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作者：王楠, 何顯力

文章來(lái)源：中華消化外科雜志,2020,19 (03)

隨著全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)、保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)、多學(xué)科綜合診斷與治療等手術(shù)技術(shù)和治療理念的發(fā)展，低位直腸癌在手術(shù)根治性和術(shù)后功能保留上均得到明顯改善。但是，直腸根治性切除及淋巴結(jié)清掃伴隨的永久性腸造口以及術(shù)后排尿、性功能障礙依然嚴(yán)重影響直腸癌患者的生命質(zhì)量。在保證手術(shù)根治性效果，患者達(dá)到術(shù)后長(zhǎng)期生存的前提下，如何減少創(chuàng)傷、保留功能、提高患者生命質(zhì)量成為直腸癌外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問題。筆者就低位直腸癌保功能手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行深入探討。

1　保留肛門括約肌的低位直腸癌根治術(shù)

低位直腸癌的界定目前仍存在爭(zhēng)議，通常是指距離肛緣<5 cm或距齒狀線<3 cm的直腸癌。20世紀(jì)初，Miles提出經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，該手術(shù)一度成為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，至今仍是低位直腸癌的主要手術(shù)方式之一。但永久性結(jié)腸造口極大地影響患者的生命質(zhì)量。隨著臨床病理學(xué)對(duì)直腸癌浸潤(rùn)特點(diǎn)的深入理解、TME等外科理念和技術(shù)的更新與發(fā)展、新輔助治療的引入以及腹腔鏡技術(shù)平臺(tái)在直腸癌外科的廣泛應(yīng)用，保留肛門括約肌的根治性手術(shù)已逐漸成為低位直腸癌的首選手術(shù)方式。

1.1　Dixon手術(shù)

1948年，針對(duì)上段直腸和下段乙狀結(jié)腸癌，Dixon提出前切除術(shù)(Dixon手術(shù))，使部分直腸癌患者肛門功能得以保留。早期病理學(xué)研究結(jié)果顯示：直腸癌遠(yuǎn)端顯微擴(kuò)散距離≥5 cm，因此，規(guī)定直腸癌手術(shù)的遠(yuǎn)端切緣至少應(yīng)達(dá)到腫瘤下緣5 cm。基于此，腫瘤位于腹膜返折以下的遠(yuǎn)端直腸癌均需施行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。Kwok等的研究結(jié)果顯示：直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)端切緣2 cm與5 cm比較，兩者局部復(fù)發(fā)率和總體生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

自此，'遠(yuǎn)端切緣5 cm'切除原則被逐漸廢棄，Dixon手術(shù)適應(yīng)證顯著擴(kuò)大。低位直腸癌Dixon手術(shù)包括TME、腫瘤遠(yuǎn)端切緣≥2 cm、結(jié)腸-直腸吻合3部分。隨著手術(shù)器械的發(fā)展及'雙吻合'技術(shù)的應(yīng)用，Dixon手術(shù)逐漸成為中低位直腸癌最主要的手術(shù)方式。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)因其高清、放大等特點(diǎn)，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師而言，在盆腔狹窄空間內(nèi)的操作變得更容易、更精準(zhǔn)，更易于施行TME原則下的Dixon手術(shù)。這進(jìn)一步推動(dòng)了該手術(shù)方式的廣泛應(yīng)用。

低位前切除綜合征是Dixon手術(shù)難以避免的重要問題，表現(xiàn)為便意頻繁、排便急迫、次數(shù)增多、排便失控、排空障礙等，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。降低低位前切除綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，除需嚴(yán)格把握術(shù)前放療適應(yīng)證外，TME、神經(jīng)保護(hù)、直腸切除長(zhǎng)度力求精準(zhǔn)，近側(cè)結(jié)腸血供充分保留等一系列精細(xì)外科操作至關(guān)重要。

對(duì)于消化道重建，與直接行結(jié)腸-直腸吻合比較，首先行結(jié)腸儲(chǔ)袋或結(jié)腸橫向成形，再行結(jié)腸-直腸吻合，可在術(shù)后1年內(nèi)改善低位前切除綜合征評(píng)分。但也有研究結(jié)果顯示：兩者功能差別不大，加行結(jié)腸儲(chǔ)袋會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為：重建方式應(yīng)依據(jù)患者特征及醫(yī)師技術(shù)能力、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。

