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作者：鄭民華 馬君俊

文章來源：中華外科雜志，2019，57( 3 )

2018年，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)等的組織下，國內(nèi)腹腔鏡結(jié)直腸外科領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)該指南進(jìn)行了修訂與更新，主要更新內(nèi)容包括適應(yīng)證、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)入路、腹腔鏡下關(guān)鍵解剖標(biāo)志與消化道重建等方面，現(xiàn)將更新要點(diǎn)介紹如下。

一、手術(shù)適應(yīng)證

新版指南中，將適應(yīng)證更具針對(duì)性地聚焦于結(jié)直腸癌，而非如舊版中將炎性腸病等多種良性疾病亦納入其中。并且，更為細(xì)致地將適應(yīng)證分為兩部分，即術(shù)前分期為Ⅰ~Ⅲ期結(jié)直腸癌，和Ⅳ期結(jié)直腸癌的局部根治性手術(shù)。對(duì)于手術(shù)禁忌證，則基本保留原內(nèi)容，將腫瘤廣泛浸潤周圍組織、結(jié)直腸癌急診手術(shù)（如急性腸梗阻、腸穿孔等），列為相對(duì)手術(shù)禁忌證。這也與目前最新版本NCCN指南的原則相符。

二、手術(shù)設(shè)備和器械

由于近年來三維高清腹腔鏡攝像與顯示系統(tǒng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，三維腹腔鏡已在國內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用，特別是在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用更為廣泛。三維腹腔鏡可提供深度視覺，可使術(shù)者在腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)直腸解剖層次與間隙的分辨、膜解剖的認(rèn)識(shí)、淋巴結(jié)的清掃、盆底肛提肌附著點(diǎn)的辨認(rèn)時(shí)擁有更佳的手術(shù)體驗(yàn)。

一系列的臨床研究結(jié)果亦證實(shí)了其在結(jié)直腸癌手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。因此，新版指南中，三維腹腔鏡攝像與顯示系統(tǒng)亦被納入腹腔鏡手術(shù)可選的常規(guī)設(shè)備中。

三、手術(shù)切除范圍

2009年CME原則的提出，除了對(duì)高位血管結(jié)扎和淋巴結(jié)清掃有了明確要求外，對(duì)于膜的完整性亦提出了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。因此，新版指南將CME原則引入腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍的要求中，在舊版本腹腔鏡'直腸部位手術(shù)遵循TME原則'的基礎(chǔ)上，新增了'結(jié)腸癌根治術(shù)推薦遵循CME原則'的內(nèi)容。此外，舊版中在描述腸段切除范圍特別是直腸遠(yuǎn)切緣長度時(shí)，僅提到了中低位直腸癌遠(yuǎn)切緣通常應(yīng)達(dá)到2 cm。

事實(shí)上，腫瘤在直腸壁內(nèi)的縱向播散程度，往往受腫瘤部位、腫瘤分化程度、腫瘤T分期等多種因素影響，近年來隨著新輔助治療的應(yīng)用，對(duì)低位直腸癌腫瘤遠(yuǎn)切緣的要求也有一定改變；因此，新版本中除了增加對(duì)中高位直腸癌遠(yuǎn)切緣的要求，更進(jìn)一步細(xì)化了對(duì)低位直腸癌遠(yuǎn)切緣的要求：中高位直腸癌遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm；低位直腸癌遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2 cm；對(duì)T1~2期直腸癌或T2~4N0~1期且行新輔助治療有效的中低位直腸癌，遠(yuǎn)切緣距離腫瘤1 cm亦可行。

四、淋巴結(jié)清掃

舊版指南中并未單獨(dú)描述對(duì)淋巴結(jié)清掃的要求，而隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高，作為針對(duì)結(jié)直腸癌的根治性手術(shù)，其對(duì)淋巴結(jié)清掃的要求也越來越高。因此，本次指南更新中，將淋巴結(jié)清掃作為一項(xiàng)獨(dú)立的基本原則予以強(qiáng)調(diào)。

