1章 鼻咽部慢性疾病
鼻咽部慢性疾病既是常見病，又是比較難治病。根據(jù)臨床診治體會，西藥對鼻咽部急性疾病具有明顯治療優(yōu)勢，而對慢性疾病則有一定欠缺，對此若能合理地運用中醫(yī)辨證與選方用藥，則能彌補(bǔ)西藥治病之欠缺。再則，根據(jù)治病需要，務(wù)必做到當(dāng)用中藥即用中藥，當(dāng)用西藥即用西藥，當(dāng)中西藥結(jié)合治療就結(jié)合應(yīng)用，治病用藥最好是既能縮短治療周期，又能提高治療效果。
第一節(jié) 慢性鼻炎
慢性鼻炎(chronic rhinitis)是指鼻腔粘膜和粘膜下組織由病毒侵襲、或細(xì)菌感染、或過敏原等引起的炎性病變的一種疾病。本病好發(fā)或加重于秋冬季，或冬春之交，各個年齡人群均有發(fā)病，但以青少年多見。
根據(jù)中醫(yī)辨證與選方用藥基本辨治準(zhǔn)則，本節(jié)所論內(nèi)容不僅能治療慢性鼻炎，還能治療鼻竇炎或鼻腔或鼻竇腫瘤等病證表現(xiàn)而符合慢性鼻炎的基本證型者，以此若能合理選方用藥則能明顯改善鼻竇炎或鼻腔或鼻竇腫瘤等病的癥狀表現(xiàn)，或取得預(yù)期治療效果。
預(yù)防：對季節(jié)變化應(yīng)重視取暖保溫，防止上呼吸道感染，起居有節(jié)，改善不良生活習(xí)慣，避免物理、化學(xué)等物質(zhì)侵入，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫能力等。
一、西醫(yī)診斷及治療方法
【病因病理】
1、病因 病毒侵襲，或細(xì)菌感染，或物理、化學(xué)等因素刺激，或環(huán)境因素等。
2、病理 鼻腔局部先血管收縮、黏膜缺血，后血管擴(kuò)張、水腫、分泌物增多，形成粘性膿性分泌物。
【臨床表現(xiàn)】
1、單純性鼻炎 以鼻癢，鼻塞，噴嚏，流水樣涕，頭痛，頭昏等為主要表現(xiàn)。
2、肥厚性鼻炎 以鼻癢，鼻塞，噴嚏，流水樣涕，頭痛，頭昏，耳鳴，聽力減退，記憶力下降等為主要表現(xiàn)。
3、萎縮性鼻炎 以鼻及鼻咽部干燥，鼻塞，鼻分泌物呈塊狀、管筒狀膿痂，不易擤出，或有少量鼻出血，嗅覺障礙，呼氣惡臭（鼻臭），頭痛，頭昏等為主要表現(xiàn)。
4、干酪性鼻炎 以進(jìn)行性鼻塞，膿性臭鼻涕，或鼻出血，嗅覺減退，頭昏，頭痛，食欲不振，或視力減退，或發(fā)生腦神經(jīng)麻痹等為主要表現(xiàn)。
5、過敏性鼻炎 以噴嚏，鼻癢，流涕，鼻塞等為主要表現(xiàn)。
【檢查與診斷】
1、單純性鼻炎鼻腔檢查
（1）初期 鼻黏膜潮紅或暗紅，較干燥。
（2）中期 鼻黏膜紅腫嚴(yán)重，鼻內(nèi)分泌物增多，呈粘膿樣。
（3）后期 鼻腔下鼻甲紅腫，鼻內(nèi)分泌物增多，呈膿涕樣。
2、肥厚性鼻炎鼻腔檢查：鼻黏膜肥厚、增生、黏膜呈蒼白或粉紅或淡紫紅，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀。
3、萎縮性鼻炎鼻腔檢查
（1）鼻腔寬大，鼻甲縮小，或肥大或呈息肉樣變。
（2）鼻腔內(nèi)有稠厚膿痂，黃褐色或灰綠色，大塊或呈管筒狀，可有惡臭氣味。