有研究結(jié)果顯示：對(duì)于絕大多數(shù)直腸癌患者，新輔助放化療后，距離腫瘤>1 cm的腸壁內(nèi)無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留?；诖?，在目前的臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多的外科醫(yī)師逐漸認(rèn)同'極限保肛手術(shù)遠(yuǎn)切緣1 cm原則'。近年來(lái)，極限保肛的其他手術(shù)方式亦得到不同程度的應(yīng)用與發(fā)展，然而在手術(shù)方式選擇的標(biāo)準(zhǔn)化和術(shù)后肛門功能評(píng)價(jià)方面仍有許多爭(zhēng)議。

1.2　Parks手術(shù)及其改良

Parks于1982年首先報(bào)道該手術(shù)方式，在完成腫瘤切除后，行齒狀線以上殘余直腸黏膜剝除，保留肛門括約肌套，再將近側(cè)結(jié)腸下拉，經(jīng)肛門行結(jié)腸肛管縫合完成消化道重建。Parks手術(shù)在獲得較好腫瘤學(xué)療效的同時(shí)，可以保留較為理想的肛門功能。國(guó)內(nèi)研究者針對(duì)Parks手術(shù)的改良有較多研究報(bào)道，但均未給出明確定義。

筆者認(rèn)為：改良的主要變化包括(1)吻合前均不再行直腸殘端黏膜剝除。(2)大多經(jīng)由腹腔鏡平臺(tái)完成。(3)外翻式結(jié)腸-肛管(直腸)端-端手工吻合。各種改良Parks手術(shù)的腹腔操作與TME低位前切除術(shù)或Miles手術(shù)相同，充分游離直腸達(dá)肛提肌平面后，經(jīng)肛門切除齒狀線以上全部直腸，近端結(jié)腸下拉經(jīng)肛門行結(jié)腸-肛管手工吻合。

有研究結(jié)果顯示：改良Parks手術(shù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)，盡管其早期肛門功能評(píng)價(jià)較差，但在1年后可以逐漸恢復(fù)到與Dixon手術(shù)相似的效果。筆者團(tuán)隊(duì)近期的臨床實(shí)踐顯示：改良Parks手術(shù)(手工吻合)與腹腔鏡'雙吻合'技術(shù)結(jié)腸-肛管重建方法比較，改良Parks手術(shù)組患者肛門排便功能更優(yōu)。

1.3　Bacon手術(shù)及其改良

Bacon手術(shù)又稱'Bacon拖出手術(shù)'，由Bacon于1945年首先報(bào)道，該手術(shù)方式切除齒狀線和部分肛提肌，會(huì)損傷肛門直腸環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后排便控制不佳，且需二期手術(shù)切除肛門外結(jié)腸，因此，目前已較少開展。后續(xù)研究針對(duì)Bacon手術(shù)進(jìn)行一系列改良，包括保留齒狀線、肛提肌和肛管移行區(qū)，以及利用螺紋管作為內(nèi)支撐結(jié)扎肛門外多余結(jié)腸誘發(fā)壞死，從而避免二期手術(shù)，改善了患者的控便能力，操作也更為簡(jiǎn)便安全。

劉李等的研究結(jié)果顯示：腹腔鏡改良Bacon手術(shù)更利于低位直腸癌根治術(shù)后腸道功能恢復(fù)及排便能力改善。此外，針對(duì)經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)后吻合口漏，孫曦羽等對(duì)8例低位直腸癌患者成功施行TaTME聯(lián)合Bacon結(jié)腸肛管吻合術(shù)，為TaTME更安全地行消化道重建提供了新的借鑒。

1.4　經(jīng)括約肌間切除術(shù)

