溫脾湯
一、古方簡(jiǎn)介
【來(lái)源】《備急千金要方》。
【組成】大黃15g，附子6g，干姜9g，人參6g，甘草6g。
【功用】溫補(bǔ)脾陽(yáng)，攻下冷積。
【主治】脾陽(yáng)不足，冷積內(nèi)停證。便秘，或久利赤白，腹痛，手足不溫，脈沉弦。
二、臨床新用
(一)內(nèi)科疾病
1.慢性支氣管炎
【案例】某男，72歲，于2000年9月8日就診。肺結(jié)核鈣化合并慢性支氣管炎30余年。近日咳嗽痰多，胸悶、氣短、咽干，睡眠欠佳，面色潮紅，氣喘吁吁，痰嗽時(shí)作，胸悶泛惡，納谷不香，大便不爽，夢(mèng)中驚醒，倦怠乏力，任飲茶水，咽干猶在。查：胸腹式呼吸，杵狀指，口唇少華，舌胖嫩略紫，苔膩或腐，脈沉實(shí)。診為痰飲咳嗽。證屬痰盛濕阻，心肺受累，津不上承。治宜化痰逐飲，溫中止咳。方用溫脾湯合苓甘五味姜辛湯加味：厚樸、茯苓各18g，附子、干姜各15g，大黃(后入)、五味子各12g，生姜10g，人參9g，甘草、細(xì)辛各3g。3劑，每日1劑，水煎早晚分服。二診：服藥后水瀉不止，但諸癥悉減，痰少咳輕，神安氣順，咽喉始潤(rùn)，舌淡苔滑，脈弦緩。原方大黃減為3g，續(xù)服7劑，咽干除，食欲增，咳已止，停藥后月余未發(fā)[崔延昌.溫脾湯臨床新用舉隅.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2004，20(12)：703]。
【按語(yǔ)】飲水過(guò)度，痰飲從脾胃滋生，上漬于肺，故咳嗽痰涌，色白而稀。痰濕內(nèi)停，氣失宣展，故胸悶神乏，苔膩困倦。脾失健運(yùn)，納食呆滯，津液不化。肺失宣發(fā)，心失所養(yǎng)，則氣滯血瘀，膚失潤(rùn)澤，悸動(dòng)不安。有形之邪不解，脈象沉實(shí)。濕為陰邪，傷人陽(yáng)氣，濕性黏膩，故纏綿難愈。人參、甘草益氣和中，附子、干姜溫壯元陽(yáng)，茯苓、大黃行水除濕，細(xì)辛溫經(jīng)，五味子斂肺止咳，生姜和胃止嘔。全方祛邪不傷正，扶正不留邪，故病痛緩解。
2.習(xí)慣性便秘
【案例】某男，55歲，2002年12月14日初診。便秘痼疾已5年余，每用麻仁丸、開(kāi)塞露等可解，停藥則秘結(jié)如故。此次已7天未解，伴腹脹納呆，面色萎黃，頭昏乏力，平素脘腹冷痛、得暖則舒。舌淡白，邊有齒印，脈細(xì)滑。此乃脾陽(yáng)虛弱，溫運(yùn)無(wú)權(quán)。遂投溫脾湯加味：淡附片(先煎)、熟軍、當(dāng)歸、肉蓯蓉各10g，干姜8g，黨參、生白術(shù)各15g，肉桂(后下)、甘草各5g。日1劑，水煎，上、下午各服1次。二診：服1劑后即解出硬糞塊少許，當(dāng)天又解軟便1次，腹中覺(jué)暖，以后每1~2天解軟便1次。10劑后腹脹納呆等消失，頭昏乏力減輕，改投歸脾丸善后。半年后隨訪，大便正常[卑其新.溫脾湯臨床應(yīng)用舉隅.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2004，20(5)：267]。
【按語(yǔ)】潤(rùn)燥滑腸通便乃習(xí)慣性便秘之常規(guī)治法，本例用之罔效。細(xì)探病機(jī)，知其本在腸胃燥熱，亦非血虛津少，卻是久病脾陽(yáng)虛弱，溫運(yùn)無(wú)權(quán)，濁陰凝聚，以致大腸傳導(dǎo)失司，引起冷積便秘。且因氣血生化乏源，頭昏乏力諸癥頓生。投以溫脾湯加味，是以附、姜、參、術(shù)溫陽(yáng)助運(yùn)，消散陰寒；伍以大黃攻下積滯，推陳出新；標(biāo)本兼顧，諸癥霍然。
3.慢性結(jié)腸炎
