一·失眠

     1.  靳士英歸脾湯加減治療失眠不寐醫(yī)案

        孫某，86歲，女

        1984年12月8日初診。近年來由于操心煩勞，思慮過多，以致睡眠欠佳，幾整夜難寐。其特點是睡眠甚淺，且睡中噩夢多，無法熟睡。以致次日終日困乏，疲憊不堪。另外周身有位置不定之疼痛或熱氣游走，忽起忽滅。因此經(jīng)常服用地西泮、甲喹酮(安眠酮)、索米痛片等藥物。

診查：見患者步履尚稱矯健，精神略有不振，面色不華，唇淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮大無力。

辨證：為心脾兩虛。

治法：治以補脾養(yǎng)心，方用歸脾丸加減。并勸止催眠藥和止痛藥。

處方：黃芪18g，白術(shù)9g，茯神12g，遠志6g，酸棗仁9g，枸杞子9g，當(dāng)歸6g，龍眼肉12g，陳皮6g，炙甘草6g。

二診：服藥四劑后，自覺睡眠漸深，噩夢減少，疲勞感減輕，不服甲喹酮亦能入睡。舌脈同前。囑續(xù)服前方藥四劑。

三診：睡眠情況雖有明顯改進，但周身疼痛出現(xiàn)，左右手四五指發(fā)麻，痛引肩臂時輕時重，大便秘結(jié)，手足心熱。舌脈同前。乃在前方基礎(chǔ)上加減。

處方：黃芪18g，首烏12g，當(dāng)歸6g，枸杞子9g，酸棗仁9g，老桑枝9g，懷牛膝12g，威靈仙9g，忍冬藤9g，瓜蔞仁9g。

四診：服藥四劑后睡眠較好，夜夢已減，大便通暢，肢痛減輕。囑再服藥四劑。

五診：諸癥好轉(zhuǎn)，食欲有增。為今后計，囑服歸脾丸。

【按】老人不寐多屬虛證。因于實邪者不多。蓋因年老體衰，精血內(nèi)耗，憂思較多之故，其表現(xiàn)或為入睡困難，或為覺醒過早，或為睡眠過淺，或為夜夢過多不能熟睡，或為中間覺醒再難入睡等。其病機總與心脾肝腎有關(guān)。

本例由于操勞過度，憂慮思念，有傷心脾，營血內(nèi)耗，血不養(yǎng)心，遂致失眠多夢，故以補養(yǎng)心脾，益氣寧神之劑收功。

老人因腦力衰退，髓?？仗摚S持白日之正常覺醒與夜晚之正常睡眠能力下降，故見白日之瞌睡多，飯后?；杌栌?，夜晚之熟睡少，常見入睡困難多夢早醒，此乃衰老之一般規(guī)律。因此對老年不寐，應(yīng)作具體分析，往往單靠藥物難于取得長期效果，要在指導(dǎo)患者養(yǎng)生之道。如合理安排生活，消除憂慮恐懼心理，增強睡眠信心，學(xué)習(xí)太極拳、氣功等。使患者血脈周流，腦力活動白日有加，精神有所寄托，不寐之惡性循環(huán)始能改變。

《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》

【按語】老人不寐多從虛證考慮。本例由于操勞過度，思慮傷心脾，血不養(yǎng)心，遂致失眠多夢，治以補養(yǎng)心脾、益氣寧神，方選歸脾湯加減。方中加枸杞子滋養(yǎng)陰血，配伍黃芪、白術(shù)增強補益氣血之效；二診周身疼痛出現(xiàn)，左右手四五指發(fā)麻，痛引掣肩臂時輕時重，大便秘結(jié)，手足心熱，故加首烏、懷牛膝補肝腎、強筋骨，桑枝、威靈仙、忍冬藤通絡(luò)止痛；瓜蔞仁潤腸通便，藥隨癥設(shè)，故諸癥得以緩解。

      2.   劉仕昌歸脾湯加減治療失眠不寐醫(yī)案

林某，男，52歲

1991年10月13日初診?；?u>胃脘痛二十余年，近年來失眠，自訴每天最多睡四小時，有時整夜不能入睡，白天疲乏無力，納呆，消瘦，舌黯淡，苔白膩，脈弦細。辨為心脾兩虛，擬以歸脾湯加減。

處方：黨參、茯苓、丹參各15g，遠志、當(dāng)歸、木香(后下)各6g，大棗、柏子仁、白術(shù)、合歡皮各12g，甘草3g。四劑，每日一劑，水煎成一碗，每天睡前一小時溫服。

