李某某，女，76歲，農(nóng)民。陣發(fā)性心悸不安8年，加重伴胸悶喘憋1周。2006年2月22日初診。
8年前，患者因重感冒后，出現(xiàn)陣發(fā)性心悸不安，伴胸悶氣短，發(fā)作頻繁。
曾在某醫(yī)院診為：冠心病心律失常(房顫)。
經(jīng)住院治療后穩(wěn)定了一段時(shí)間，后又經(jīng)常發(fā)作，且常于外感后加重。
1周前，又因受寒感冒而發(fā)病，開(kāi)始時(shí)因發(fā)熱(39℃)，在某診所內(nèi)靜脈輸液3天，累計(jì)用地塞米松30mg，大汗后熱退，全身發(fā)涼，旋即又現(xiàn)低熱(37.6℃左右)持續(xù)不退，心悸不安加重，并伴胸悶喘憋，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)不愿住院治療，求治。
診見(jiàn)：形神憔悴，半臥于床，似睡似醒，面色晦暗，心悸不安，胸悶喘憋，間或語(yǔ)言錯(cuò)亂不清，四肢末梢冰冷，雙膝以下凹陷性水腫，納差，二便可。
T37.8℃，P128次／分，R28次／分，BP95/ 65 mmHg。
ECG示：心肌呈缺血型改變(廣泛前壁)，房顫(快速心室反應(yīng))。
舌脈：舌質(zhì)紫暗、苔白滑，脈微細(xì)、促而無(wú)力。
辨證：太陰、少陰合病，陽(yáng)衰陰盛，鼓動(dòng)無(wú)力，氣化冰結(jié)。本證比較危重。慮其年高，心悸心慌及喘憋日益加重，頃刻即有厥脫之變。
治則：先宜回陽(yáng)救逆固脫為主。
處方：【通脈四逆湯合來(lái)復(fù)湯加味(李可破格救心湯)】。
炮附子(先煎1小時(shí))30克，炙甘草30克，干姜30克，生龍骨30克，生牡蠣30克，山茱萸60克，白芍18克，紅參15克(另燉兌入)，肉桂6克(后下)，海蛤粉9克(布包煎)，麻黃12克，細(xì)辛12克。
3劑，水煎服。
煎服法：每劑煎2汁，共煎6汁，每4小時(shí)服1次，一晝夜連服3劑。
二診：心悸減輕，胸悶喘有所好轉(zhuǎn)，已可平臥，神志已清，主動(dòng)索食，仍肢涼、水腫、低熱。
處方：【通脈四逆湯合真武湯、枳實(shí)薤白桂枝湯加味】。
炮附子(先煎1.5小時(shí))45克，干姜30克，生姜30克，炙甘草30克，茯各30克，紅參(另燉兌入)15克，白術(shù)15克，薤白15克，白芍20克，桂枝12克，厚樸18克，枳売18克。
3劑，日1劑，水煎分2次服。
三診：心悸、胸悶喘明顯減輕，水腫漸消，四肢轉(zhuǎn)溫，低熱已除。
炮附子(先煎1.5小時(shí))45克，干姜30克，生姜30克，炙甘草30克，茯各30克，紅參(另燉兌入)15克，白術(shù)15克， 薤白15克，白芍20克，桂枝12克，厚樸18克，枳売18克，黃芪30克。
續(xù)服6劑。
四診：心悸、胸悶喘憋基本消失，水腫已消，尚感乏力。
暫停湯藥，飲食調(diào)養(yǎng)，同時(shí)服桂附地黃丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)以鞏固療效。
按：
本案心悸較為危重，系外感內(nèi)傷諸因相合而致之少陰陽(yáng)氣衰微，陰寒極盛，氣化冰結(jié)的危象，已顯現(xiàn)心氣內(nèi)損，精神散亂的神識(shí)不清之候，頃刻即有厥脫之變。
此時(shí)首宜扶陽(yáng)固脫，故投以通脈四遂逆湯合來(lái)復(fù)湯加味(李可破格救心湯)，重劑連服以救危局。
通脈四逆湯破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外方中以大劑附子、千姜“大壯元陽(yáng)，主持中外，共招外熱返之于內(nèi)”(醫(yī)宗金鑒》)。
來(lái)復(fù)湯系近代醫(yī)家張錫純所創(chuàng)之救脫名方，其謂：“寒溫外感諸證……寒熱往來(lái)…目睛上竄，勢(shì)危欲脫，或喘逆，或怔忡，或氣虛不足以息，諸癥只見(jiàn)一端，即宜急服”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。
李可老中醫(yī)將四逆湯與來(lái)復(fù)湯相合創(chuàng)“破格救心湯”，破陰回陽(yáng)，扶正固脫，活血化瘀，挽救垂絕之生命的確效佳。加麻黃、細(xì)辛有麻黃附子細(xì)辛湯之義，因該案系由外邪直中少陰所致，麻黃既能外開(kāi)表閉而透伏邪外出，又可通調(diào)水道下輸膀胱而利水；細(xì)辛既能助麻黃外解太陽(yáng)之表，又能助附子內(nèi)散少陰之寒飲。加肉桂、海蛤粉有鄭欽安《醫(yī)法圓通》中補(bǔ)坎益離丹之方義，補(bǔ)真火以壯君火，治療心陽(yáng)虧虛之心悸怔忡常收佳效。
二診以通脈四逆湯、真武湯、枳實(shí)薤白桂枝湯三方合用既可達(dá)回陽(yáng)救逆、溫陽(yáng)利水之目的，又可宣通胸陽(yáng)、暢達(dá)氣機(jī)，以加強(qiáng)治療心悸、胸悶喘憋之效。加紅參意在“補(bǔ)五臟、止驚悸、除邪氣”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。
待病情穩(wěn)定，囑服桂附地黃九，意在“微微生火即生腎氣也”(《醫(yī)宗全鑒》)，使陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，腎氣充足。上述諸方切合病機(jī)，治此危重癥得以收效甚捷。
