來源：腫瘤資訊
高比例（>50%）的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者為內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后不佳。長期以來，在臨床實踐中，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療是一個極具挑戰(zhàn)性的難題。我們有幸請到了國內(nèi)乳腺癌領(lǐng)域的著名專家，圍繞內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療策略，尤其是化療策略的制定和優(yōu)化進行了探討。
主持人：陳占紅教授
參與討論的專家：胡夕春教授、殷詠梅教授、王曉稼教授
陳占紅教授：大家好，我是來自浙江省腫瘤醫(yī)院的陳占紅醫(yī)生。今天很榮幸能應(yīng)腫瘤資訊的邀請，與我國乳腺癌領(lǐng)域的三位著名專家共聚于此，對乳腺癌內(nèi)臟轉(zhuǎn)移方面的一些問題進行探討。這三位專家分別是來自浙江省腫瘤醫(yī)院的王曉稼教授，江蘇省人民醫(yī)院的殷詠梅教授以及復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的胡夕春教授。首先請胡教授談一談關(guān)于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌的定義和分類。
胡夕春教授：關(guān)于晚期乳腺癌的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，如果患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，中位總生存期僅約3個月，如果患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移，則中位總生存期分別為6個月或12個月。如果患者僅發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，則中位總生存期可達2年。從上述數(shù)據(jù)表明，如果患者發(fā)生了內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，則預(yù)后較差，其中腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后最差，肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后相對好一些，肺轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后相對最好。相較于未發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后往往較差。盡管數(shù)十年以來，腫瘤內(nèi)科藥物治療已經(jīng)取得了很大的進步，但內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療仍是一個較為棘手的問題。
陳占紅教授：謝謝胡教授。請殷教授介紹一下內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的現(xiàn)狀。
殷詠梅教授：晚期乳腺癌發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的比例是非常高的，據(jù)文獻報道，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中，發(fā)生單純的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者比例約為21.9%，這相當(dāng)于每5例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中會有1例出現(xiàn)單純的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。同時合并有骨轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者比例可達到29%左右。這就意味著，每2例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中會有1例患者出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，這是一個相當(dāng)高的比例。如胡教授剛才所提到的，腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后是最差的，其中位總生存期僅為3-4個月。肝臟轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后也比較差，中位總生存期僅為8-9個月，而肺轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后相對稍好，但中位總生存期也不超過1年。單純骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后相對更好一些，中位生存期可長達2年。目前，如果單純骨轉(zhuǎn)移患者對內(nèi)分泌治療敏感，則其總生存期可以進一步延長?；谏鲜龅臄?shù)據(jù)，我們可以很清楚地看到晚期乳腺癌患者發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的比例非常高，并且預(yù)后不佳，因此，在臨床上需要特別關(guān)注這部分患者及其后續(xù)的治療。
陳占紅教授：謝謝殷教授。請王教授結(jié)合國內(nèi)外指南，以及您自身的臨床實踐，為我們介紹內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療原則。
王曉稼教授：內(nèi)臟轉(zhuǎn)移確實是晚期乳腺癌患者中的一種特殊類型，因為患者的生存時間確實比較短，這與內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的類型有關(guān)，并且與患者接受治療的線數(shù)有關(guān)。乳腺癌患者的疾病階段越是處于晚期，其發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高，甚至有可能同時發(fā)生多個部位的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移?；颊咭坏┍辉\斷為內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，生存期往往較短。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療具有特殊性，對于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移如此兇險的疾病，應(yīng)該優(yōu)先考慮化療；而對于非內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的HR陽性患者，基于指南推薦，應(yīng)該優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療。對于存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，如果是有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或腫瘤負荷達到一定程度，那么即便這些患者對于內(nèi)分泌治療是敏感的，也應(yīng)該優(yōu)先考慮化療，尤其是對于經(jīng)過多次治療的患者應(yīng)該首選化療，因為這些患者實際上已產(chǎn)生了內(nèi)分泌耐藥。國內(nèi)外的指南一致認為，對于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者這一類特殊的群體，在制定治療策略時，應(yīng)將其視為一種兇險并且容易產(chǎn)生耐藥的疾病，需要通過有效的治療手段來控制疾病，從而改善患者的生存，此時應(yīng)優(yōu)先考慮化療，這對于患者的治療而言至關(guān)重要。
陳占紅教授：謝謝王教授。對于HR陽性、伴有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，能否請胡教授介紹一下內(nèi)分泌治療的應(yīng)用和療效？