17日二診：藥后睡眠略有好轉(zhuǎn)，每夜基本能睡四小時，精神好轉(zhuǎn)，胃納仍欠佳。上方加淮山藥、黃芪各15g，再進四劑。

22日三診：已能睡六小時，精神好，胃納佳。仍以原方加減調(diào)治一個月而愈。

【按】此例患胃病二十余年，脾胃素虛，化生不足，心失所養(yǎng)而致失眠，故以歸脾湯加減養(yǎng)血寧心，益氣健脾，藥證相符，故效果明顯。

一《中醫(yī)臨床家劉仕昌》

【按語】本案患者胃病二十余年，胃不和則臥不安，故見失眠?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“人有逆氣…不得臥…是陽明新逆也。陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！惫手我砸鏆饨∑⒑臀?，方選歸脾湯加減。柏子仁，《藥品化義》載“柏子仁香氣透心，體潤滋血”；合歡皮解郁和血，寧心安神；丹參活血祛瘀止痛，清心除煩，養(yǎng)血安神，諸藥共奏益氣健脾、養(yǎng)血安神之效。

（合歡皮： 性平，味甘。歸心經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)。

　　【功效與作用】解郁安神、活血消腫。屬安神藥下屬分類的養(yǎng)心安神藥。

　　【臨床應(yīng)用】用量6～12克。外用適量，研末調(diào)敷。用治心神不安、憂郁失眠、肺癰瘡腫、跌打損傷?，F(xiàn)代用治心神不安、憂郁失眠。）

      3.   陸永昌歸脾湯加減治療失眠不寐醫(yī)案

于某，女，29歲

1968年6月26日初診。反復(fù)頭暈、心慌，失眠多夢兩年余，伴煩躁多疑、易驚、納呆，倦怠乏力。月經(jīng)前期，量中等，色正紅，白帶不多?？淘\：發(fā)育營養(yǎng)一般，精神不振，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細弦。

辨證：心脾兩虛，氣血不足，肝氣郁滯。

治法：健脾養(yǎng)心，補益氣血，疏肝解郁，佐以固帶。

處方：炒棗仁30g，遠志9g，柏子仁12g，茯神15g，石菖蒲9g，臺黨參24g，廣木香9g，黃芪15g，白術(shù)12g，醋香附12g，柴胡9g，海螵蛸12g，當(dāng)歸9g，生甘草6g。水煎服，日一劑。另配以殊珀散(朱砂1.2g，琥珀1.8g研粉)每日分兩次沖服。

7月17日二診：連服上藥十余劑，睡眠轉(zhuǎn)佳，頭暈減輕，精神好轉(zhuǎn)，納食正常，唯仍覺心慌、易驚、寐后多夢，煩躁多疑，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。按前方加龍齒15g，郁金9g，焦山梔9g，淡豆豉12g。

9月21日隨訪，再服調(diào)方二十余劑，睡眠已基本正常，上述諸癥基本消失。

（ 海螵蛸：性溫，味咸、澀。歸脾經(jīng)、腎經(jīng)。

【功效與作用】收斂止血、澀精止帶、制酸、斂瘡。屬收澀藥下屬分類的固精縮尿止帶藥。

【臨床應(yīng)用】用量5～9克，煎服或入丸、散；外用適量，研末敷患處。用治胃痛吞酸、吐血衄血、崩漏便血、遺精滑精、赤白帶下、潰瘍病、損傷出血、瘡多膿汁。  ）

【按】本例病機為心脾兩虛、氣血不足，且兼有肝氣郁滯化熱，上擾胸膈，以致證見失眠、多夢、煩躁、疑慮等，主方選用歸脾湯以益氣血、養(yǎng)心脾，加郁金、柴胡、香附以疏肝理氣解郁而利胸膈，加焦山梔、淡豆豉、生龍齒，以清熱除煩、安心寧神，諸藥伍入歸脾湯中，相輔相成，各盡其用，故服藥二十余劑，睡眠正常，諸證悉除。這說明中醫(yī)治病要從整體觀念出發(fā)，審證用藥，既要考慮治本，又要照顧治標(biāo)，既要有原則性，也要有靈活性，方為圓機活法，不能膠柱鼓瑟，貽誤病情。

——《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家陸永昌》

【按語】此例月經(jīng)先期乃氣血虛弱，脾不統(tǒng)血，心不回血，肝失疏泄，血遂妄行，月經(jīng)先期而至。本例諸癥總因心脾兩虛，脾虛子病及母，氣血無以化生，心血自然不足；心火不足，母病則子弱，故胃氣不足。脾喜燥惡濕，脾失心胃之火相助，運化乏薪，氣血精微焉能化生?