（3）鼻甲粘膜干燥萎縮，甚至糜爛滲血。
4、干酪性鼻炎鼻腔檢查 鼻腔內(nèi)干酪樣物堆積，鼻中隔穿孔，外鼻變形，或眼球移位，或上頜竇前壁或硬腭出現(xiàn)瘺管。
5、過敏性鼻炎
（1）鼻粘膜蒼白，或淡白，或灰白，或淡紫色，鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。
（2）變態(tài)反應(yīng)發(fā)作期，鼻分泌物中可有嗜酸性白細(xì)胞增多，可查到較多嗜酸性白細(xì)胞或肥大細(xì)胞。
6、根據(jù)臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果而診斷為慢性鼻炎。
【治療方法】
1、對癥治療：可選用口服阿司匹林，成人每次0.3～0.6g，每日3服，必要時每4小時1次；或復(fù)方阿司匹林0.5～1g/次；可選用血管收縮劑（10%***液）滴鼻，以緩解鼻塞癥狀。
2、封閉治療：可選用0.25～0.5%普魯卡因溶液，作下鼻甲或鼻丘封閉，或作穴位鼻通、迎香部位的封閉，隔日1次，5次為1療程。
3、其他治療：抗病毒治療，或抗感染治療，或抗過敏治療。
二、中醫(yī)辨證與選方用藥
（一）風(fēng)寒鼻塞實證
【病證表現(xiàn)】
1、主要癥狀 鼻塞，鼻涕，或鼻癢。
2、辨證要點 無汗，口淡不渴，舌淡，苔薄白，脈浮或脈無變化。
3、可能伴隨的癥狀 鼻涕清稀，或頭痛，或發(fā)熱，或惡寒，或噴嚏，或語聲重濁等。
【治則與選方】 辛溫通竅，發(fā)散風(fēng)寒；可選用麻黃湯與玉屏芎芷湯合方。
【處方用藥】 麻黃9g 桂枝6g 杏仁12g 黃芪15g 白術(shù)15g 防風(fēng)3g 辛夷12g 薄荷12g 川芎10g 生甘草10g
【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘，薄荷后下煎煮15分鐘。溫服，每日分3服。
【配伍技巧】 若鼻塞甚者，加白芷、細(xì)辛，以辛溫開竅通鼻；若鼻癢甚者，加荊芥、蒼耳子，以疏風(fēng)止癢；若頭痛者，加細(xì)辛、羌活，以溫通止痛等。
【藥物功效】 方中麻黃辛溫散寒，宣肺通竅。桂枝通達(dá)經(jīng)氣，和利血脈。杏仁肅降肺氣，開達(dá)鼻竅。黃芪益氣固表。白術(shù)健脾益氣。防風(fēng)祛風(fēng)固表。辛夷開竅散寒。薄荷辛涼通竅，兼防溫?zé)崴巶?。川芎行氣理血開竅。生甘草益氣和中，清利鼻竅，兼防辛散藥傷氣。
（二）風(fēng)寒鼻塞虛證
【病證表現(xiàn)】
1、主要癥狀 鼻塞，鼻涕，或鼻癢。
2、辨證要點 汗出，口淡不渴，舌淡，苔薄白，脈浮或脈無變化。
3、可能伴隨的癥狀 鼻涕清稀，或頭痛，或記憶力減退，或惡寒，或噴嚏，或語聲重濁。
【治則與選方】 辛溫通竅，益氣散寒；可選用桂枝湯與玉屏芎芷湯合方。
【處方用藥】 桂枝9g 芍藥9g 生姜9g 大棗12枚 黃芪15g 白術(shù)15g 防風(fēng)3g 辛夷12g 薄荷12g 川芎10g 生甘草10g
【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮25分鐘，薄荷后下煎煮15分鐘。溫服，每日分3服。
