2019年美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASCRS）年會(huì)，美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月1~5日在美國(guó)克利夫蘭召開，作為北美地區(qū)結(jié)直腸外科領(lǐng)域的年度盛會(huì)，吸引了全世界相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜曳e極參與。本期大會(huì)一如往昔、精彩紛呈，參會(huì)人員無不受益匪淺?！夺t(yī)師報(bào)》特邀哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科王貴玉教授為中國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)生解讀本次會(huì)議，讓大家可以在家就能暢快淋漓地享受著這一學(xué)術(shù)盛宴。本文介紹會(huì)議熱點(diǎn)內(nèi)容——結(jié)直腸腫瘤腸道菌群研究、TaTME手術(shù)相關(guān)內(nèi)容。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科王貴玉教授在
2019ARCRS現(xiàn)場(chǎng)發(fā)回報(bào)道
菌群在結(jié)直腸疾病治療中的新角色
在過去的十年中，腸道菌群對(duì)腸道疾病和系統(tǒng)性疾病的影響已經(jīng)引起了人們的廣泛關(guān)注。隨著宏基因組測(cè)序技術(shù)、細(xì)菌與細(xì)胞共培養(yǎng)技術(shù)的日漸成熟，針對(duì)腸道菌群的研究也在如火如荼的進(jìn)行。在歷年的ASCRS上，這一熱點(diǎn)話題都無法繞過。本次會(huì)議上，數(shù)位專家受邀對(duì)這一問題進(jìn)行了探討，內(nèi)容包括腸道菌群在IBD、結(jié)直腸癌、腸炎等疾病以及術(shù)后并發(fā)癥中的作用等。
在去年的ASCRS年會(huì)上，關(guān)于腸道菌群與結(jié)直腸疾病的關(guān)系得到了廣泛的交流和探討，相關(guān)研究也在不斷揭示腸道菌群與結(jié)直腸疾病的關(guān)聯(lián)。毋庸置疑，菌群在結(jié)直腸疾病發(fā)病、診斷、治療、預(yù)防中的角色已經(jīng)得到了公認(rèn)。目前研究已經(jīng)證實(shí)了益生菌在結(jié)直腸癌防治中發(fā)揮重要作用，而糞菌移植治療作為重癥艱難梭菌感染的推薦治療手段寫入了指南。此外，相關(guān)研究也已經(jīng)證實(shí)針對(duì)腸道菌群組成和豐度的定性、定量分析聯(lián)合傳統(tǒng)的便潛血試驗(yàn)作為無創(chuàng)的結(jié)直腸癌早期篩查手段的可行性。
除此之外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一方面深入探究細(xì)菌與腸癌、腸炎、代謝性疾病、系統(tǒng)性疾病發(fā)病之間的具體關(guān)聯(lián)機(jī)制，另一方面也關(guān)注臨床數(shù)據(jù)中腫瘤進(jìn)展與菌群的關(guān)聯(lián)。
菌群與術(shù)后吻合口瘺的關(guān)系
通過宏基因組測(cè)序技術(shù)，我們可以通過簡(jiǎn)單的采集患者糞便樣本，進(jìn)行測(cè)序和生物信息學(xué)處理后，獲得每個(gè)人的菌群組成和豐度的詳細(xì)參數(shù)，這可以幫助我們更好的開展基于人群大樣本隊(duì)列的研究。因此，對(duì)于不同疾病分期患者菌群差異的大數(shù)據(jù)篩查，正成為如今疾病診治與防控的新手段。此外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者正將目光聚焦在腸道菌群的新角色上，試圖探究菌群與術(shù)后吻合口瘺之間的關(guān)聯(lián)。
一直以來，吻合口瘺都是消化道重建手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。20世紀(jì)初，吻合口瘺的發(fā)生率約為40%~50%。隨著吻合口技術(shù)和外科理念的進(jìn)步，吻合口瘺的比例在60年代降為20%，到80年代降為10%~20%。雖然比例穩(wěn)步下降，但近幾十年來，吻合口瘺這一事件發(fā)生背后的機(jī)制仍未得到明確闡釋，即使在治療技術(shù)及理念都屬于頂尖的醫(yī)療中心，吻合口瘺的發(fā)生也不可避免地保持在一定比例。在傳統(tǒng)理論認(rèn)為的血運(yùn)、張力、吻合方式以及吻合器械等因素之外，是否還有其他的隱藏因素在影響著吻合口的生長(zhǎng)，成為困擾外科學(xué)界的一個(gè)重要問題。
近年來，來自美國(guó)芝加哥大學(xué)的阿爾瓦迪（John Alverdy）教授就提出了一種新的理論，認(rèn)為菌群在吻合口瘺中發(fā)揮了重要作用。Alverdy教授認(rèn)為在吻合過程中，腸道內(nèi)的細(xì)菌從結(jié)合口腸壁間隙進(jìn)入吻合口。對(duì)于巨大腫瘤、手術(shù)分離困難以及失血患者，細(xì)菌異位于吻合口使得膠原酶的活性顯著增強(qiáng)，在患者體內(nèi)產(chǎn)生抑制吻合口生長(zhǎng)因子，最終導(dǎo)致吻合口瘺。Alverdy教授通過一系列在體試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與正常未經(jīng)吻合的腸管相比，經(jīng)過切開吻合腸管的腸道內(nèi)正常菌群失調(diào)，腸管內(nèi)促生長(zhǎng)和抑制生長(zhǎng)的微生物平衡被打破，高膠原酶活性的微生物活化。
點(diǎn) 評(píng)