《馮氏錦囊秘錄》：“若夫土者，從火寄生，

即當(dāng)隨火而補。然而補火有至妙之理，陽明胃土，隨少陰心火而生，故補胃土者補心火，而歸脾湯一方，又從火之外家益補之，俾木生火，火生土也?！饼堁廴庖凰帲侗静萸笳妗份d：“龍眼(專入心脾)，氣味甘溫，多有似于大棗，但此甘味更重。潤氣尤多。于補氣之中(溫則補氣)又更存有補血之力。(潤則補血)故書載能益脾長智(脾益則智長)。養(yǎng)心保血(血保則心養(yǎng))。為心脾要藥。是以心思勞傷而見健忘怔忡驚悸，暨腸風(fēng)下血?！?/p>

      4.   高某，女，67歲

1967年11月30日初診。近一年反復(fù)發(fā)作頭暈、失眠、心慌、驚悸、煩躁，伴體倦無力，納呆食少，常因情緒緊張時癥狀加重。刻診：體瘦神疲，面色不澤，舌淡紅、苔薄白，脈弦細。

辨證：心脾兩虛，氣血不足，肝郁氣滯。

治法：補心脾，益氣血，疏肝柔肝，行氣解郁。

處方：白術(shù)12g，茯苓9g，茯神9g，臺黨參18g，當(dāng)歸12g，木香9g，遠志6g，炒棗仁24g，黃芪24g，白芍9g，柴胡9g，甘草6g，醋香附12g，大棗3枚。

水煎服，日一劑。另配以殊珀散每日分兩次沖服。

12月16日二診：其子來述，連服上方十劑，諸證均減，寢食好轉(zhuǎn)。囑其再服六劑，并取歸脾丸、舒肝丸各30丸，待煎劑服完，再服藥丸，每次各服一丸，每日兩次。

1月后隨訪，諸癥痊愈，囑其飲食調(diào)養(yǎng)，注意心情舒暢，以資鞏固。

【按】本例亦屬勞傷心脾、氣血兩虛，但患者年老體弱，陰精暗耗，故每當(dāng)情志不遂之時，則更易躁動，故而失眠、驚悸、心煩、體倦等證隨之加重。治法則遵循張景岳“若思慮勞倦傷心脾，以致氣虛精陷而為怔忡、驚悸、不寐者，宜…….歸脾湯”之意旨，應(yīng)用歸脾湯以健脾養(yǎng)心、補益氣血。

醫(yī)案一(于某)乃因肝氣滯、善疑慮而用香附之性疏而消散；本例(高某)乃因肝陰虛、易躁動而加入柴胡、白芍以疏肝柔肝行氣解郁，其意在取白芍之性疏而柔解。兩案雖同屬心脾兩虛，但兼證有別，故選擇用藥各異。藥雖一味之差，藥性一散一柔，對促進病機之轉(zhuǎn)化，實有不同效用。

一《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家陸永昌》

【按語】以上二例心脾兩虛失眠患者，陸老皆用殊珀散鎮(zhèn)驚安神。年老之人氣血易浮于上，上實下虛，易發(fā)頭暈頭痛，心慌煩躁，四肢沉重或雙腳輕飄無力。

殊珀散用朱砂、琥珀金石下降之力，收攝虛浮之氣，而朱砂外表色紅內(nèi)含水銀，外陽內(nèi)陰亦可引陽入陰，安魂定驚，寧心安眠。歸脾湯合殊珀散，一養(yǎng)一斂，心血既養(yǎng)，心火得生，再加潛鎮(zhèn)之殊珀散使心火下濟腎水，心腎交合，陰陽相合心神得斂則能寧心安眠。

    5.  姜某，男，45歲

1965年3月18日來診。三年來時有眩暈、失眠、多夢。近一個月來，時有徹夜不寐、心悸、煩躁，伴記憶力減退，注意力不集中，體倦乏力，納食欠佳，大便溏，每日兩次。檢查：精神疲憊，面色不澤，痛苦貌，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

辨證：心脾兩虛，氣血不足。

治法：補血養(yǎng)心，健脾益氣。

方藥：黨參24g，白術(shù)15g，茯神15g，黃芪24g，炮姜9g，炒補骨脂12g，焦三仙各9g，遠志9g，炒棗仁24g，土炒當(dāng)歸12g，木香9g，炙甘草6g，大棗3枚。水煎服，日一劑。