經(jīng)括約肌間切除術(shù)作為一種極限保肛手術(shù)，于1992年由Braun等報(bào)道。外科技術(shù)的進(jìn)步催生保肛概念發(fā)生變化。2000年以來(lái)，經(jīng)括約肌間切除術(shù)的應(yīng)用在世界范圍內(nèi)快速拓展，其中腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)發(fā)展尤為迅速。經(jīng)括約肌間切除術(shù)涵蓋TME和肛門內(nèi)括約肌切除2個(gè)部分，其技術(shù)關(guān)鍵是向下游離直腸至括約肌間溝，經(jīng)肛門于括約肌間溝處切開內(nèi)括約肌，分離內(nèi)括約肌直至將直腸及內(nèi)括約肌全部切除，從而在獲得足夠遠(yuǎn)端切緣的同時(shí)能夠盡可能保留肛門功能。

經(jīng)括約肌間切除術(shù)極大地提高了低位直腸癌患者的保肛率。根據(jù)內(nèi)括約肌的保留程度，經(jīng)括約肌間切除術(shù)又可分為部分經(jīng)括約肌間切除術(shù)、次全經(jīng)括約肌間切除術(shù)和完全經(jīng)括約肌間切除術(shù)，內(nèi)括約肌切除的范圍被認(rèn)為是影響術(shù)后肛門功能的主要因素。

Konanz等的研究結(jié)果顯示：經(jīng)括約肌間切除術(shù)切除了部分甚至全部的內(nèi)括約肌，術(shù)后肛門功能不佳，以低位前切除綜合征為主要表現(xiàn)。但Koyama等的研究結(jié)果顯示：與經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)比較，經(jīng)括約肌間切除術(shù)治療TNM Ⅲ期直腸癌患者的5年總體生存率更高(經(jīng)括約肌間切除術(shù)為65.6%，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)為33.3%，P<0.05)，局部復(fù)發(fā)率及術(shù)后肛門功能與低位Dixon手術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示經(jīng)括約肌間切除術(shù)對(duì)于不能施行'雙吻合'術(shù)的超低位直腸癌患者是理想手術(shù)方式。盡管如此，經(jīng)括約肌間切除術(shù)適應(yīng)證的審慎選擇及患者充分的知情同意，依然是需要關(guān)注的重要問題。

1.5　拖出式直腸適形切除術(shù)

樓征等結(jié)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)和外翻拖出手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，針對(duì)低位直腸癌沿腸壁向側(cè)方浸潤(rùn)距離很少>5 mm的特點(diǎn)，提出拖出式直腸適形切除術(shù)：待直腸分離至括約肌間溝后，將腸管翻出肛門外，在直視下根據(jù)腫瘤具體位置設(shè)計(jì)切除線，保證腫瘤側(cè)1 cm遠(yuǎn)端切緣，而在腫瘤對(duì)側(cè)保留更多的直腸遠(yuǎn)端、括約肌和齒狀線，使吻合口大部分位于齒狀線以上，從而改善術(shù)后排便功能。

其研究結(jié)果顯示：造口還納初期肛門排便能力較差，但1年后患者排便能力和排便次數(shù)明顯改善。拖出式直腸適形切除術(shù)也是一種極限保肛手術(shù)，該理論認(rèn)為：決定能否保肛的最重要因素不是腫瘤與齒狀線距離，而是腫瘤對(duì)肛管直腸環(huán)的侵犯及類型，術(shù)前準(zhǔn)確的外科學(xué)分類及分期是拖出式直腸適形切除術(shù)的基礎(chǔ)。拖出式直腸適形切除術(shù)的適應(yīng)證包括(1)術(shù)前病理學(xué)檢查排除低分化癌、未分化癌或黏液腺癌。(2)腫瘤無(wú)廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(3)術(shù)前影像學(xué)檢查分期<T3期和<N1期。(4)腫瘤直徑≤3 cm。(5)術(shù)前無(wú)肛門失禁、無(wú)肛門控便功能明顯減退。

1.6　TaTME

對(duì)于男性、骨盆狹窄或BMI較高的中低位直腸癌患者，傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹TME手術(shù)均較難顯露遠(yuǎn)端直腸系膜，而且越接近盆底，手術(shù)操作越困難。2010年，2項(xiàng)研究分別報(bào)道經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，均由腹腔鏡輔助經(jīng)肛門'逆行'完成直腸癌根治性切除，由此提出TaTME理念。