【案例】某女，35歲，于1995年4月初診?；颊哂?994年6月因飲食不潔，突發(fā)急性腹瀉，1日10余次，在當(dāng)?shù)匚麽t(yī)治療，診為急性腸炎，給予口服氟哌酸、痢特靈后癥狀緩解，但近1年來(lái)，每因受寒、飲食不節(jié)則腹痛腹瀉復(fù)發(fā)，1日便4~5次，便帶黏液，無(wú)膿血，自服西藥抗生素?zé)o效，來(lái)我院做纖維結(jié)腸鏡診為慢性腸炎?；颊呙嫔S，形體消瘦，神疲乏力，畏寒，納呆，腹部脹滿，便帶黏液，1日4~5次，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦。脈癥合參，此乃脾陽(yáng)不足，冷積宿垢停腸間，屬虛中加實(shí)之候，宜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，攻下宿積。藥用制附片、生大黃各10g，黨參、荊芥炭各15g，炮姜、甘草各6g，炒生姜芽各30g，制川樸、炒元胡各12g。1日1劑，分早晚服。二診：瀉止后以參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯加減，扶正固體，共服藥30天，臨床癥狀全部消失。隨訪1年未復(fù)發(fā)|居來(lái)提，王玲.溫脾湯治療慢性結(jié)腸炎41例.4實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17(2)：101~102]。
【按語(yǔ)】慢性結(jié)腸炎是臨床常見(jiàn)病之一，屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇，其致病因素不外感受外邪、飲食所傷、七情不和及臟腑虛弱，病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛濕勝。泄瀉初起則以邪實(shí)為主，日久或反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣，多屬虛證，以扶正為主。但臨床以虛中加實(shí)為多見(jiàn)，因病人病程較大，短則數(shù)月，長(zhǎng)者10余年，每日瀉下4~5次，甚則10數(shù)次，便稀薄，無(wú)膿血，有以便帶黏液或食渣，故臨床醫(yī)生多投以健脾止瀉或固澀藥治療。初起服用瀉減或暫止，不久又如故，因而纏綿不愈，鑒于此當(dāng)要詳辯虛實(shí)，只要辨明腸中有沉積宿垢，當(dāng)用溫脾湯。1日1劑，隨時(shí)觀察病情，瀉止后可用扶正法，脾虛有濕者，與參苓白術(shù)散；脾胃虛寒者，用理中丸；清陽(yáng)下陷者，用補(bǔ)中益氣湯，每獲全效。用溫下法治久瀉，是合乎《內(nèi)經(jīng)》“通因通用”的原則，此方四逆湯配大黃，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，大黃佐以四逆加減，下而既不損陽(yáng)，又不傷正，藥僅五味，妙用無(wú)窮。
4.急性腎功能不全
【案例】某男，46歲，農(nóng)民。因腹脹尿少半月余，水腫3個(gè)月，于2002年4月來(lái)院就診?；颊哂?001年底出現(xiàn)面浮肢腫，2002年2月底突然腹脹尿少，尿檢尿白(+++~++++) ， 血肌酐0.111mmol/L， 曾在當(dāng)?shù)刂委煟?因未見(jiàn)效而轉(zhuǎn)來(lái)本院。患者尿少，全身浮腫，神疲乏力，四肢不溫，腰膝酸軟，乏力，脘腹脹悶，食欲不振，偶有泛惡、口不渴，面色蒼白，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。