4月5日二診：連服上方十余劑，大便已成形，日一次，體倦神疲好轉(zhuǎn)，納食亦增，睡眠較好，面色稍紅潤，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。按上方去炮姜、破故紙，加焦山梔9g、淡豆豉12g，水煎服。另配以殊珀散(朱砂1.2g、琥珀1.8g研粉)，每日分兩次沖服。

4月20日三診：再服上藥十二劑，睡眠轉(zhuǎn)佳，夢亦較少，心悸、煩躁減輕，唯記憶力仍差。

效不更方，續(xù)服十二劑，諸癥基本痊愈。囑其再服人參歸脾丸，日兩次，每次一丸，以資鞏固。

【按】其病機雖亦屬心脾兩虛、氣血不足，但伴有脾腎陽虛、火不生土之大便溏瀉和食欲不振之癥。故用歸脾湯以補心脾而益氣血，另加炮干姜、炒補骨脂以溫命火而生脾土。當(dāng)歸改用土炒，取其同氣相求，潤燥相濟，既能收健脾補血之效，又能去其滑腸之性，取其長而截其短。這是已故業(yè)師劉惠民老師經(jīng)驗之談，臨床證明效果良好。

—《中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家陸永昌》

【按語】因氣血兩虛而致失眠者，恐其失眠日久，心火上亢，心陽不能下濟腎水，心腎失交，腎水太過，腎陽愈弱，下焦虛寒，故用補骨脂、炮姜溫補下焦。

《本草經(jīng)疏》：“補骨脂，能暖水臟；陰中生陽，壯火益土之要藥也。其主五勞七傷，蓋緣勞傷之病，多起于脾腎兩虛，以其能暖水臟、補火以生土，則腎中真陽之氣得補而上升，則能腐熟水谷、蒸糟粕而化精微。”中下焦陽虛不溫，脾胃虛寒，發(fā)為饗泄，故用焦三仙，即焦麥芽、焦山楂、焦神曲溫胃運脾，消食化積。中下焦得溫，脾胃化生水谷，心血既養(yǎng)，氣血條暢，上下交通，營衛(wèi)周流貫通全身自能安眠。

3.失眠

住院患者丁某岳父，86歲，2018年4月7日診。

病史：失眠半年余，初服阿普唑侖1片有效，近2月需服2片方可入睡，伴乏力氣短，口淡不渴，納可，大便稍干，舌淡暗，苔薄白，脈右弦大無力，左弦細。

處方：黃芪30g，黨參15g，生白術(shù)15g，木香10g，炒棗仁30g，桂圓15g，制遠志15g，茯神20g，當(dāng)歸10g，知母15g，川芎15g，柴胡6g，生甘草10g，浮小麥40g。5劑。

4月12日復(fù)診，服藥當(dāng)晚改阿普唑侖為1片可入睡，目前身有力，睡眠質(zhì)量自感佳，舌有瘀斑，以益氣活血養(yǎng)心之劑續(xù)服。

          二.   心悸

      1.    劉渡舟歸脾湯加減治療心悸(心房纖顫)醫(yī)案經(jīng)驗

趙××，女，54歲。

發(fā)熱已兩月余，經(jīng)中西藥治療，發(fā)熱漸退，但從此出現(xiàn)心悸不安，每日發(fā)作數(shù)次之多。西醫(yī)診為“心房纖顫”，多方治療，病情時好時壞，遷延不愈。患者為工薪階層，不免債臺高筑，生活拮據(jù)而令人憂愁，從此病情逐漸加重，精神抑郁，整日呆坐，兩目直視，寢食俱廢。主訴：心中悸動、失眠少寐、時發(fā)低熱、月經(jīng)量少、血色淺淡。視其舌淡而苔薄白，切其脈細緩無力。劉老辨為憂思傷脾，心脾氣血不足之證。治當(dāng)益氣養(yǎng)血，補益心脾。此病進歸脾湯加減為宜。

紅人參8g、白術(shù)10g、黃芪10g、炙甘草10g、當(dāng)歸10g、茯神10g、遠志10g、酸棗仁30g、元肉12g、木香3g、夜交藤15g、白芍15g、生姜5片、大棗3枚。

服藥氣劑，心悸大減，發(fā)作次數(shù)明顯減少，夜間能睡眠。精神轉(zhuǎn)佳，諸癥亦隨之好轉(zhuǎn)。效不更方，又服十余劑，心悸不發(fā)，夜能安睡，逐漸康復(fù)。囑其安靜，將息調(diào)養(yǎng)。