目前認(rèn)為：腹腔鏡輔助TaTME較完全TaTME更安全，對(duì)于保證腫瘤的遠(yuǎn)端腸管切緣、遠(yuǎn)端直腸系膜切除完整性以及環(huán)周切緣安全性，尤其對(duì)于男性、肥胖癥或骨盆狹窄的低位直腸癌患者有一定優(yōu)勢(shì)。但TaTME的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議，如何從直腸腔內(nèi)判斷直腸系膜的末端是TaTME的難點(diǎn)。在2項(xiàng)TaTME的研究中，腫瘤遠(yuǎn)切緣距離均>2 cm，但直腸系膜的切除距離未達(dá)到4～5 cm。為保證切除全部直腸系膜，須從齒狀線上1 cm甚至更低處橫斷直腸，會(huì)影響術(shù)后排便功能。

2019年，挪威暫停開展TaTME，原因在于發(fā)現(xiàn)9%的行TaTME患者出現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，以盆腔和側(cè)壁多灶性生長(zhǎng)為特征，與常規(guī)手術(shù)后復(fù)發(fā)的典型表現(xiàn)不同，而同期挪威行TME患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率僅3.4%。行TaTME患者術(shù)后高復(fù)發(fā)率可能與手術(shù)操作相關(guān)，但具體原因不明。姚宏偉等正在進(jìn)行一項(xiàng)全國(guó)性、多中心登記錄入的TaTME病例登記協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫(kù)工作，期待將來(lái)對(duì)于評(píng)估TaTME有更高級(jí)別的'循證醫(yī)學(xué)'證據(jù)。而目前TaTME對(duì)肛門功能、排尿功能和性功能的影響尚難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

此外，有學(xué)者對(duì)保肛手術(shù)中如何更好地顯露直腸肛管區(qū)域進(jìn)行探索。莊成樂等報(bào)道的透明螺紋擴(kuò)肛器穩(wěn)定性較好，為超低位直腸吻合提供了良好的手術(shù)視野及操作空間。低位直腸癌保肛手術(shù)方式眾多，還需根據(jù)患者和腫瘤的具體情況以及術(shù)者對(duì)保肛手術(shù)的熟悉程度進(jìn)行選擇。當(dāng)腫瘤侵犯肛提肌時(shí)應(yīng)果斷選擇經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

2　PANP

隨著TME的普及，低位直腸癌預(yù)后顯著改善，但部分患者TME術(shù)后發(fā)生排尿功能及性功能障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生命質(zhì)量。筆者分析：一方面，外科醫(yī)師對(duì)盆腔自主神經(jīng)與直腸手術(shù)界面之間的解剖關(guān)系理解、認(rèn)知欠清晰，導(dǎo)致TME操作過(guò)程中損傷自主神經(jīng)；另一方面，在新輔助放化療、腫瘤分期較晚情況下，為獲得良好的環(huán)周切緣或淋巴結(jié)清掃效果，自主神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)必增加。

支配排尿和性功能的自主神經(jīng)包括屬于交感神經(jīng)的上腹下神經(jīng)叢(superior hypogastric plexus，SHP)、包含交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的下腹下神經(jīng)叢(inferior hypogastric plexus，IHP)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)(副交感神經(jīng))。如損傷骶前神經(jīng)或下腹神經(jīng)主干，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)勃起、射精功能障礙，膀胱容量降低，排尿次數(shù)增多；如損傷盆叢，則會(huì)影響勃起功能，產(chǎn)生頑固性尿潴留。女性患者性功能障礙表現(xiàn)為陰道潤(rùn)滑分泌物減少、性功能障礙以及無(wú)法或難以達(dá)到高潮。

20世紀(jì)80年代末，PANP被引入直腸癌手術(shù)，這明顯降低直腸癌術(shù)后排尿和性功能障礙發(fā)生率，而不會(huì)增加腫瘤局部復(fù)發(fā)率。經(jīng)過(guò)30年發(fā)展，目前PANP已成為低位直腸癌保功能手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。根據(jù)盆腔自主神經(jīng)的保留范圍，分為以下3種類型：(1)完全PANP。完全保留SHP、腹下神經(jīng)、骶神經(jīng)和盆神經(jīng)叢。(2)單側(cè)PANP。保留SHP和單側(cè)腹下神經(jīng)、骶神經(jīng)和盆神經(jīng)叢。(3)部分PANP。保留部分骶神經(jīng)和盆神經(jīng)叢。其中，單側(cè)和部分PANP又被定義為有限PANP。采取何種類型的PANP，應(yīng)根據(jù)直腸癌位置、浸潤(rùn)深度、是否有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等綜合情況作出個(gè)體化選擇。