血壓(13~12) /10kPa， 化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++++) ， 24小時(shí)尿蛋白7g， 尿沉， 紅繁細(xì)胞(0~1)，上皮細(xì)胞(+)。血象：血紅蛋白85g/L，白細(xì)胞3.8x10'/L，血清膽固醇1.1mmol/L， 白蛋白10g/L， 甘油三酯3.43mmol/L， 血漿總蛋白38g/L， 血尿素氮1.78mmol/L， 肌酐0.11mmol/L。診為急性腎功能不全。中醫(yī)辨證為關(guān)格前期，脾腎陰虛。治宜健脾溫腎，兼以化濁。以溫脾湯加減，藥用：太子參、生黃芪各25g，附片(先煎)、炒白術(shù)各10g，茯苓、懷山藥、防己各15g，制大黃、鹿角片、炙甘草各5g，炙龜板(先煎)、生龍骨、生牡蠣各20g，紫丹參30g。二診：1個(gè)月后，尿少癥狀改善，水腫消退，尿蛋白減少，*血肌酐為0.111mmol/L。上方去生黃芪、漢防己， 又服藥2個(gè)月， 2002年10月化驗(yàn)：尿蛋白陰性， 血清膽固醇4.95mmol/L， 甘油三酯1.12mmol/L， 血漿總蛋白78g/L，白蛋白45g/L， 血尿素氮1.78mmol/L， 血肌酐0.09mmol/L。隨后2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，已參加正常體力勞動(dòng)和生活[劉曉微.溫脾湯加減治療急性腎功能不全25例.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(12)：2266]。
【按語(yǔ)】急性腎功能不全主要以尿少、水腫為主癥，與肺、脾、腎三臟的虛損、功能失調(diào)有關(guān)，偏重于脾腎陽(yáng)損，雖兼有濁邪，但并不嚴(yán)重。本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，水不自行，賴氣以動(dòng)，故水腫病是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，其病本在腎。若外邪侵襲，飲食起居失常；或勞倦內(nèi)傷，均可導(dǎo)致肺不通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)合，終至膀胱氣化無(wú)權(quán)，：三焦水道失暢，水液停聚，泛濫肌膚而成水腫。治療應(yīng)以補(bǔ)腎固土、健脾化濁為主。溫脾湯能溫補(bǔ)脾腎，瀉下冷積，主治脾陽(yáng)不行，冷積阻結(jié)于腸間。方中附子溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)而散寒凝，大黃蕩滌瀉下而除積滯為主藥；干姜、黨參、甘草協(xié)助附子溫補(bǔ)陽(yáng)氣，為輔佐藥；甘草并能調(diào)藥和中，又為使藥。諸藥合用，成為溫脾攻下之劑。
5.肋間神經(jīng)痛
【案例】某男，62歲，2001年10月20日初診。右胸痛時(shí)作，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，數(shù)年不效，見(jiàn)顴赤體瘦，著衣較厚，呼吸平穩(wěn)，咳喘不作，口不渴，喜熱飲食，便秘，苔潤(rùn)而腐，脈沉遲。有嗜酒及食生冷史。診為胸痹(肋間神經(jīng)痛)。證屬脾陽(yáng)不足，升降失常。治宜溫陽(yáng)攻積，理氣止痛。方用溫脾湯合良附丸加味：附子、干姜各15g，人參、陳皮各9g，甘草6g，大黃(后人)、香附各12g，良姜10g，吳茱萸18g，肉蓯蓉、當(dāng)歸各30g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。二診：服藥后，頻頻泄下水液冷凍樣大便，腹中始覺(jué)舒暢，胸痛亦減。依原方僅大黃減為3g，繼續(xù)服之，瀉下量減，諸癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。月余痛失，大便自調(diào)，手足溫如常人[崔延昌.溫脾湯臨床新用舉隅.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2004，20(12)：703]。