[按語]本案心悸一證，起于發(fā)熱之后，又因思慮、憂愁等情志，損傷心脾，氣血不能奉養(yǎng)心主，故發(fā)生心悸不安之證?！鹅`樞·口問》說：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。食少、倦怠、虛熱，脾氣虛之象；形消、不寐，心血耗之征。況其月經(jīng)量少色淡，舌苔淡苔薄，脈細緩等候，均為氣血不足之反映。故治療當(dāng)以健脾養(yǎng)心，氣血兩顧為主。歸脾湯方用人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、大棗甘溫以補心脾之氣虛；當(dāng)歸、元肉味甘而潤，能補心脾之血虛；茯神、遠志寧心安神定悸；酸棗仁斂肝安魂；木香氣香領(lǐng)藥歸脾，以養(yǎng)憂思之所傷，又能促進脾胃之運化。加白芍助當(dāng)歸以補血，加夜交藤助酸棗仁養(yǎng)心舍神而治不寐。

   2.   歸脾湯治療心悸醫(yī)案

歸脾湯出自《婦人良方》，由黃芪、人參、白術(shù)、茯神、龍眼肉、酸棗仁、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠志、大棗、生姜組成。具有益氣補血、健脾養(yǎng)心之功效。用來治思慮過度，勞傷心脾，氣血不足所致心悸怔忡效果頗佳。

本方屬補血劑。中醫(yī)學(xué)所講的“補血”，并不是指“補充血量”“補養(yǎng)血質(zhì)”，而是針對“血虛”而設(shè)的一種補救治法。補血劑也就是能夠消除血虛癥狀的一類方劑。

按中醫(yī)理論，“血虛”不單純是由貧血引起，心生血、脾統(tǒng)血、肝藏血，血虛與心、脾、肝三經(jīng)都有密切關(guān)系：心血虛則心神恍惚、心驚易悸、失眠易醒；脾不能統(tǒng)血則便血、崩漏，從而因失血而加重血虛；肝血虛則形體消瘦、面色蒼白、肌膚麻木、筋惕肉瞤（肌纖維抽搐）。

以上都屬血虛的表現(xiàn)，而歸脾湯具有強壯、滋養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、抗貧血等作用，益氣補血，故能消除上述癥狀。

《嚴氏濟生方》中指出歸脾湯就是“治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡”。歸脾湯使用純中藥式組藥方法，藥理性質(zhì)溫良，能夠補氣安神，養(yǎng)心益氣。

尤其是對由于血氣虛弱、脾溢匱乏所引發(fā)的心慌、心悸、心脾兩虛等癥狀有理想的治療效果。

歸脾湯主用白術(shù)、生姜、黃芪、炙甘草、大棗來調(diào)理氣息，藥性溫良，補氣通氣；酸棗、茯苓、龍眼肉平衡心神；當(dāng)歸養(yǎng)護肝臟、促生心血；遠志聯(lián)通心腎；木香平順內(nèi)氣、滋養(yǎng)心脾。

《醫(yī)方考》指出：五味入口，甘先入脾，參、芪、術(shù)、草皆甘物，故用以補脾；虛則補其母，故用酸棗仁、龍眼肉、遠志養(yǎng)心而補其母；脾氣喜快，故用木香理氣；脾苦亡血，故用當(dāng)歸補血。

以主藥為攻，輔藥為養(yǎng)，從內(nèi)部氣與血兩個方面調(diào)理和疏通，在治療過程中根據(jù)患者脾氣行健、神寧心安、少夢深眠等癥狀適量加減。

心主血脈主陽氣，血液有賴于心氣的推動，才能運行周身，榮養(yǎng)臟腑四肢百骸。脾主運化，為氣血生化之源，化生氣血以營養(yǎng)各臟腑組織，維持各臟腑組織的生理功能。

若心血不足，脾氣虧虛，則心失所養(yǎng)，心神失攝就會出現(xiàn)心悸怔忡。歸脾湯益氣健脾，養(yǎng)心補血安神，使脾健氣血得以生化，心氣足則血運暢，心脾氣血充足，心脈需養(yǎng)，則心悸諸癥可消。