PANP的解剖和技術(shù)要點(diǎn)可歸納為：

(1)腸系膜下動(dòng)脈區(qū)域，SHP起源于T10～L3椎體旁的主動(dòng)脈前交感干，在L5椎體前部沿骶岬下降，分叉進(jìn)入髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2 cm處移行為雙側(cè)腹下神經(jīng)。選擇盆筋膜臟壁兩層之間入路游離乙狀結(jié)腸，確保Gerota筋膜完整，保護(hù)下方腹下神經(jīng)，將腹膜后輸尿管及生殖血管與主動(dòng)脈前方神經(jīng)一并推向后方。SHP左側(cè)束與腸系膜下動(dòng)脈血管鞘關(guān)系密切，清除腸系膜下動(dòng)脈根部第253組淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)避免損傷，應(yīng)在遠(yuǎn)離腸系膜下動(dòng)脈根部1.5 cm處離斷腸系膜下動(dòng)脈。

(2)骨盆外側(cè)壁：腹下神經(jīng)向前下斜向直腸移行，在輸精管和輸尿管交叉處水平面以IHP傳入纖維結(jié)束。IHP接受來(lái)自S2～S5神經(jīng)根發(fā)出的盆腔副交感神經(jīng)纖維，在壁層筋膜深面走行，通過(guò)外側(cè)韌帶形成分支進(jìn)入直腸。IHP纖維支配精囊、前列腺和膀胱、宮頸和陰道，盆腔副交感神經(jīng)與腹下交感神經(jīng)連接形成盆叢。在直腸后方盡可能游離深入盆腔底部后再進(jìn)行側(cè)韌帶離斷，離斷側(cè)韌帶時(shí)應(yīng)循間隙并盡量靠近直腸系膜，如病灶侵犯盆叢，在保證根治效果的前提下盡量保留另一側(cè)盆叢。

(3)泌尿生殖器官周圍：盆神經(jīng)叢位于直腸下1/3水平，男性盆神經(jīng)叢的神經(jīng)血管束在Denonvilliers筋膜外橫行進(jìn)入精囊外側(cè)角，并在前列腺后外側(cè)緣與前列腺周圍神經(jīng)叢融合。女性盆神經(jīng)叢進(jìn)入膀胱陰道和直腸陰道間隔，并在輸尿管和子宮動(dòng)脈的交叉點(diǎn)下走行。手術(shù)中自腹膜返折上方約1 cm處切開腹膜并施加對(duì)抗?fàn)恳沙浞直┞吨蹦c前間隙，進(jìn)入正確層面，從而避免該區(qū)域的神經(jīng)損傷。

直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先于20世紀(jì)50年代報(bào)道。側(cè)方淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍很廣，容易造成盆腔植物神經(jīng)損傷引起功能障礙。盆腔側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在直腸癌患者中占10%～25%。上述淋巴結(jié)位于TME手術(shù)區(qū)域外，可能是導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)和患者不良預(yù)后的主要原因。關(guān)于直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療策略，以日本為代表的亞洲學(xué)者主張：對(duì)T3～4期低位直腸癌(腫瘤中心位于腹膜返折以下)應(yīng)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。日本JCOG0212研究結(jié)果顯示：在無(wú)瘤生存率方面，單純TME與TME聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃比較，其非劣效性并沒有得到證實(shí)，TME聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃的腫瘤局部復(fù)發(fā)率較低。