在借鑒《日本大腸癌診療規(guī)范（第7版）》并結(jié)合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》要求的基礎(chǔ)上，新版指南中，根據(jù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中探查情況，針對(duì)不同的T分期與N分期，來決定術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍（D1、D2或D3）。具體的清掃范圍即第1、2、3站淋巴結(jié)清掃范圍，則根據(jù)腫瘤部位特別是其所處的供血?jiǎng)用}系統(tǒng)加以區(qū)分。

此外，還結(jié)合CME原則，對(duì)于一些特殊部位的結(jié)腸腫瘤給出淋巴結(jié)清掃范圍的建議。例如結(jié)腸肝曲癌建議清掃胰頭部上緣淋巴結(jié)及沿胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管弓分布的淋巴結(jié)，橫結(jié)腸癌建議清掃沿胃大彎側(cè)10~15 cm網(wǎng)膜血管弓分布的淋巴結(jié)，結(jié)腸脾曲癌建議清掃胰尾部下緣淋巴結(jié)。

五、手術(shù)入路

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)入路選擇受腫瘤特點(diǎn)、解剖條件、術(shù)者習(xí)慣等多因素影響。手術(shù)入路包括初期借鑒開放手術(shù)的外側(cè)入路，目前已成為共識(shí)、可適用于絕大多數(shù)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的中間入路（證據(jù)級(jí)別1B）；近年來尾側(cè)入路、頭側(cè)入路乃至經(jīng)肛門入路等各種新型手術(shù)入路也被列入新版指南的討論范圍。

新版指南中，對(duì)不同部位的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，包括右半結(jié)腸癌根治術(shù)、左半結(jié)腸癌根治術(shù)、乙狀結(jié)腸或直腸癌根治術(shù)等，均提供了常用的手術(shù)入路。這些手術(shù)入路都是近年來由國內(nèi)外多個(gè)腹腔鏡結(jié)直腸?？苹蛑行膱?bào)告，并引起廣泛關(guān)注的入路，且均以簡化手術(shù)流程、增加手術(shù)流暢度、提高手術(shù)安全性為目的，使操作者能夠更方便、更安全地實(shí)現(xiàn)充分合理的淋巴結(jié)清掃。

其中部分手術(shù)入路已相當(dāng)成熟，并已獲得較廣泛的開展和應(yīng)用，如以中間入路為基礎(chǔ)的一系列改良或聯(lián)合入路，包括腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的完全中間入路、聯(lián)合中間入路、翻頁式中間入路和尾側(cè)中間入路，以及腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的頭側(cè)中間入路等。

此外，經(jīng)肛門入路腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)是一種全新的手術(shù)入路，由于其對(duì)低位直腸癌，尤其對(duì)男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤較大、直腸系膜肥厚、直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等'困難骨盆'患者更具優(yōu)勢(shì)，因此近年來成為廣受關(guān)注的熱點(diǎn)。新版本對(duì)其亦進(jìn)行了客觀的表述，希望引起同行的重視，推進(jìn)實(shí)施相關(guān)的設(shè)計(jì)良好的臨床研究，以期在今后一段時(shí)間內(nèi)獲得高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

六、腹腔鏡下關(guān)鍵解剖標(biāo)志

近年來，隨著高清、超高清或三維腹腔鏡攝像和顯示系統(tǒng)的應(yīng)用，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)本身的不斷提升與成熟，術(shù)者對(duì)腹腔鏡下解剖的認(rèn)識(shí)亦不斷加深。對(duì)此，新版指南中增加了對(duì)腹腔鏡下一些關(guān)鍵的解剖標(biāo)志的描述，這些解剖標(biāo)志往往對(duì)結(jié)直腸手術(shù)的根治性、安全性或功能保留等關(guān)鍵問題具有重要意義。如腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的Henle干及其屬支的解剖，腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)、Denonvillers筋膜和神經(jīng)血管束等的解剖。

