的困境
首先，對于taTME應用于中低位直腸癌是否能完全達到TME標準仍然存在爭議，目前發(fā)表的taTME手術結果并非全部符合TME標準，由于視野問題和器械限制導致腸系膜根部淋巴結的清掃存在隱患，同時由于人種的差異性，亞洲人種相對于高加索人種而言骨盆空間更加狹小，這就導致手術的視野和手術器械的操作范圍相對狹小，進一步增加了taTME術式清掃腸系膜根部淋巴結的難度。池畔教授指出，對于中位直腸癌及部分低位直腸癌選擇行taTME應更謹慎考慮手術指征。
其次，taTME手術初學時難度較大，有相對較長的學習曲線。這是由于taTME是自下而上地沿著'神圣平面'逆行進行解剖，與傳統(tǒng)的TME手術方向相反，因此開展taTME需熟悉泌尿生殖系統(tǒng)和低位直腸周圍間隙的逆向解剖層次，明確操作層面，避免出現(xiàn)因層次判斷失誤導致骶前出血、尿道損傷及盆神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，這對于已經(jīng)對傳統(tǒng)手術有著豐富經(jīng)驗的手術醫(yī)師也是一種對'慣性'的沖擊。而且目前尚沒有針對taTME這種'自下而上'新理念的專有手術器械，為手術操作帶來困難，容易產生副損傷。由于解剖順序，視野不同，加之手術器械的限制，延長了術者的學習曲線。故對于初步嘗試taTME的手術醫(yī)師，一般需要從嘗試輔助taTME手術過渡，待對解剖結構有更加深刻的理解后，再逐漸嘗試完全taTME。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析，對于已熟練掌握腹腔鏡直腸癌手術技術（特別是單孔腹腔鏡技術）的結直腸外科醫(yī)生，在充分前期準備的情況下開展taTME，大約進行30例后可逐漸進入技術穩(wěn)定期。
再次，taTME手術旨在解決低位直腸腫瘤于傳統(tǒng)手術中不易直接確認的遠切緣和環(huán)周切緣是否達到切除范圍這一問題。而目前國內外許多大型醫(yī)學中心開展腹腔鏡直腸癌手術已逾十年，越來越多的外科醫(yī)生每年腹腔鏡結直腸癌手術量超過百例，他們積累了大量手術經(jīng)驗，能夠比較確切的通過直腸指檢或術中腸鏡來確定切除范圍。相對而言，taTME手術在此方面并無過多優(yōu)勢可言。
最后，完全taTME其優(yōu)勢在于其完全沒有腹部創(chuàng)口、完全經(jīng)肛門完成直腸癌根治術，這完全是一個顛覆性的觀念，這正是微創(chuàng)手術的終極目標。但是對于位置低、新輔助治療后的患者，往往無法避免接受預防性造口?，F(xiàn)有的腹腔鏡手術中，多經(jīng)過預定的造口切口取出標本并進行相關操作，或者單孔手術，都經(jīng)過腹部單一切口即可完成手術。另外，若患者過于肥胖、腫瘤固定、腹腔粘連嚴重，則有中轉開腹手術的可能。無論何種原因，一旦需要在腹部實施輔助切口，這就大大削減了完全taTME的優(yōu)勢。
由于存在以上諸多困境，似乎阻礙了taTME迅猛發(fā)展的勢頭。但對于一種全新理念、入路、順序的手術方式，我們還是應該選擇性地嘗試并逐漸熟練掌握。
六、小結與展望
目前正在進行的COLOR Ⅲ研究是一項專門針對taTME的RCT研究，旨在檢驗taTME對常規(guī)腹腔鏡TME在中低位直腸癌手術的優(yōu)效性?；趖aTME的優(yōu)勢所在，研究將主要終點設為環(huán)周切緣，次要終點還有直腸系膜完整程度、殘余直腸系膜、局部復發(fā)率、生存率、保肛比例、肛門功能、生活質量等。我們期待這項優(yōu)效檢驗的臨床研究結果。
taTME作為一項尚未完全成熟的新技術，其手術技巧及細節(jié)、手術平臺、適應證的選擇等方面仍處于探索階段。目前國內少數(shù)開展該手術中心的現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足，僅報道一些初期工作的經(jīng)驗分享，還缺乏遠期、大宗的病例結果。目前各專業(yè)協(xié)會還在嘗試建立本技術的操作規(guī)范及手術質量控制標準，在此基礎之上，我國病例數(shù)多，具有開展大規(guī)模臨床研究的條件，通過大家的協(xié)作和努力，可以得到對其客觀的數(shù)據(jù)和評價。希望taTME能夠成為直腸癌外科治療史上又一'里程碑式'的術式。
參考文獻【略】
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