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例1 

女性58歲，以“里急后重感1月余”為主訴入院?；颊咴从谝辉虑?，無明顯誘因，于每餐后20分鐘左右出現(xiàn)腹部隱痛，繼之有便意感解出少許便，便質(zhì)軟，便后有排便不凈感，反復(fù)蹲廁，無便血。曾于外院行胃、腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫物，性質(zhì)不詳。故來我院要求進(jìn)一步診治，經(jīng)門診以“直腸腫物”收入院。查體：截石位 肛門外形尚整，肛門指檢，入肛順利，距肛緣約4-5cm，可觸及直腸前壁一腫物，大小約0.8cm,活動度良好，質(zhì)地硬，邊界清，退指無染血。肛門鏡見所觸腫物位于直腸前壁，距肛緣約4cm，突出于腸腔，邊界清，被覆粘膜，粉紅色。復(fù)查腸鏡提示: 距肛門5cm見一隆起性病變，大小約0.8cm，質(zhì)地硬，活檢無法鉗取，其旁金屬夾標(biāo)記。逐經(jīng)肛活檢成功。

例2 

男性 24歲，以“肛周腫痛5天”為主訴入院。入院當(dāng)日急診行肛周膿腫一期切開引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸左側(cè)壁距肛緣約5cm，一質(zhì)硬結(jié)節(jié)，骶前無包塊，肛門鏡見直腸內(nèi)所觸腫物突向腸腔，大小約0.6-0.8cm，表面光滑，被覆粘膜，粉紅色。取活檢送病理。

類癌來源于胃腸道黏膜腺體的Kultchitsky細(xì)胞，瘤細(xì)胞中含有噬銀細(xì)胞和或親銀的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能釋放活性物質(zhì)。當(dāng)類癌晚期或發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)超過了機(jī)體的分解能力時，往往可導(dǎo)致類癌綜合征，如陣發(fā)性面頰潮紅、多汗、腹瀉、腹痛、右心瓣膜及支氣管狹窄等。但直腸類癌起源于后腸，與起源于中腸的右半結(jié)腸、空回腸和闌尾類癌不同，它沒有釋銀或親銀性，即使發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，也不會產(chǎn)生類癌綜合征，所以例1的腹痛不考慮為類癌綜合征，也許與直腸腫物所致的直腸刺激癥狀有關(guān)。

結(jié)直腸類癌本身無臨床癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)的，直腸指診是最簡便的方法，至少可觸及較硬的腫物。超聲內(nèi)鏡檢查有確定腫瘤侵潤深度及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查可充分判斷內(nèi)鏡下治療的可行性，很遺憾不是所有的醫(yī)院均有該設(shè)備?；顧z時發(fā)現(xiàn)腫物位于粘膜下層，表面光滑，腫物質(zhì)地硬，鉗取往往失敗，我們兩例均采取剪取小塊組織法，創(chuàng)面電凝止血，送檢方得陽性病理。

直腸類癌良惡性判斷：①腫瘤直徑<><2cm,10-15%有轉(zhuǎn)移；若直徑>2cm指診腫瘤多固定，60-80%有轉(zhuǎn)移。因此一般將腫瘤直徑是否>2cm作為判斷直腸類癌良、惡性的關(guān)鍵指標(biāo)。 ②顯微鏡提示腫瘤浸潤深度達(dá)到肌層或穿過肌層；淋巴結(jié)或其他臟器有轉(zhuǎn)移時即是惡性。③按照腫瘤的增殖活性將胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級： G1 低級別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野或Ki67指數(shù)≤2%；G2 中級別，核分裂象數(shù)2~20/10個高倍視野或Ki67指數(shù)3~20%；G3高級別，核分裂象數(shù)>20/10個高倍視野或Ki67指數(shù)>20%。

上述基礎(chǔ)上，病理分類：神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級為G1和G2。神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）是低分化高度惡性腫瘤，分級為G3。混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種特殊類型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，形態(tài)上包括腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌兩種成分，兩種成分的任何一種至少占30%。

腫瘤直徑1cm以下的直腸類癌，浸潤深度未超過粘膜下層、腫瘤表面無潰瘍或凹陷者，可以接受內(nèi)鏡治療，并且是安全有效的。文獻(xiàn)表明，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)TEM具有安全、微創(chuàng)的特點，能達(dá)到與經(jīng)肛門局部切除同樣的治愈效果；并且，對腸鏡下切除后切緣陽性的病例，TEM可作為有效的追加手術(shù)方案，對殘留病灶進(jìn)行完整切除，避免施行根治性手術(shù)。腫瘤直徑在1~2cm的直腸類癌，未浸潤達(dá)肌層，需切除腫瘤及其周圍1cm的正常組織，手術(shù)切除的標(biāo)本均應(yīng)送術(shù)中冰凍病理活檢，以確保切緣陰性。

直徑大于2cm的直腸類癌，多已經(jīng)侵犯肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，應(yīng)進(jìn)行根治性手術(shù)。直腸類癌對放化不敏感，持續(xù)使用干擾素或生長抑素類似物奧曲肽能夠緩解類癌的全身癥狀，但不能縮小腫瘤的體積。對于直腸類癌肝轉(zhuǎn)移的治療，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的病例預(yù)后不良。若肝轉(zhuǎn)移灶能完整切除，手術(shù)仍是最有效的治療方法，然而90%的肝轉(zhuǎn)移灶是雙葉多發(fā)性病變不能手術(shù)切除的，行肝移植、姑息減瘤手術(shù)，肝動脈介入化療，肝動脈栓塞、射頻消融等，同樣可緩解癥狀，延長生存時間。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后影響因素包括腫瘤的大小、發(fā)病部位、分級、分期等。直徑在2cm以上、G3分級即使行根治性手術(shù)，5年生存率也不超過25%。直腸類癌癥狀缺少特異性，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對類癌的認(rèn)識水平，規(guī)范診治，以提高患者的生存率。對經(jīng)肛局切或內(nèi)鏡治療后需注意隨訪。常用的隨訪手段包括血清嗜鉻素A檢測、CT、MRI和內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查。

附注：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有一種非常重要的腫瘤標(biāo)記物，叫做嗜鉻素A（ChromograninA, CgA）,它是目前最有價值的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通用標(biāo)記物（無論是功能性還是非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）。通過檢測血清或血漿嗜鉻素A水平可以提示是否罹患神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，或跟蹤患者的治療反應(yīng)，甚至評估患者的預(yù)后。血清或血漿嗜鉻素A檢測的診斷敏感性和特異性在60%~95%之間。