【配伍技巧】 若鼻塞甚者，加白芷、細(xì)辛、防風(fēng)，以辛溫開竅通鼻；若鼻癢甚者，加荊芥、蒼耳子、白術(shù)，以疏風(fēng)益氣止癢；若頭痛者，加細(xì)辛、蔥白、羌活，以辛散溫通止痛；若汗多者，加五味子、牡蠣，以斂陰止汗等。
【藥物功效】 方中桂枝辛溫散寒，通達(dá)鼻竅。白芍收斂營陰，緩急止涕。生姜、防風(fēng)助桂枝散寒通竅。黃芪益氣固表。白術(shù)健脾益氣。辛夷開竅散寒。薄荷辛涼通竅。川芎行氣理血開竅。大棗、生甘草，益氣和中，清利鼻竅，兼防辛散藥傷氣。
（三）風(fēng)熱鼻塞證
【病證表現(xiàn)】
1、主要癥狀 鼻塞，鼻干，或鼻癢。
2、辨證要點 鼻涕黃稠，口渴，舌紅，苔薄黃，脈浮或脈無變化。
3、可能伴隨的癥狀 頭痛，或咽痛，或汗出，或無汗，或發(fā)熱，或惡寒，或噴嚏，或語聲重濁。
【治則與選方】 辛涼通竅，疏散風(fēng)熱；可選用麻杏石甘湯與玉屏芎芷湯合方。
【處方用藥】 麻黃12ｇ 杏仁9ｇ 石膏24ｇ 黃芪15g 白術(shù)15g 防風(fēng)3g 辛夷12g 薄荷12g 川芎10g 生甘草10g
【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘，薄荷后下煎煮15分鐘。溫服，每日分3服。
【配伍技巧】 若鼻塞不通者，加冰片、蒼耳子，以通達(dá)鼻竅；若前額頭痛者，加川芎、冰片、菊花，以辛散開竅通鼻；若鼻涕黃稠者，加薄荷、知母、膽南星，以清利化痰通竅；若熱盛者，加銀花、連翹、知母，以清瀉盛熱等。
【藥物功效】 方中麻黃宣發(fā)肺氣，通達(dá)鼻竅，受石膏制約而不助熱。石膏清瀉郁熱，受麻黃制約而不寒凝。杏仁肅降肺氣，通利鼻竅。黃芪益氣固表。白術(shù)健脾益氣。防風(fēng)通利鼻竅。辛夷開竅散寒。薄荷辛涼通竅。川芎行氣理血開竅。生甘草益氣和中，清利鼻竅，兼防辛散藥傷氣。
（四）肺虛鼻塞證
【病證表現(xiàn)】
1、主要癥狀 鼻塞時輕時重，嗅覺減退，或鼻癢。
2、辨證要點 咳嗽痰稀，氣短乏力，舌淡，苔薄白，脈弱。
3、可能伴隨的癥狀 鼻涕粘稠色白，或胸悶，或汗出，或氣短，或惡寒，或噴嚏，或語聲重濁。
【治則與選方】 補(bǔ)益肺氣，辛溫通竅；可選用桂枝加黃芪湯與四君子湯合方。
【處方用藥】 桂枝9g 芍藥 9g 甘草6g 生姜9g 大棗擘，12枚 黃芪6g 人參10g 茯苓10g 白術(shù)10g
【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮25分鐘。溫服，每日分3服。
【配伍技巧】 若鼻塞不通者，加辛夷、細(xì)辛、蒼耳子，以通達(dá)鼻竅；若咳嗽者，加百部、桔梗、陳皮，以宣肺降逆止咳；若陽虛者，加附子、干姜，以溫陽散寒；若鼻癢者，加荊芥、蟬蛻，以疏風(fēng)止癢等。
【藥物功效】 方中桂枝辛溫散寒，通達(dá)鼻竅。白芍收斂營陰，緩急止涕。生姜助桂枝散寒通竅。黃芪、人參、白術(shù)，健脾補(bǔ)益肺氣。茯苓滲利濕濁。大棗、甘草，益氣和中，扶正御邪。
（五）脾虛鼻塞證
【病證表現(xiàn)】
1、主要癥狀 鼻塞時輕時重，嗅覺減退，或鼻癢。
2、辨證要點 飲食不佳，鼻涕粘稠色白，舌淡，苔薄白，脈弱。