【按語(yǔ)】稟賦不足，中陽(yáng)不充，寒自內(nèi)生。嗜食酒液生冷致冷積內(nèi)停，阻于腸間，大便秘結(jié)。外寒乘之，胸陽(yáng)被遏，氣機(jī)不暢，故胸痛暴作。陽(yáng)復(fù)絡(luò)通，痛則自止。胃無(wú)熱邪，口和不渴，熱能勝寒，故喜熱飲食。脈沉遲主有里寒。陰寒積于下，虛陽(yáng)格于上，故顴赤。苔潤(rùn)津未傷，腐則積未除。后天失養(yǎng)則體瘦。用附子、干姜溫經(jīng)，良姜、吳茱萸、蓯蓉散寒潤(rùn)便，人參、甘草益氣補(bǔ)脾，當(dāng)歸養(yǎng)血通便，大黃蕩積，香附、陳皮理氣。共奏溫通寒積，理氣止痛之效。
6.痹證
【案例】某男，44歲，于1996年6月15日初診。腿痛史27年，數(shù)日因前身熱汗出，任電扇吹風(fēng)入睡，醒后自覺(jué)周身木僵，著地痛重，曾屢治不效。見(jiàn)其身軀壅腫，由人攙扶，蹣跚而至，面白蒼白，動(dòng)作遲緩，言語(yǔ)低鈍，音聲不揚(yáng)，表情呆滯。自言右腿掣痛，重如鉛鑄。察其患肢色淡不溫，無(wú)汗無(wú)腫，筋肉關(guān)節(jié)正常，病理反射陰性。舌淡胖紫，苔滑膩，脈沉弦。診為痛痹。證屬寒中陰經(jīng)、血瘀絡(luò)阻。治宜溫經(jīng)散寒、化瘀除濕通脈。方擬溫脾湯加味：附子18g，白術(shù)、大黃(后人)各12g，桂枝10g，人參9g，甘草3g，干姜15g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。二診：服藥后清冷稀便接踵而至，量多，痛重俱減，但乏力。原方減大黃為6g，加白芍12g，牛膝、杜仲各15g，骨碎補(bǔ)30g，續(xù)服6劑，諸癥悉除[崔延昌.溫脾湯臨床新用舉隅.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2004，20(12)：703]。
【按語(yǔ)】痰濕壅盛之體，睡中為涼風(fēng)襲之，筋脈收引澀滯，營(yíng)衛(wèi)失于環(huán)流周身，氣滯血瘀痰阻，百病由生。附子、于姜大辛大熱，通行十二經(jīng)，走而不守，散寒止痛；白術(shù)、桂枝燥濕化氣行水；人參、甘草益氣補(bǔ)中；大黃蕩滌胃腸積滯，活血行瘀，引邪外出。病愈過(guò)半，原方減大黃，加白芍活血斂陰，牛膝、杜仲、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，壯筋骨以善其后。
(二)外科疾病
1.術(shù)后貧血
【案例】某男，40歲，于2001年3月9日就診。2個(gè)月前以“胃十二指腸球部潰瘍伴出血”在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行胃大部切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)輸血400ml等治療，半月后出院。近1個(gè)月來(lái)胃納不馨，其胃寒喜暖，大便尚成形，午后潮熱，入暮尤甚，漸致頭暈、腹脹、神疲、肢倦、乏力、聲低氣怯等。曾延醫(yī)以益氣補(bǔ)血，疏肝和胃法治療未效。診其神色疲憊、精神萎靡，舌淡胖色紫，脈沉細(xì)而澀。