新版指南中，對(duì)盆腔自主神經(jīng)的描述主要集中在術(shù)中較易發(fā)生損傷的部位，如腹主動(dòng)脈叢、上腹下叢、下腹下神經(jīng)、下腹下叢和盆叢。通過對(duì)這些神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)和最新進(jìn)展的描述，并結(jié)合相關(guān)手術(shù)操作注意點(diǎn)，以強(qiáng)調(diào)術(shù)中盆腔自主神經(jīng)和相關(guān)功能的保護(hù)。

目前對(duì)于是否保留Denonvilliers筋膜仍存爭議。新版指南中強(qiáng)調(diào)了Denonvilliers筋膜后葉后方有完整的直腸固有筋膜，兩者間存在可游離解剖平面；建議操作時(shí)于腹膜反折上方0.5~1.0 cm處切開，可順利進(jìn)入Denonvilliers筋膜前葉與前列腺筋膜間的無血管間隙，向遠(yuǎn)端分離至精囊腺尾部，于雙側(cè)血管神經(jīng)束內(nèi)側(cè)呈倒'U'形離斷Denonvilliers筋膜，進(jìn)入直腸前間隙，既可保護(hù)神經(jīng)，又可保證直腸固有筋膜完整性。

對(duì)于右半結(jié)腸手術(shù)中的Henle干，根據(jù)結(jié)腸靜脈屬支不同將其分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分別代表有0、1、2、3支結(jié)腸靜脈屬支匯入其中。以求對(duì)手術(shù)中這一既關(guān)系到淋巴結(jié)清掃與系膜完整性，又易引起出血的解剖結(jié)構(gòu)獲得充分的認(rèn)知，并引起必要的重視。

七、消化道重建

消化道重建是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)中重要的環(huán)節(jié)。新版指南中亦將其作為一個(gè)獨(dú)立的要點(diǎn)列出。隨著腔鏡下吻合器械如直線切割縫合器的改良，以及腔鏡下縫線產(chǎn)品如倒刺線的應(yīng)用，全腹腔鏡下消化道重建在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用也逐漸增多。因此，除了常規(guī)的小切口輔助體外消化道重建外，新版指南中增加了對(duì)完全腹腔鏡消化道重建的介紹。

利用小切口輔助進(jìn)行消化道重建，根據(jù)腫瘤部位的不同選擇不同方法。

（1）結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建：右半結(jié)腸切除術(shù)后消化道重建方式為回腸結(jié)腸吻合，橫結(jié)腸和左半結(jié)腸切除術(shù)后為結(jié)腸結(jié)腸吻合；吻合方式均分為端端吻合、側(cè)側(cè)吻合和端側(cè)吻合。手工吻合多采用端端吻合，器械吻合多采用側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合。吻合方式選擇多取決于吻合口張力和術(shù)者習(xí)慣。采用器械吻合后，亦可采用可吸收線行間斷或連續(xù)縫合加固吻合口。

（2）直腸癌根治術(shù)消化道重建：其吻合方式多采用端端吻合。目前絕大多數(shù)結(jié)腸直腸端端吻合均采用雙吻合器的器械吻合。對(duì)部分具有強(qiáng)烈保肛意愿的超低位直腸癌患者，可采用括約肌間切除后結(jié)腸肛管經(jīng)肛門手工吻合。

全腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建主要是采用直線切割縫合器行側(cè)側(cè)吻合，包括常見的順蠕動(dòng)法（overlap法）和逆蠕動(dòng)法（功能性端端吻合）。而隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科理念和技術(shù)的發(fā)展，在直腸癌根治術(shù)中更多地采用經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本、反穿刺或經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(shù)等，經(jīng)肛門或陰道等自然腔道取出標(biāo)本，再借助吻合器械完成腹腔鏡消化道重建。

這些技術(shù)在保證腫瘤根治性基礎(chǔ)上，使創(chuàng)傷更小、切口更隱蔽，但均不同程度存在手術(shù)適應(yīng)證范圍較窄（需腫瘤T分期較早、體積較?。骨粌?nèi)污染和腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)大等不足。有研究結(jié)果顯示：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，并保證了遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效。

利益沖突　所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)【略】