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酪氨酸激酶抑制劑（TKI）可以為IIIB-IV期具有敏感EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者帶來臨床獲益，腫瘤組織中EGFR檢測(cè)已經(jīng)成為臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。但約有5-20%的晚期NSCLC患者很難獲取組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)。有很多研究評(píng)價(jià)循環(huán)游離DNA（cfDNA）是否可以可靠的確認(rèn)EGFR突變狀態(tài)。3個(gè)大型薈萃分析顯示其敏感性為61-67% 、特異性為90-97%。

歐洲藥品管理局（EMA）已經(jīng)批準(zhǔn)，對(duì)于無法獲得組織標(biāo)本的患者可以通過cfDNA檢測(cè)EGFR狀態(tài)，以確定是否可以一線使用TKIs，F(xiàn)DA近期也批準(zhǔn)使用COBAS突變?cè)噭┖蠽2檢測(cè)血漿cfDNA作為厄洛替尼伴隨診斷。但所有已發(fā)表的研究都著眼于篩選后、具有組織配對(duì)的患者，通常是回顧性分析。目前，還沒有關(guān)于以血檢cfDNA EGFR為依據(jù)使用TKI的研究。我們首次前瞻性、大規(guī)模的報(bào)道，評(píng)價(jià)對(duì)于無法獲得組織標(biāo)本的非選擇IIIB-IV期 NSCLC患者，血檢cfDNA EGFR狀態(tài)是否可以作為TKI用藥的依據(jù)。

119家西班牙醫(yī)院收集的1138名晚期NSCLC患者的血液進(jìn)行了EGFR突變前瞻性測(cè)試。配對(duì)血清和血漿樣品（10毫升）由參與醫(yī)院收集、離心并發(fā)送到中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行統(tǒng)一檢測(cè)。實(shí)時(shí)熒光定量PCR方法（RT-PCR）測(cè)定血漿EGFR突變（TaqMan^?）狀態(tài)。

患者臨床特征 

2012年6月~2016年4月，1033例患者前瞻性入組，其中535例（52%）不能活檢，498例（48%）進(jìn)行了活檢。所有患者都沒有足夠的組織和/或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。7例（0.7%）患者因取血量不足不能評(píng)價(jià)?？稍u(píng)價(jià)1026例，55.8%為男性，46.8%有吸煙史。11%（113/1026）cfDNA檢測(cè)到EGFR 19及21突變。這其中女性（66.4%）及非吸煙患者（63.7%）占大多數(shù)。其中35例為p.L858R，3例為p.L861Q型突變；19外顯子以15pb缺失更為常見。2015年5月開始，樣本進(jìn)行T790M檢測(cè)。

檢測(cè)方法的驗(yàn)證 

通過純化血清及血漿中的cfDNA檢測(cè)EGFR突變狀態(tài)。268例具有配對(duì)組織樣本檢測(cè)其敏感性及特異性。結(jié)果顯示，該方法的對(duì)于EGFR敏感性突變的檢測(cè)敏感性為75.9% (CI=68.9-81.7)，特異性為100% (CI=96.2-100)。血漿的敏感性較血清高(70.0% vs. 57%)，兩者的特異性均為100%。關(guān)于T790M，初步檢驗(yàn)了167例患者，沒有發(fā)現(xiàn)耐藥突變，而后檢測(cè)了112例具有EGFR突變且TKI治療后疾病進(jìn)展的患者血標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)38例（33.9%）具有T790M。

cfDNA樣本特征 

采用Qubit^?檢測(cè)了EGFR突變型（EGFT-mut）和野生型（EGFT-wt）各40例樣本DNA濃度。EGFT-mut患者血清中cfDNA濃度較EGFT-wt患者高，但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。90例EGFT-mut患者的145例血清及血漿樣本可以檢測(cè)到突變等位基因的濃度。范圍2.5 ~2528.5 pg/μL，其中60%以上的cfDNA樣本< 10 pg 突變基因/μL。血漿的平均濃度較血清高(5.4 vs. 3.2)，但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。突變負(fù)荷0.005%－43.87%，半數(shù)以上的樣本數(shù)值<0.25%。平均突變負(fù)荷血漿高于血清(0.23% vs. 0.12%)、19外顯子缺失高于21突變（0.26% vs. 0.07%）后者達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。突變負(fù)荷與突變基因的絕對(duì)濃度具有相關(guān)性(Spearman’s ρ=0.43, p<0.001)。

cfDNA EGFR突變與TKIs治療療效 

2015年5月~2016年4月，前瞻性收集了105例晚期NSCLC使用TKI治療后疾病進(jìn)展的患者的血標(biāo)本。59例（56.2%）檢測(cè)到了敏感突變，37（35.2%）例檢測(cè)到了耐藥突變（T790M）。這其中，單純T790M 1例，30例T790M與19外顯子突變共存，6例與21外顯子突變共存。

TKI的臨床效果 

依據(jù)血檢EGFR的結(jié)果，回顧性分析了18例經(jīng)TKI治療的患者的臨床信息。13例（72.2%）達(dá)到部分緩解。這18例患者的緩解時(shí)間為5-18個(gè)月，平均無進(jìn)展生存時(shí)間為11個(gè)月。2例L858R的患者進(jìn)展時(shí)間為5、8個(gè)月，6例19外顯子突變的患者的進(jìn)展時(shí)間為7月-NR。一些經(jīng)Q-PNA-PCR檢測(cè)為EGFR陽性的患者，也顯示出對(duì)靶向治療的良好反應(yīng)。

這是目前最大規(guī)模的、對(duì)于非選擇晚期NSCLC患者cfDNA EGFR突變狀況的前瞻性研究。而臨床實(shí)踐中，有相當(dāng)一部分晚期患者很難獲得足夠的組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。血檢具有標(biāo)本易采集、可重復(fù)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)。

本研究共納入1033晚期初治患者及105例TKIs治療后進(jìn)展患者。采用PCR檢測(cè)cfDNA中EGFR 19, 20 (p.T790M) 及21 (p.L858R、 p.L861Q)突變狀態(tài)。敏感度達(dá)到75.9%，特異性100%。11%的患者檢測(cè)到敏感突變，大部分為女性、非吸煙患者。突變者2/3為19外顯子缺失性突變，1/3為21外顯子突變。對(duì)于TKIs治療后進(jìn)展的患者，35.2%的患者檢測(cè)到T790M，較西方國家再活檢檢測(cè)報(bào)告的數(shù)值偏低（49-62%），可能與血檢T790M敏感度偏低有關(guān)。

文中報(bào)道的半數(shù)以上的樣本低于10 pg 突變基因/μL、突變負(fù)荷低于0.25%，提示需要更好的敏感性分析方法來分析cfDNA中EGFR的突變情況。另外，本研究只能檢測(cè)19、21外顯子的突變，對(duì)于18外顯子及其他少見突變不能檢測(cè)。

總之，該研究為晚期不能獲得足夠組織標(biāo)本的患者指出了一條進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)的可行之路。