今年的ASCRS年會(huì)上，另一位來自芝加哥大學(xué)的Benjamin Shogan教授與同行們分享了關(guān)于腸道菌群在吻合口瘺中作用的研究進(jìn)展。包括動(dòng)物模型建立，細(xì)菌毒力激活，抗生素腸道準(zhǔn)備等手段被用于研究中，初步揭示了菌群與吻合口瘺的關(guān)系。然而，我們更需要大樣本的臨床數(shù)據(jù)研究來進(jìn)一步證實(shí)和闡明腸道菌群與吻合口瘺的密切關(guān)聯(lián)。
結(jié)直腸腫瘤TaTME手術(shù)
年會(huì)上，關(guān)于經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision, TaTME）的探討引人注目。在中美結(jié)直腸外科論壇上，來自中國(guó)北京和廣州的兩位專家將分別介紹我國(guó)北方和南方的TaTME應(yīng)用情況。年會(huì)期間，還將公布最新的研究數(shù)據(jù)，并且對(duì)于腹腔鏡、機(jī)器人以及經(jīng)肛門全直腸系膜切除手術(shù)三者進(jìn)行探討，同時(shí)培訓(xùn)直腸癌外科醫(yī)生如何進(jìn)行TaTME手術(shù)。
1982年Heald等率先提出全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision, TME），其具有降低環(huán)周切緣（circumferential resection margin, CRM）陽性率，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)和改善腫瘤生存等諸多優(yōu)勢(shì)。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（laparoscopic total mesorectal excision, LaTME）在直腸癌手術(shù)中已得到普遍應(yīng)用，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可在保證腫瘤學(xué)結(jié)果的前提下，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。
盡管與傳統(tǒng)開腹TME相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有短期臨床獲益，但在進(jìn)入深部骨盆進(jìn)行遠(yuǎn)端直腸切除時(shí)仍然面臨陰性切緣和完整的直腸系膜切除帶來的巨大挑戰(zhàn)。近年來出現(xiàn)的經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)在中低位直腸癌治療中具有一定優(yōu)勢(shì)。該技術(shù)可以經(jīng)肛門完成低位和中位直腸腫瘤的TME手術(shù)，而不必經(jīng)腹完成。
經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡進(jìn)行直腸和直腸系膜切除，在腸腔內(nèi)完成早期識(shí)別遠(yuǎn)端切緣和線性暴露直腸周圍和直腸系膜平面。并且在會(huì)議期間，將公布并審查大型研究中心和登記處的最新結(jié)果，討論現(xiàn)有爭(zhēng)議和經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡切除術(shù)的最新趨勢(shì)，同時(shí)對(duì)當(dāng)前的共識(shí)進(jìn)行完善和補(bǔ)充。
目前，無論是在美國(guó)還是在世界各地，缺乏經(jīng)肛門TME手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)訓(xùn)練的情況仍然存在，而外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在taTME手術(shù)中學(xué)習(xí)和操作。因此，此次會(huì)議特別開設(shè)了taTME手術(shù)培訓(xùn)班，將通過視頻演示手術(shù)操作，解剖標(biāo)志和經(jīng)肛門解剖的關(guān)鍵步驟。在培訓(xùn)過程中將回顧經(jīng)肛門解剖和吻合口重建過程中的陷阱，并提供有關(guān)如何克服術(shù)中困難和并發(fā)癥的方法和技巧。
實(shí)踐課程旨在培養(yǎng)具有微創(chuàng)TME和經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術(shù)專業(yè)知識(shí)的大量直腸癌外科醫(yī)生。每個(gè)外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)將在指導(dǎo)教師的腹腔鏡輔助下完成taTME。培訓(xùn)方希望在會(huì)議結(jié)束時(shí)，學(xué)員應(yīng)該能夠：
1，了解taTME的禁忌癥和適應(yīng)征。
2， 如何安全的進(jìn)行taTME手術(shù)。
3，掌握taTME解剖技術(shù)，了解中低位直腸之間解剖標(biāo)志的差異，并有把握處理手術(shù)并發(fā)癥。
4，了解現(xiàn)有數(shù)據(jù)的局限性及最新研究進(jìn)展。
此次年會(huì)是結(jié)直腸外科領(lǐng)域的盛會(huì)，可以整合優(yōu)質(zhì)資源，助力學(xué)科發(fā)展，同時(shí)可以進(jìn)一步促進(jìn)taTME手術(shù)的廣泛推廣，培養(yǎng)大批規(guī)范優(yōu)秀的直腸癌外科醫(yī)生。
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