病案舉例

   2.   患者，女，75歲，于5年前開始偶爾出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，經(jīng)心電圖檢查診斷為：心律失常，陣發(fā)性室上性心動過速。近1個月，上述癥狀發(fā)作頻繁，程度較前嚴重，日發(fā)作數(shù)次，發(fā)作時心率在130～160次/分鐘，發(fā)作時患者自覺心慌、胸部有壓迫感，氣短喘促，煩躁不安。患者平日神情淡漠，食少懶言，健忘眩暈，活動后出現(xiàn)氣短等癥狀，寐差，舌淡胖，脈細。

辨證為：思慮過度，心脾兩虛，氣血不足，心失所養(yǎng)之心悸。治宜養(yǎng)心益脾，定悸安神。

方用歸脾湯加味，藥用：白術(shù)18g，伏神18g，龍眼肉18g，酸棗仁18g，人參9g，木香9g，炙甘草6g，當(dāng)歸3g，遠志3g，夜交藤20g，黃芪30g，合歡花10g，生姜5片，大棗1枚。

服用1周后，陣發(fā)心動過速基本緩解，發(fā)作次數(shù)減少，精神狀態(tài)較前改善，原方再服6劑，各種癥狀均較前好轉(zhuǎn)，加減原方服用1個月之后，心慌等癥狀基本無再發(fā)。

近年來，越來越多的人受生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、生活壓力等因素的影響，心悸發(fā)病率増高，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)在心悸方面的優(yōu)勢，臨床上注意隨證加減。心悸應(yīng)堅持長期治療，且應(yīng)避免不良嗜好，建立良好的生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合。

歸脾湯三案 
?
?      三.

1.肢體麻木

?關(guān)某，女，48歲，2017年7月12日診。

病史：左手麻木數(shù)月，晨起尤甚，伴乏力，夜寐一般，時有心慌（曾自服參松養(yǎng)心膠囊后出現(xiàn)下肢丘疹），納可，二便正常。舌淡苔白，脈弦細。

處方：生黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)15g，茯神15g，制遠志10g，炒棗仁12g，當(dāng)歸15g，熟地15g，炒白芍15g，川芎10g，木瓜15g，桑枝10g，木香6g，炙甘草10g。6劑。姜棗引。

復(fù)診手麻好轉(zhuǎn)約7成，睡眠佳，心慌未作，脈弦細偏數(shù)。守方加竹茹15g，絲瓜絡(luò)12g。6劑。

隨訪：后陪家人來診，得知肢麻已愈。

2.胸痹

卜某，男，76歲，2017年3月23日診。

病史：冠心病史多年，長期口服阿司匹林、辛伐他汀、倍他樂克、消心痛、復(fù)方丹參片等藥，近數(shù)月來左側(cè)心前區(qū)疼痛，當(dāng)?shù)夭樾碾妶D提示ST-T改變，活動后氣短，夜寐一般（5小時左右），大便干。舌淡暗，質(zhì)嫩，苔少而潤，脈弦無力。

處方：黃芪30g，黨參15g，生白術(shù)15g，茯神20g，木香6g，酸棗仁15g，桂枝10g，當(dāng)歸15g，丹參30g，檀香6g，砂仁6g，炙甘草10g。4劑。姜棗引。

后數(shù)月，其家人因咳嗽來診，得知連服上方半月后胸痛氣短明顯緩解，未進一步診治。

按語：歸脾湯原出《濟生方》，無當(dāng)歸、遠志，至明薛己將此二味補入。

原治思慮過度，勞傷心脾。雖言心脾同治，但重點在脾，以其為氣血生化之源故也。全方以參、芪、術(shù)、草益氣健脾，當(dāng)歸、棗仁、龍眼肉、茯神養(yǎng)心陰血，遠志寧心安神，木香調(diào)氣，以使補而不滯，滋而不膩。

                                                                                                                                 （作者：中醫(yī)楊彥偉）

陳鏡合歸脾湯治療上消化道出血醫(yī)案

陳鏡合歸脾湯

【組成】白術(shù)30g，茯神(去木)30g，黃芪(去蘆)30g，龍眼肉30g，酸棗仁(炒，去殼)30g，人參15g，木香(不見火)15g，炙甘草8g，當(dāng)歸3g，遠志(蜜炙)3g。(當(dāng)歸、遠志兩味，從《校注婦人良方》補入)。

【用法】作湯劑，用量按原方比例酌減，加生姜5片，大棗3枚，水煎服。每日1劑，早、晚2次分服。

【功效】益氣補血，健脾養(yǎng)心。主治胃及十二指腸球部潰瘍合并出血等。

【方解】本方治證系由思慮過度，勞傷心脾，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，或脾不統(tǒng)血所致。治宜益氣補血，健脾養(yǎng)心。