日本結(jié)直腸癌協(xié)會(huì)(JSCCR)《大腸癌治療指南(2014年版)》將TME或TME聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃作為日本低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。與此相反，西方國(guó)家將側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸為系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性疾病，認(rèn)為沒有足夠的證據(jù)推薦側(cè)方淋巴結(jié)清掃，因?yàn)樾g(shù)中血管、神經(jīng)的副損傷會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增加，術(shù)后膀胱、性功能障礙，且不能改善患者預(yù)后。有研究通過(guò)測(cè)量殘余尿量評(píng)價(jià)膀胱功能，其研究結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兿的で谐c系膜切除聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃，早期排尿障礙的發(fā)生率分別為58%和59%，提示側(cè)方淋巴結(jié)清掃并不明顯增加排尿功能障礙。東西方研究人員對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)清掃及其預(yù)后價(jià)值的爭(zhēng)議，除了對(duì)疾病整體認(rèn)知、綜合治療策略不同之外，患者體型特征、醫(yī)師外科技巧差異也可能是重要原因。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，側(cè)方淋巴結(jié)清掃再次成為我國(guó)直腸癌外科的熱點(diǎn)問題之一，部分大型醫(yī)療中心相繼探索以選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃為核心的低位直腸癌綜合治療策略。越來(lái)越多研究結(jié)果顯示：對(duì)于符合臨床影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，行術(shù)前放化療＋選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃的綜合治療策略，有望為患者帶來(lái)更好預(yù)后。

《中國(guó)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)(2019版)》對(duì)低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式(包括PANP)、放化療方案等均給予明確的建議，有望使進(jìn)展期低位直腸癌患者在腫瘤根治的同時(shí)，獲得良好的生理功能與生命質(zhì)量。而具體實(shí)施則有賴于對(duì)疾病認(rèn)知程度的整體提升及外科技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)。

3　早期直腸癌經(jīng)肛局部切除手術(shù)

腸癌篩查工作的開展使得早期直腸癌數(shù)量逐年上升。有研究結(jié)果顯示：臨床分期為Ⅰ期的直腸癌患者中約40% TNM分期為T1期。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)直腸癌治療指南建議：pT1期直腸腫瘤在沒有其他預(yù)后不良因素(包括腫瘤分化程度差、淋巴節(jié)或血管侵犯、腫瘤出芽等)情況下，選擇直腸局部切除術(shù)即可滿足治療需求，無(wú)需行淋巴結(jié)清掃。

直腸癌經(jīng)肛局部切除手術(shù)分為2大類：(1)直視下經(jīng)肛手術(shù)。(2)經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)。經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)包括經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)。經(jīng)肛手術(shù)于20世紀(jì)60年代末由Parks首先推廣，目的是通過(guò)腔內(nèi)途徑完整切除直腸病灶并獲得陰性切緣，其最大優(yōu)勢(shì)在于保留器官、避免造口、規(guī)避根治性手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(包括神經(jīng)副損傷)等。然而，手術(shù)視野不佳、病灶顯露不理想、手術(shù)操作空間狹小、切除范圍與手術(shù)質(zhì)量欠精準(zhǔn)等，成為直視下經(jīng)肛直腸局部切除手術(shù)適應(yīng)證范圍狹窄、難以廣泛應(yīng)用的直接原因。

經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)起步于20世紀(jì)80年代，隨著手術(shù)設(shè)備及外科技術(shù)的進(jìn)步，至2009年才逐漸被廣泛接受。經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)均在全身麻醉下，使用專用內(nèi)鏡或腹腔鏡，在直腸內(nèi)建立氣腔，手術(shù)操作均與腹腔鏡手術(shù)類似，在視頻監(jiān)視下，使用抓鉗、電鉤或超聲刀等能量設(shè)備及縫合線，實(shí)現(xiàn)直腸病變的全層整塊切除，同時(shí)最大限度降低功能損害及其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)直視下經(jīng)肛手術(shù)比較，經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)是顯著改善手術(shù)視野顯露，使手術(shù)更為精準(zhǔn)、安全，可明顯提高直腸局部切除手術(shù)的質(zhì)量，對(duì)早期低位直腸癌可最大限度避免行TME，更好地保留排便功能、排尿功能及性功能。