當(dāng)屬脾陽(yáng)不足，生化乏源，瘀血內(nèi)阻，新血不生。治擬溫補(bǔ)脾陽(yáng)，益氣補(bǔ)血，活血行瘀為法。選溫脾湯加味：淡附片(先下)、西紅花各8g，干姜6g，黨參、炒白術(shù)各15g，炙黃芪20g，酒制大黃、炒當(dāng)歸各10g，雞血藤30g，炙甘草5g。日1劑，水煎，上、下午各服1次。二診：服5劑后，胃納漸增，潮熱亦退，無(wú)腹瀉。加肉桂5g(后下)，再投10劑，腹脹、頭暈諸癥均減，舌轉(zhuǎn)淡紅，脈轉(zhuǎn)細(xì)緩，舌上紫氣全消。改以十全大補(bǔ)丸善后，2個(gè)月后復(fù)査血紅蛋白102g/L，紅細(xì)胞數(shù)3.75x1012/L[卑其新.溫脾湯臨床應(yīng)用舉隅.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2004，20(5)：267]。
【按語(yǔ)】患者寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，故常規(guī)之益氣補(bǔ)血法投之未應(yīng)。細(xì)探病機(jī)貧血之因，一是脾虛生化乏源，二是瘀血未去，新血不生。其午后潮熱、入暮尤甚乃瘀血內(nèi)阻，郁而化熱所致，而瘀血產(chǎn)生之因與術(shù)后調(diào)養(yǎng)失當(dāng)、脾虛氣不攝血有關(guān)。以脾陽(yáng)虛弱為本，以瘀血內(nèi)阻為標(biāo)。參、芪、附、姜溫陽(yáng)益氣為主，當(dāng)歸、紅花、雞血藤、酒制大黃補(bǔ)血活血。如是則脾氣漸復(fù)，瘀血漸去，其病遂愈。
2.術(shù)后便秘
【案例】某男，57歲，干部?；颊咭蚧寄懣偣芙Y(jié)石，在某醫(yī)院接受手術(shù)治療，術(shù)后便秘未能解除，出院后雖一直服用清熱利膽疏肝之劑，病仍如故，兼見(jiàn)精神萎靡，口苦、口干不欲飲，納差，小便短赤，腹脹而痛。舌體胖，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉伏。證屬中陽(yáng)不振，寒濕互結(jié)于腸間，治當(dāng)寒溫并調(diào)。方用溫脾湯加味，處方：紅參、干姜、炙甘草、大黃(后下)各10g，附片、當(dāng)歸各15g，芒硝6g(兌服)，白芍30g。二診：服1劑后，腸鳴便通，腹痛見(jiàn)減，精神轉(zhuǎn)佳。再進(jìn)2劑，則大便正常，日行2次，諸癥緩解。繼以六君子湯出入，調(diào)理脾胃而收功[黃育冬.溫脾湯治驗(yàn)二則.湖南中醫(yī)雜志，1992，(2)：30]。
【按語(yǔ)】本例因患膽道疾患多年，此次又因膽道手術(shù)后久脹清利肝膽之苦寒藥，傷其正氣，損其中州，脾失健運(yùn)，乃致升降失調(diào)而便秘，治當(dāng)溫脾益氣，通腑緩急。投溫脾湯加味，脾陽(yáng)振，升降和，諸癥皆除。
3.膽道蛔蟲癥
【病例】某女，31歲，2002年10月2日晚就診。右上腹陣發(fā)性劇痛4小時(shí)，自訴素稟虛弱，經(jīng)常脘腹冷痛，近2天勞累過(guò)度，昨晚又不慎受寒，今晨起即腹痛欲吐，自服生姜紅糖茶后痛減，但晚飯后上腹部突發(fā)鉆頂樣絞痛，伴汗出肢冷，惡心嘔吐，移時(shí)痛止，詢知其3日未大便。活淡紅，苔薄，脈細(xì)弦而緊。查T 37.6℃， P 84次/分， BP 15/8kPa， 身目、皮膚無(wú)黃疸， 腹軟， 右脅下壓之疼痛但無(wú)拒按。診斷：膽道蛔蟲癥。辨為中虛外寒乘襲，蛔蟲阻滯。治以溫中補(bǔ)虛，安蛔散結(jié)，理氣止痛。藥用：淡附子(先煎)、檳榔、烏梅各15g，生大黃(后下)、黨參、烏藥、香附、使君子各10g，川椒6g，干姜8g。