3、可能伴隨的癥狀 面色萎黃，或汗出，或氣短，或頭昏，或噴嚏，或語聲重濁，或大便溏泄。
【治則與選方】 健脾益氣，芳香通竅；可選用四君子湯與蒼耳子散合方。
【處方用藥】 人參10ｇ 白術(shù)10ｇ 茯苓10ｇ 甘草10ｇ 蒼耳子8ｇ 辛夷15ｇ 白芷30ｇ 薄荷2ｇ
【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮25分鐘，薄荷后下煎煮15分鐘。溫服，每日分3服。
【配伍技巧】 若鼻塞不通者，加蔓荊子、藁本、蘇葉，以通達(dá)鼻竅；若大便溏泄者，加扁豆、薏苡仁，以健脾益氣止瀉；若頭昏者，加蒼術(shù)、川芎，以辛溫燥濕通竅；若鼻涕多者，加半夏、陳皮，以燥濕理氣化痰等。
【藥物功效】 方中人參、白術(shù)，益氣健脾，生化氣血。茯苓滲利濕濁。蒼耳子、辛夷、白芷，辛溫透達(dá)，芳香開竅。薄荷辛涼通竅，兼防辛溫藥燥化傷津。甘草益氣和中，以免辛散藥傷氣。
（六）腎虛鼻塞證
【病證表現(xiàn)】
1、主要癥狀 鼻塞時輕時重，嗅覺減退，或鼻癢。
2、辨證要點 耳鳴，或鼻涕清稀或粘稠色白，舌淡，苔薄白，脈弱。
3、可能伴隨的癥狀 腰酸，或頭暈，或汗出，或氣短，或頭昏，或記憶力減退，或噴嚏，或語聲重濁。
【治則與選方】 補(bǔ)益腎氣，芳香通竅；可選用腎氣丸與蒼耳子散合方。
【處方用藥】 干地黃24g 山藥12g 山茱萸12g 澤瀉9g 茯苓9g 牡丹皮9g 桂枝3g 附子3g 蒼耳子8ｇ 辛夷15ｇ 白芷30ｇ 薄荷2ｇ
【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，以小火煎煮30分鐘；薄荷、辛夷后下煎煮15分鐘。溫服，每日分3服。
【配伍技巧】 若鼻塞不通者，加蔓荊子、細(xì)辛，以通達(dá)鼻竅；若耳鳴者，加枸杞子、柴胡、磁石，以益腎升陽；若頭昏者，加冰片、川芎，以芳香開竅；若腰酸者，加巴戟天、牛膝，以補(bǔ)益腎氣等。
【藥物功效】 方中生地黃補(bǔ)益腎陰。附子、桂枝，溫補(bǔ)腎陽。山藥益氣固本。山茱萸固澀腎精。茯苓、澤瀉，滲利濕濁。丹皮助生地黃清退虛熱。蒼耳子、辛夷、白芷，辛溫透達(dá)，芳香開竅。薄荷辛涼通竅，兼防辛溫藥燥化傷陰。
（七）肝郁鼻塞證
【病證表現(xiàn)】
1、主要癥狀 鼻塞時輕時重，嗅覺減退，或鼻癢。
2、辨證要點 急躁易怒，鼻涕清稀或粘稠色黃，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦或細(xì)。
3、可能伴隨的癥狀 情緒低落，或不欲言語，或頭痛，或噴嚏，或語聲重濁。
【治則與選方】 疏肝理氣，辛溫通竅；可選用四逆散與蒼耳子散合方。
【處方用藥】 柴胡10ｇ 枳實10ｇ 芍藥10ｇ 甘草各10g 蒼耳子8ｇ 辛夷15ｇ 白芷30ｇ 薄荷2ｇ
【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；薄荷、辛夷后下煎煮15分鐘。溫服，每日分3服。
【配伍技巧】 若鼻塞不通者，加細(xì)辛、蔓荊子，以通達(dá)鼻竅；若急躁者，加青皮、香附、枳實，以行氣破氣；若頭痛者，加大薄荷用量、再加菊花、川芎，以芳香開竅；若脅脹痛者，加厚樸、薤白，以通陽寬胸，行氣除脹等。