2016年發(fā)布《經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)技術(shù)專家共識(shí)(2016)》，進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸局部切除手術(shù)的臨床實(shí)踐。為評(píng)價(jià)經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)治療對(duì)早期直腸癌患者術(shù)后生命質(zhì)量和肛門直腸功能的影響，Palmieri等對(duì)11篇文獻(xiàn)(經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)6篇，經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)5篇)共619例患者5年功能隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，其研究結(jié)果顯示：患者術(shù)后可出現(xiàn)暫時(shí)性功能改變(3周至36個(gè)月)，但對(duì)遠(yuǎn)期肛門、直腸功能和生命質(zhì)量并沒有影響，經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后功能影響比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)難度較高，需要有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科醫(yī)師完成，限制了上述技術(shù)的廣泛開展。更重要的是，影響該技術(shù)的決定因素是直腸癌早期診斷以及精準(zhǔn)的臨床、影像學(xué)檢查評(píng)估，因此，直腸癌更優(yōu)化的功能保護(hù)策略應(yīng)是實(shí)現(xiàn)直腸癌更為廣泛的早期篩查。

4　其他影響肛門功能的因素

4.1　新輔助放化療

新輔助放化療具有依從性好、使腫瘤降期、提高保肛機(jī)會(huì)、清除微轉(zhuǎn)移灶等優(yōu)勢(shì)，已成為進(jìn)展期低位直腸癌臨床指南的推薦治療方案。荷蘭1項(xiàng)多中心、前瞻性研究納入55例cT1～3N0M0期低位直腸癌患者，首先行新輔助放化療，依據(jù)治療結(jié)果決定后續(xù)手術(shù)方案，其研究結(jié)果顯示：新輔助放化療使腫瘤降期，74%的患者獲得經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)，且治療后的5年隨訪中無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，低位前切除綜合征評(píng)分較低。對(duì)于新輔助放化療后達(dá)到臨床完全緩解的患者，有研究結(jié)果顯示：采取'觀察等待'策略，能夠達(dá)到較好的無(wú)瘤生存率和總體生存率等腫瘤學(xué)效果。需要注意的是，臨床完全緩解不同于病理學(xué)完全緩解，有研究結(jié)果顯示：采取'觀察等待'策略的患者有一定的腫瘤復(fù)發(fā)率并需行挽救性手術(shù)。

上述研究可為進(jìn)展期低位直腸癌的保功能綜合治療策略提供新借鑒。但是，新輔助放化療是一把'雙刃劍'。有研究結(jié)果顯示：新輔助放化療導(dǎo)致組織水腫、腸壁纖維化和血供減少、吻合口愈合能力減弱，可增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。而吻合口漏導(dǎo)致的局部感染和炎性反應(yīng)增生使得低位前切除綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而可導(dǎo)致吻合口扭曲和狹窄以及肛門功能減退甚至永久性喪失功能。并且，新輔助放化療能直接損傷神經(jīng)和括約肌致其纖維化，降低直腸敏感性和順應(yīng)性，表現(xiàn)為低位前切除綜合征發(fā)生率升高。

新輔助放化療對(duì)于肛門功能的影響主要由放療損傷造成，且長(zhǎng)程新輔助放化療和短程新輔助放療之間的對(duì)比研究結(jié)果顯示：低位前切除綜合征發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，新輔助放化療后的手術(shù)過(guò)程中，采用結(jié)腸J型儲(chǔ)袋吻合在短期內(nèi)改善肛門功能方面優(yōu)于采用端-端吻合，但1年后J型儲(chǔ)袋吻合的優(yōu)勢(shì)逐漸消失。筆者認(rèn)為：發(fā)揮新輔助放化療在進(jìn)展期低位直腸癌保功能治療中的作用需精準(zhǔn)把握術(shù)前放療適應(yīng)證。

4.2　近側(cè)結(jié)腸血供保護(hù)

血供不佳是低位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的主要原因之一，也是吻合口近側(cè)結(jié)腸功能不良甚至完全喪失功能的重要影響因素。根據(jù)血管離斷位置不同，結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈分為高位結(jié)扎法和低位結(jié)扎法。雖然高位結(jié)扎使得清掃第253組淋巴結(jié)相對(duì)簡(jiǎn)便，但離斷腸系膜下動(dòng)脈后，吻合口近側(cè)結(jié)腸的血供只能依靠結(jié)腸邊緣弓和結(jié)腸中動(dòng)脈左支以及左結(jié)腸動(dòng)脈升支形成的Riolan弓提供。而有研究結(jié)果顯示：高達(dá)60.3%的患者Riolan弓缺如。如患者合并邊緣動(dòng)脈弓Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)吻合薄弱甚至缺失，吻合口近側(cè)結(jié)腸將發(fā)生缺血性腸炎、狹窄甚至大面積壞死。筆者團(tuán)隊(duì)在腹腔鏡直腸癌手術(shù)開展初期曾發(fā)生1例脾曲以遠(yuǎn)結(jié)腸全部壞死。分析原因：可能與Riolan弓損傷有關(guān)。