3劑，日1劑，水煎，上、下午各服1次。另予以抗感染、輸液，疼痛劇烈時(shí)配合針足三里、陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)等。另服食醋30ml。二診：用藥4小時(shí)后，患者排大便1次，第2天早晨又排大便1次，內(nèi)有蛔蟲2條，此后疼痛即止。3劑后，共排出蛔蟲5條，除乏力外，余癥盡除。1個(gè)月后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)[卑其新.溫脾湯臨床應(yīng)用舉隅.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2004，20(5)：267]。
【按語(yǔ)】蛔厥病機(jī)屬中虛外寒乘襲，蛔蟲竄擾，氣機(jī)逆亂。治以附、姜、椒溫中陽(yáng)、散陰寒，檳榔、烏梅、使君子安蛔驅(qū)蛔，香附、烏藥暢達(dá)氣機(jī)。另借生軍苦降之功，攻下積滯、驅(qū)蛔殺蟲，在大量溫?zé)崴幹屑佑靡晃逗?，無(wú)助邪之弊，卻有反佐之功，在針灸等配合下果收全功。
(三)婦科疾病
1.陰吹癥
【案例】某女，35歲?；颊?6歲婚，生1男1女，人工流產(chǎn)3次，加之調(diào)養(yǎng)失宜，家務(wù)繁冗，體力漸衰，兼見(jiàn)大便秘結(jié)，白帶過(guò)多，月經(jīng)延期量少，且性交后陰吹頻作。初起患者隱忍不言，繼之陰吹加重始求醫(yī)診治，經(jīng)服補(bǔ)中益氣湯加山茱萸、益智仁、肉蓯蓉10余劑，諸癥愈甚。用《金匱要略》膏發(fā)煎數(shù)日，反常嘔惡厭食，頭目昏眩。診見(jiàn)：面色青黃，形寒肢冷，氣短心悸，脘痞灼熱，神識(shí)呆鈍，臍腹隱痛拒按，大便7~8日1行，詢其陰吹尤以晨起為著，且?guī)律S腥臭，月經(jīng)近2月未至。舌胖大，質(zhì)暗紫，苔黃膩，脈沉遲細(xì)澀，按之有力。諸癥合參，證屬中陽(yáng)虛衰，氣血郁滯，寒熱錯(cuò)雜。然其證乃以中陽(yáng)虛衰為本，故雖見(jiàn)脘痞灼熱，帶黃腥臭，舌苔黃膩等癥，此乃邪郁化熱之故。治當(dāng)溫脾陽(yáng)，逐郁滯，調(diào)寒熱。方用溫脾湯，處方：黨參、附子、大黃各9g，干姜、當(dāng)歸各6g，芒硝12g，炙甘草3g。二診：進(jìn)藥3i劑，大便通，脘腹舒，四肢轉(zhuǎn)溫，陰吹明顯減少。續(xù)服3劑后，便暢帶減，頭目清爽，納增眠安，惟陰吹時(shí)有小作。乃守方去芒硝，加赤芍、香附、甘松、蘇梗各9g，川芎、半夏各6g，服藥6劑，陰吹若失，余癥遞除，體力倍增。繼守方出入調(diào)理旬余日，經(jīng)水適至，色量均如常人，且迄今隨訪，舊恙未作[蔣正文，等.溫脾湯加減治陰吹.山西中醫(yī)，1989，(5)：29]。
【按語(yǔ)】本案陰吹，雖由于多孕、小產(chǎn)損傷沖任，阻遏氣血，然尤因調(diào)養(yǎng)失宜而致陽(yáng)虛寒滯，脾氣漸衰，是以補(bǔ)中益腎為治則愈實(shí)其邪；潤(rùn)燥通便為治則愈傷中陽(yáng)，因其病機(jī)乃為本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，故以溫脾湯攻補(bǔ)兼施、寒熱兼顧則脾氣健運(yùn)，腸復(fù)傳導(dǎo)，郁滯漸解，是以非但陰吹速減，余癥亦相應(yīng)均緩。且繼予化瘀理氣為佐，俾中焦健運(yùn)，氣血和暢，故而濁降清升，正復(fù)邪卻，諸癥悉除。
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