胡夕春教授：這是一個非常好的問題。對于有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，我們首先應(yīng)該清楚其確切含義，其含義并非是有癥狀加內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，而是這個癥狀系由內(nèi)臟轉(zhuǎn)移而引起，這才是有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的確切含義。例如，患者在有肝轉(zhuǎn)移的情形下出現(xiàn)了右上腹部疼痛，這必定是有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移嗎？事實可能并非如此，因為導(dǎo)致右上腹部疼痛的原因，有可能是胸部的疾病、骨轉(zhuǎn)移、胸水、胸膜疾病和肺炎，也有可能是膽囊炎。明確患者是否真正存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，這一點至關(guān)重要。對于確實存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)進行積極的治療，并且更應(yīng)傾向于選擇化療，因為內(nèi)分泌治療起效較慢，患者有可能未等內(nèi)分泌治療發(fā)揮作用即出現(xiàn)疾病進展或死亡。但需要強調(diào)的是，患者存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移時，如果肝功能的儲備很差，已經(jīng)無法耐受化療了，那么此時對于化療方案的選擇應(yīng)當(dāng)反復(fù)權(quán)衡，需要明確是采用單藥化療還是聯(lián)合化療。如果化療方案的選擇不恰當(dāng)，將有可能對患者造成嚴重的不良后果。因此，對于有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者而言，應(yīng)視患者的實際情況決定患者是否應(yīng)當(dāng)接受化療，以及如何選擇化療方案（單藥化療或聯(lián)合化療）。
陳占紅教授：謝謝胡教授！請殷教授介紹一下化療在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的治療中的地位和作用。
殷詠梅教授：剛才胡教授已經(jīng)介紹了哪些內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌患者應(yīng)該接受化療，哪些患者適合接受內(nèi)分泌治療。無論是早期還是晚期乳腺癌，分子分型對于后續(xù)的治療是非常重要的。三陰性乳腺癌和HER2陽性乳腺癌更易出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，這部分患者一旦出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，化療是一個優(yōu)先考慮的治療策略。三陰性乳腺癌的HER2表達和激素受體均為陰性，對于這部分患者，目前除了化療之外，尚無更多的治療手段。而HER2陽性患者一旦出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，也是提倡以化療聯(lián)合抗HER2治療作為主要的治療策略。國內(nèi)外指南一直建議，對于有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，應(yīng)當(dāng)采用化療作為主要的治療手段。如剛才胡教授所介紹的，應(yīng)針對不同的患者采用單藥化療或聯(lián)合化療。指南優(yōu)先推薦的是以紫杉類為基礎(chǔ)的化療方案，而GT方案可以作為重要的選擇，這是被指南認可的。除了GT方案之外，還有其他的聯(lián)合化療方案可供選擇，但需要對比各種聯(lián)合化療方案的療效。研究數(shù)據(jù)顯示，與紫杉類聯(lián)合卡培他濱方案（XT方案）相比，GT方案可以獲得更高的ORR，可高達41.1%，可使患者的總生存期達到近19個月，而XT方案用于患者的總生存期僅為15個月。在胡教授開展的著名研究CBCSG 006中，發(fā)現(xiàn)GT方案對于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌同樣非常有效。因此，基于眾多臨床研究的數(shù)據(jù)，GT方案對于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌患者而言是一個非常好的首選方案。
陳占紅教授：謝謝殷教授。王教授，剛才殷教授講到了GT方案，那我們就來談一談吉西他濱在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌中的一些研究及其療效。
王曉稼教授：內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌可選用的聯(lián)合化療方案并不少，這些方案經(jīng)過了很多研究的證實。在以往，紫杉類單藥是內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌的一種標(biāo)準(zhǔn)治療，而后續(xù)上市的新藥或聯(lián)合治療方案均以紫杉類單藥作為對照。2004年發(fā)表的一項研究比較了GT方案和紫杉醇單藥，結(jié)果顯示了GT方案的優(yōu)勢。在該研究中，70%的患者均為內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，GT方案使患者的ORR獲得了顯著改善，并使患者的TTP和OS分別延長了2.2和2.8個月，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。在晚期一線治療的研究中能夠同時觀察到TTP和OS改善，這是比較少見的。此外，對于生存期本來就較短的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，能夠獲得這種程度的生存改善，是非常不錯的?；贕T方案對患者ORR、TTP和OS的改善，該方案令人印象深刻。因此，GT方案在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌治療中的地位應(yīng)該是比較明確的。國內(nèi)開展的一些II期試驗也對GT方案進行了研究，結(jié)果證實了該方案的一致療效，對于肺轉(zhuǎn)移患者，GT方案的有效率達到50%以上。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的生存期相對較短，大多不超過1年，如果能夠在臨床實踐中制定好的方案，使患者的生存延長到16個月甚至更長，這將具有重要的意義。
陳占紅教授：謝謝王教授，最后請三位教授分別用一句話來簡單總結(jié)一下今天的采訪。
王曉稼教授：盡管內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌患者預(yù)后不佳是臨床公認的，但通過制定有效的治療策略能夠使患者的生存得到改善，化療尤其是聯(lián)合化療可作為主要的治療手段。
殷詠梅教授：國內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均顯示，GT方案作為轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療，可獲得更高的緩解率和更長的PFS甚至OS，因此，在臨床實踐中可將GT方案作為有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移乳腺癌的一線首選方案。
胡夕春教授：早在中國的CBCSG 006研究發(fā)表于《柳葉刀腫瘤學(xué)》雜志之時，我們就對吉西他濱在乳腺癌中的地位進行過點評。首先，吉西他濱單藥是有效的。其次，吉西他濱更具價值之處在于和其他化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用，與吉西他濱聯(lián)合的最佳化療藥物是紫杉類，無論是與紫杉醇、多西他賽還是白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合應(yīng)用，均是非常不錯的方案；另一種可與吉西他濱聯(lián)合的化療藥物是鉑類，包括卡鉑或順鉑。聯(lián)合化療與單藥化療相比，在治療強度上更好，總體安全性也非常好，已有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明這一點。
陳占紅教授：謝謝三位教授，謝謝大家的收看，我們這一期的采訪到此結(jié)束，我們下次見。
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