因此，筆者建議：直腸癌手術(shù)裁剪腸系膜應(yīng)精準(zhǔn)保留系膜內(nèi)可見的二級(jí)血管分叉。有研究采用術(shù)中彩色多普勒超聲檢查結(jié)腸斷端血流灌注，其結(jié)果顯示：腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎顯著優(yōu)于高位結(jié)扎。筆者團(tuán)隊(duì)采用'筋膜間隙優(yōu)先'保留左結(jié)腸動(dòng)脈的第253組淋巴結(jié)清掃方法可保證系膜完整性和en-block清掃原則，對(duì)近側(cè)結(jié)腸的血供保護(hù)也有較好效果。

此外，在低位直腸癌保肛手術(shù)中，還應(yīng)關(guān)注Sudeck危險(xiǎn)區(qū)域在直腸癌或者乙狀結(jié)腸癌手術(shù)當(dāng)中的外科意義。有研究結(jié)果顯示：4.7%人群此區(qū)域內(nèi)的乙狀結(jié)腸邊緣弓和直腸上段邊緣弓之間不連續(xù)。因此，筆者建議：在剪裁結(jié)腸系膜時(shí)，需辨識(shí)血管分叉，盡量保留Sudeck危險(xiǎn)區(qū)域處乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最后一支和直腸上動(dòng)脈第一支的交匯點(diǎn)以保證近端腸管殘端血供。吻合前利用近紅外熒光腹腔鏡，通過(guò)腸壁血流灌注的可視化，可準(zhǔn)確評(píng)估近端腸管的血流灌注情況。

4.3　預(yù)防性造口與轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎

隨著超低位保肛手術(shù)和新輔助放化療的普及，預(yù)防性造口術(shù)變得十分常見。預(yù)防性造口能夠降低有臨床癥狀的吻合口漏發(fā)生率并降低其臨床風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于預(yù)防性造口是否會(huì)影響直腸肛門功能，目前仍不明確。Gadan等開展一項(xiàng)隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12年的橫斷面隨機(jī)對(duì)照研究，其結(jié)果顯示：造口組與未造口組患者新輔助放化療等特征具有可比性，造口組患者排氣失禁和液性糞便失禁發(fā)生率更高，低位前切除綜合征評(píng)分結(jié)果更差，提示預(yù)防性造口對(duì)肛門功能的負(fù)面影響。

預(yù)防性造口影響肛門功能的具體機(jī)制目前仍不十分清楚，可能與預(yù)防性造口后轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生率升高、肛門外括約肌體積減少以及腸道菌群變化有關(guān)。因此，筆者建議：應(yīng)警惕預(yù)防性造口對(duì)肛門功能的負(fù)面影響，甚至存在變?yōu)橛谰眯栽炜诘目赡?，?jǐn)慎選擇必要的患者進(jìn)行該手術(shù)，減少患者二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

5　結(jié)語(yǔ)

綜上，科技的進(jìn)步與外科學(xué)的發(fā)展，使得功能保留成為直腸癌外科的永恒主題。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診斷與治療背景下，低位直腸癌保功能手術(shù)不僅需關(guān)注低位保肛手術(shù)方式的選擇和PANP等方面，也需要關(guān)注新輔助放化療、血供保護(hù)以及預(yù)防性造口等其他治療因素。新理念、新平臺(tái)、新技術(shù)的涌現(xiàn)，以及影像學(xué)、病理學(xué)的進(jìn)步，將為低位直腸癌保功能手術(shù)注入新活力。而新的治療策略、方案、手術(shù)技術(shù)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將指引外科醫(yī)師為患者設(shè)計(jì)并實(shí)施精準(zhǔn)、個(gè)體化的治療方案，最終實(shí)現(xiàn)低位直腸癌患者'腫瘤學(xué)結(jié)果與功能保留兼顧'的利益最大化。