【藥物功效】 方中柴胡疏肝解郁。枳實降泄?jié)崮?。白芍收斂肝氣。蒼耳子、辛夷、白芷，辛溫透達(dá)，芳香開竅。薄荷辛涼通竅，兼防辛溫藥傷津。炙甘草益氣緩急。
（八）陰虛鼻塞證
【病證表現(xiàn)】
1、主要癥狀 鼻塞時輕時重，嗅覺減退，或鼻燥。
2、辨證要點 五心煩熱，鼻分泌物呈塊狀，舌紅少苔，脈細(xì)或數(shù)。
3、可能伴隨的癥狀 鼻腔管筒狀膿痂，不易擤出，或有少量鼻出血，呼氣惡臭（臭鼻癥），頭痛，頭昏。
【治則與選方】 滋陰潤燥，通達(dá)鼻竅；可選用百合地黃湯、麥門冬湯與蒼耳子散合方。
【處方用藥】 百合14g 生地黃汁80ml 麥門冬168g 半夏24g 人參9g 粳米18g 大棗12枚 甘草6g 蒼耳子8ｇ 辛夷15ｇ 白芷30ｇ 薄荷2ｇ
【服用方法】 先以水浸泡方藥約30分鐘，然后用大火煎藥至沸騰，再以小火煎煮30分鐘；薄荷、辛夷后下煎煮15分鐘。溫服，每日分3服。
【配伍技巧】 若鼻塞不通者，加細(xì)辛、牛蒡子，以通達(dá)鼻竅；若陰虛甚者，加玄參、玉竹，以滋補(bǔ)陰津；若頭痛者，加菊花、蔓荊子、柴胡，以開竅止痛；若出血者，加玄參、茜草、白茅根，以涼血止血等。
【藥物功效】 方中百合滋陰清熱。生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津。重用麥門冬養(yǎng)陰生津，滋液潤燥。人參益氣生津。半夏開胃行津，調(diào)暢氣機(jī)，降肺止逆，并制約滋補(bǔ)藥壅滯。蒼耳子、辛夷、白芷，辛溫透達(dá)，芳香開竅。薄荷辛涼通竅，兼防辛溫藥傷津。粳米、大棗，補(bǔ)益脾胃，化生陰津。炙甘草益氣緩急
醫(yī)案助讀
楊某，男，23歲，鄭州人。有10年慢性鼻炎病史。曾多次檢查均診斷為萎縮性鼻炎，屢屢服用中西藥，以及外用西藥，均未能達(dá)到遠(yuǎn)期治療目的，近因鼻塞加重而前來診治?？淘\：鼻塞不通，遇冷加重，鼻咽部干燥，鼻分泌物呈塊狀，不易擤出，偶有少量鼻出血，嗅覺障礙，呼氣惡臭，五心煩熱，頭痛，記憶力減退，舌紅少苔，脈細(xì)略數(shù)。檢查鼻腔寬大，鼻甲縮小，并有稠厚膿痂。辨為陰虛鼻塞證，治當(dāng)滋陰潤燥，通達(dá)鼻竅，兼以化痰；給予百合地黃湯、麥門冬湯與蒼耳子散合方加味：百合14g，生地黃50g，麥門冬168g，半夏24g，紅參9g，粳米18g，大棗12枚，甘草6g，蒼耳子8ｇ，辛夷15ｇ，白芷30ｇ，薄荷3ｇ，茜草15ｇ。6劑，水煎服，每天1劑，每日3服。二診：鼻塞有改善，鼻腔干燥好轉(zhuǎn)明顯，復(fù)以前方6劑。三診：諸證較前又有減輕，又以前方6劑。四診：諸證基本解除，又以前方治療40余劑，諸證悉除。隨訪1年，一切尚好。
用方提示：根據(jù)鼻塞、遇寒加重辨為寒，再根據(jù)鼻咽干燥、五心煩熱、舌紅少苔辨為陰虛，因鼻分泌物呈塊狀、不易擤出辨陰虛生熱、灼津夾痰，以此辨為陰虛鼻塞證。方以百合地黃湯滋補(bǔ)陰津，潤鼻滋燥；以麥門冬湯滋陰益氣，兼以化痰降逆；蒼耳子散辛溫通竅，兼防滋補(bǔ)藥壅滯。
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