方中以黃芪補脾益氣；龍眼肉補益心脾，養(yǎng)血安神，《滇南本草》謂其“養(yǎng)血安神，長智斂汗，開胃益脾”。二藥合用，補氣生血，養(yǎng)脾益心之功益佳，共為君藥。人參、白術(shù)甘溫益氣，加強黃芪補脾益氣之功；當(dāng)歸滋養(yǎng)營血，與龍眼肉相伍，增加養(yǎng)心補血之效，均為臣藥。茯神、遠志、酸棗仁寧心安神；木香理氣醒脾，以防益氣補血藥滋膩滯氣，使補而不滯。以上諸藥皆為佐藥。炙甘草益氣補脾，調(diào)和諸藥，是為佐使藥。煎藥時少加姜、棗調(diào)和脾胃，以資生化。諸藥合用，心脾同治，氣血兼顧，使心得所養(yǎng)，血統(tǒng)于脾，則諸癥可愈。全方偏重于補氣健脾，意在益氣以生血，補脾以統(tǒng)血，以達氣旺血生，統(tǒng)血歸脾之目的?！炯訙p】本方為氣血雙補，心脾兩調(diào)之劑，是治心脾氣血兩虛，以及脾不攝血證的常用方。臨床以心悸失眠，食少體倦，或失血，舌淡苔白，脈細弱或緩為證治要點。

下血偏寒者，加艾葉炭、炮姜炭以溫經(jīng)止血；偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕櫚炭以涼血止血；兼腰膝酸痛者加續(xù)斷、杜仲、桑寄生以補益肝腎、強壯筋骨。

【醫(yī)案】潘某，男，32歲，某廠技術(shù)員，住院號41565。

患者1971年起即有胃脘痛病史，鋇餐拍片診斷為十二指腸球部潰瘍。1980年7月1日上午突然解柏油便約600g，伴胃脘疼痛，納谷減少。實驗室檢查大便隱血(++++)，乃收入院。入院時面色少華，神倦乏力，四肢欠溫，納谷不香，大便色黑如柏油樣，每日解1次，苔薄白，脈濡。此屬久痛入絡(luò)，脾胃虛弱，中陽不運，氣不攝血，血從下溢。服藥2劑，加潰瘍止血粉10g，每日3次，大便轉(zhuǎn)黃，隱血轉(zhuǎn)陰，上腹部無不適，精神較佳，納谷亦香。

【按語】歸脾湯與補中益氣湯兩方同用人參、黃芪、白術(shù)、甘草益氣補脾。但歸脾湯是補氣健脾藥配伍養(yǎng)心安神藥，意在補益心脾，復(fù)其生血統(tǒng)血之職，主治心脾兩虛之心悸怔忡，失眠健忘，食少體倦及脾不統(tǒng)血之便血、崩漏、月經(jīng)不調(diào)等；補中益氣湯是補氣健脾藥配伍升陽舉陷藥，意在補氣升提，復(fù)其升清降濁之功，主治脾胃氣虛之少氣懶言，發(fā)熱及中氣下陷諸證。

【方源】《濟生方》

?歸脾湯加減治療舌面發(fā)黑惡心

中原中醫(yī)張三付

3天前

張某男，38歲，自述口腔牙齒出血、惡心、睡不著，更奇怪的是舌面發(fā)黑，看舌也沒有啥苔，發(fā)黑的地方也不是全舌質(zhì)，而是舌苔底下的舌面，患者曾到市醫(yī)院做B超檢查肝膽胰脾腎，并沒有發(fā)現(xiàn)實質(zhì)問題。他從鏡子里看自己的舌苔都嚇哭了，他比較相信我的醫(yī)術(shù)慌忙來找我，叫我用中醫(yī)辦法給他治療。

我為他診脈后發(fā)現(xiàn)，肝陰、脾陰、脾氣都虛。問患者都吃什么東西了，他說原來肚子不舒服，某醫(yī)生說肝不好，給他開了什么有名的護肝片、還喝了柴胡口服液等，原來輕微惡心，現(xiàn)在越來越重，竟舌都變了，牙齒還出血，我根據(jù)脈象和辯證，認為他屬于脾虛，就按歸脾湯加減開了四副

黃芪 黨參 杞子 桂圓 遠志 木香當(dāng)歸 炙甘草

二診，吃藥后慢慢惡心輕了，也能睡覺了，看舌似乎也變淺了，前方加生白芍15克，熟地15克加強補肝陰又四副，三診脈象大變，舌面基本恢復(fù)正常，牙齒出血停止，也不惡心了，囑吃歸脾丸善后。

按：舌苔變黑古書有記載，多是熱極化火，可本例是舌苔底下變黑，很少見，我按照脈象來下藥竟得成功，想他原來吃的什么護肝片有著疏肝較強的作用，他又喝了含柴胡的東西，大傷肝脾之陰，對于肝血虛的病人柴胡是決不敢用，古人醫(yī)家說柴胡劫肝陰，我看也是如此。牙齒出血是脾不統(tǒng)血，睡不好是心脾虧虛，惡心屬于肝陰不足不疏泄，胃氣上逆，本例用補肝脾之陰氣，肝脾得養(yǎng)，藏血，統(tǒng)血，肝的疏泄功能好，胃氣也不上逆，就好了。

正常的惡心多見于肝火，食積 可是這一例卻是虛證惡心，只能補虛，不能瀉火。???

古方今用：歸脾丸治療腹瀉、失眠的臨床應(yīng)用

經(jīng)典名方經(jīng)過千百年的驗證，療效確切，應(yīng)用方便，是中醫(yī)藥寶庫的重要資源。由仲景宛西制藥聯(lián)合春雨醫(yī)生、平安好醫(yī)生共同舉辦的“古方今用”征文活動，得到了廣大醫(yī)師的積極回應(yīng)，貢獻了豐富的醫(yī)案，為經(jīng)方的弘揚和科普提供了很好的思路。

歸脾丸是大家比較熟知的傳統(tǒng)經(jīng)典中成藥制劑，有健脾益氣、養(yǎng)血安神的功效，在臨床中應(yīng)用頗廣。廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院楊醫(yī)生的臨床案列，分析介紹歸脾丸在治療腹瀉、失眠中的臨床應(yīng)用。

     四·歸脾丸治療腹瀉、失眠

患者近一個月來反復(fù)腹痛腹瀉。癥見：腹痛，進食后疼痛稍緩解。吃辛辣刺激、油膩、生冷的食物腹痛立馬加重，腹瀉，每日三到四次，大便成稀水樣，全身乏力，語聲低微。精神尚可，食物、睡眠差，小便清，舌淡，苔厚膩微黃，脈細弱。

患者平素身體瘦，食欲差，乏力，證屬脾胃虛弱，予以歸脾丸聯(lián)合附子理中丸治療。歸脾丸方中黃芪益氣健脾；龍眼肉補益心脾、養(yǎng)血安神，二藥合用，補氣生血，共為君藥。人參、白術(shù)甘溫益氣，加強黃芪補脾益氣之功；當(dāng)歸滋養(yǎng)營血，與龍眼肉相伍，增加養(yǎng)心補血之效，均為臣藥。茯苓、遠志、酸棗仁寧心安神；木香理氣醒脾，以防益氣補血藥滋膩滯氣，使之補而不滯，以上諸藥皆為佐藥。炙甘草、大棗益氣補脾，調(diào)和諸藥，為佐使藥。附子理中丸方中附子溫陽祛寒，配以炮姜溫運中陽，白術(shù)健脾燥濕，人參益氣健脾，炙甘草補中扶正，調(diào)和諸藥。五藥配伍，有溫陽祛寒，益氣健牌之效。兩方合用，共奏健脾溫胃，補氣養(yǎng)血之功。

（龍眼肉：甘，溫。歸心，脾經(jīng)。補益心脾，養(yǎng)血安神。）

服中藥前舌苔舌淡紅，苔厚膩，服藥后七天舌苔明顯較前改善，無厚膩苔。服藥第一天大便無改善，次數(shù)更多了，考慮濕從大便而去。服藥三天后大便已成型，全身舒坦，行走有力，吃飯胃口好，無腹痛腹瀉，睡眠較前明顯改善，每晚能睡7個小時，囑患者繼續(xù)服用一周。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的不斷更新和探索，歸脾丸的臨床應(yīng)用越來越廣泛，還能夠調(diào)理更年期綜合征、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等女性疾病，也可以治療陽痿等男性疾病。

在這里提醒廣大消費者，歸脾丸雖好一定要對癥治療。在藥物選擇上一定要是知名廠家大品牌的，比如仲景牌歸脾丸，出自仲景宛西制藥名廠名藥，藥材地道，濃縮劑型的制藥工藝有攜帶、服用方便、吸收好等優(yōu)勢，在市場上受到了越來越多患者認可及中醫(yī)師的信賴。